Kapsulitis Adhesiva

BAB I PENDAHULUAN

Setiap manusia mampu menggerakkan anggota tubuhnya untuk beraktifitas. Hal ini dapat dilakukan bila keadaan tulang, otot, persendian maupun sistem- sistem lain tidak mengalami gangguan atau kelainan pada persendian di mana terjadi pergeseran letak sendi ataupun terjadi pemantapan tulang maka akan timbul masalah yang dapat menyebabkan seseorang terganggu aktivitasnya. Kapsulitis adhesiva adalah gangguan pada permukaan gelang bahu di mana jaringan lunak di sekitar sendi – sendi sendi yang membentuk gelang bahu terjadi inflamasi dan kekakuan yang lama kelamaan berkembang menjadi perlengketan sehingga dapat menyebabkan terjadinya pembatasan gerak dan menyebabkan nyeri yang kronis.1 Namun hingga hingga saat ini penyebabnya penyebabnya belum belum diketahui secara pasti dan kebanyakan terjadi pada orang tua, khususnya wanita berusia antara 40 – 60 tahun. Keluhan kapsulitis adhesiva yaitu tidak bisa menyisir rambut, memakai baju, menggosok punggung waktu mandi atau mengambil sesuatu dari saku belakang, dan keluhan lain yang pada dasarnya berupa gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, internal rotasi, dan eksternal rotasi. Hal ini disebabkan karena penderita merasakan nyeri hebat sewaktu melakukan kegiatan tersebut. 2,3 Dalam kasus ini

rehabilitasi medik mempunyai peran

untuk mengurangi nyeri,

meningkatkan luas gerak sendi (LGS), mencegah kekakuan sendi lebih lanjut dan mengembalikan kekuatan otot serta meningkatkan aktivitas fungsional pasien.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

DEFINISI

Kapsulitis adeshiva adalah gangguan pada permukaan gelang bahu di mana jaringan lunak di sekitar sendi – sendi yang membentuk gelang bahu terjadi inflamasi dan kekakuan yang lama kelamaan berkembang menjadi perlengketan sehingga dapat menyebabkan terjadinya pembatasan gerak dan menyebabkan nyeri yang kronis. 1

B.

ANATOMI FUNGSIONAL

Gerakan bahu secara normal merupakan hasil gerak yang kompleks dari sendi yang

terpisah:

glenohumeral,

skapulothorakal,

sternoklavikular,

suprahumeral,

akromioklavikular, costosternal, costovertebral . Sendi bahu merupakan salah satu sendi yang paling mobil dan serba guna karena lingkup gerak sendi yang sangat luas, sehingga berperan penting dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Gerakan pada sendi bahu: fleksi (180 o), ekstensi (60o), abduksi (180o), adduksi (75 o), endorotasi (90o), eksorotasi (90o).2-4 Sendi bahu mempunyai gerakan yang paling luas di antara sendi-sendi lain. Gerakan abduksi bisa sampai 180 o. Dua pertiga bagian gerak ini dilakukan oleh sendi glenohumeral dan sepertiga lainnya oleh skapulotorasik. Karena itu untuk mencapai gerak lengan yang penuh sampai di atas kepala diperlukan sendi yang tidak ada gangguan. 2-4 Gerakan lain yang penting adalah gerakan rotasi internal dan rotasi eksternal. Gerakan rotasi internal dan eksternal merupakan gerakan gelang bahu di mana tangan

2

dapat mencapai bagian punggung/ belakang kepala. Kedua gerakan ini sangat penting untuk dapat melakukan aktivitas memakai baju, dan menyisir. 2-4 C.

ETIOLOGI

Hingga saat ini penyebab kapsulitis adhesiva belum diketahui secara pasti, namun kemungkinan merupakan akibat dari proses immobilisasi yang lama sehingga terbentuk jaringan fibrous yang memicu terjadinya perlengketan pada daerah bahu. Faktor kemungkinan lain adalah suatu reaksi radang dan trauma yang terjadi di sekitar sendi bahu, seperti tendonitis supraspinatus, tendonitis bicipitalis, bursitis subacromialis, ruptur rotator cuff .5

D.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi kapsulitis adhesiva masih belum jelas, tetapi beberapa penulis menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama. Setiap nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu. Hal ini sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang apatis dan pasif atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak tahan dengan nyeri yang ringan akan membidai lengannya pada posisi tergantung. Lengan yang immobil akan menyebabkan stasis vena dan kongesti sekunder dan bersama-sama dengan vasospastik, anoksia akan menimbulkan reaksi timbunan protein, edema, eksudasi dan akhirnya reaksi fibrous. Fibrosis akan menyebabkan adhesi antara lapisan bursa subdeltoid, adhesi ekstra artikuler dan intraartikuler, kontraktur tendon subskapularis dan biseps, perlekatan kapsul sendi (disebut kapsulitis adhesiva).2

3

E.

GAMBARAN KLINIS

Penderita datang dengan keluhan nyeri dan ngilu pada sendi serta gerakan sendi bahu yang terbatas ke segala arah, sehingga mengganggu lingkup gerak sendi bahu. Rasa nyeri akan meningkat intensitasnya dari hari ke hari. Bersamaan dengan hal itu terjadi gangguan lingkup gerak sendi bahu. Penyembuhan terjadi lebih kurang selama 612 bulan, di mana lingkup gerak sendi bahu akan meningkat dan akhir bulan ke 18 hanya sedikit terjadi keterbatasan gerak sendi bahu. 2 Menurut Kisner (1996) kapsulitis adhesiva dibagi dalam 3 tahapan, yaitu : 6 a. Pain ( freezing ) Ditandai dengan adanya nyeri hebat bahkan saat istirahat, gerak sendi bahu menjadi terbatas selama 2-3 minggu dan masa akut ini berakhir sampai 10 -36 minggu. b. Stiffness ( frozen ) Ditandai dengan rasa nyeri saat bergerak, kekakuan atau perlengketan yang nyata dan keterbatasan gerak dari glenohumeral yang diikuti oleh keterbatasan gerak skapula. Fase ini berakhir 4-12 bulan. c. Recovery (thawing) Pada fase ini tidak ditemukan adanya rasa nyeri dan tidak ada sinovitis tetapi terdapat keterbatasan gerak karena perlengketan yang nyata. Fase ini berakhir selama 6-24 bulan atau lebih.

4

F.

DIAGNOSIS 1. ANAMNESIS

Hal-hal yang harus ditanyakan kepada pasien adalah sebagai berikut : 

Lokasi dari nyeri bahu yang dirasakan



Sudah berapa lama nyeri tersebut dirasakan



Faktor apa saja yang menjadi pencetus timbulnya nyeri bahu dan yang dapat menguranginya



Ada tidaknya aktivitas berlebihan, terkilir atau trauma pada bahu sebelumnya



Ada tidaknya masalah atau penyakit pada bahu yang pernah diderita sebelumnya. Jika mungkin ditanyakan juga diagnosis serta terapi yang pernah diberikan saat itu.



Perlu juga ditanyakan mengenai pekerjaan, kegemaran atau kegiatan waktu senggang yang sering dilakukan pasien.

5

2. PEMERIKSAAN FISIK

a) Inspeksi 

Perhatikan postur tubuh pasien dan cara berjalan saat memasuki ruang periksa. Apakah lengan berayun atau sesuai langkah kaki atau dipertahankan pada posisi tertentu.



Pasien diminta untuk membuka pakaian bagian atas sampai ke pinggang dan saat pasien melakukan hal tersebut perhatikan apakah gerakannya normal atau ada gerakan yang canggung dan posisi terpaksa.



Selain itu perhatikan: 

Posisi leher dan punggung apakah ada kifosis berlebihan pada vertebra torakal.



Posisi skapula relatif terhadap vertebra apakah ada protaksi berlebihan.



Posisi humerus terhadap skapula dan vertebra torakal : o

Adanya hipotrofi atau atrofi otot

o

Adanya tanda radang akut, edema dan kemerahan

b) Palpasi Palpasi sebaiknya dilakukan dengan posisi pemeriksa di belakang pasien : 

Lakukan palpasi mulai dari sendi sternoklavikular, kemudian bergerak ke lateral sepanjang klavikula menuju sendi akromioklavikula dan sendi glenohumeral.



Rasakan apakah terdapat edema, krepitasi, tanyakan ada tidaknya nyeri tekan. Perubahan kontur tulang jaringan lunak dan peningkatan rasa nyeri.



Oleh karena rotator cuff terletak tepat di bawah akromion, untuk dapat dipalpasi

terlebih

dahulu

harus

dirotasikan

keluar

dengan

cara

mengekstensikan lengan pasien secara pasif, sehimgga kaput humeri berotasi ke anterior. Untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan pada rotator cuff palpasi daerah di bawah anterior akromion. 

Palpasi di bawah bagian lateral akromion dapat menimbulkan nyeri tekan pada bursitis subakromial.

6

Pada kapsulitis adhesiva terdapat gangguan pada kapsul sendi, maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Nyeri dapat menjalar ke leher, lengan atas dan punggung. Perlu dilihat faktor pencetus timbulnya nyeri. Gerakan pasif dan aktif terbatas, pertama-tama pada gerakan elevasi dan rotasi internal lengan, tetapi kemudian untuk semua gerakan sendi bahu. Tes Appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengevaluasi lingkup gerak sendi aktif pasien. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan tangan sisi kontralateral melewati belakang kepala (gambar 1). Pada frozen shoulder pasien tidak dapat melakukan gerakan ini. Bila sendi dapat bergerak penuh pada bidang geraknya secara pasif, tetapi terbatas pada gerak aktif, maka kemungkinan kelemahan otot bahu sebagai penyebab keterbatasan. 2 Nyeri akan bertambah pada penekanan dari tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff . Bila gangguan berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis, karena atrofi otot deltoid, supraspinatus dan otot rotator cuff lainnya. 2

Gambar 1: Tes Appley scracth

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Selain dibutuhkan pemeriksaan fisik, dalam mendiagnosa suatu penyakit juga dibutuhkan suatu pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penujang dilakukan sesuai 7

dengan penyakit. Pada penyakit kapsulitis adhesive pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu pemeriksaan radiologi ( x-ray untuk menyingkirkan arthritis , tumor dan deporit kalsium) dan pemeriksaan MRI atau arthrogram ( dilakukan bila tidak ada perbaikan dalam waktu 6-12 minggu).7

G.

PENATALAKSANAAN 1. MEDIKAMENTOSA

Untuk mengurangi rasa nyeri diberikan analgesik dan obat anti inflamasi nonsteroid. Pemakaian relaksan otot bertujuan untuk mengurangi kekakuan dan nyeri dengan menghilangkan spasme otot. Beberapa penulis menganjurkan pemberian suntikan kortikosteroid ditambah anestesi lokal pada rotator cuff dan intra artikuler untuk menghilangkan nyeri secara cepat. Harus diperhatikan kemungkinan ruptur dari tendon pada penyuntikan tersebut, maka penyuntikan tidak boleh lebih dari 2 kali dalam 1 tahun.

2. REHABILITASI MEDIK

Rehabilitasi medik adalah pelayanan kesehatan terhadap gangguan fisik dan fungsional yang diakibatkan oleh keadaan atau kondisi sakit, penyakit atau cedera melalui panduan intervensi medik, keterapian fisik dan atau rehabilitatif untuk mencapai kemampuan fungsi yang optimal. Dalam penanganan penderita diperlukan adanya satu tim rehabilitasi medik yang terdiri dari berbagai disiplin keahlian, agar tercapai hasil yang sebaik-baiknya, yang terdiri dari dokter rehabilitasi medik, fisioterapi, terapi okupasi, ortotis prostetis, pekerja sosial medik, psikologi, ahli bina bicara, perawat rehabilitasi. Tujuan dilakukannya rehabilitasi medik pada pasien dengan kapsulitis adhesiva adalah untuk mengurangi nyeri, meningkatkan luas gerak

8

sendi (LGS), mencegah kekakuan lebih lanjut dan mengembalikan kekuatan otot serta meningkatkan aktivitas fungsional pasien.

H.

PENUTUP

Diagnosis kapsulitis adhesiva dapat dilakukan dengan cara anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesa didapatkan keluhan nyeri

pada bahu dan

keterbatasan lingkup gerak sendi dari pasien ketika melakukan aktivitas. Pada pemeriksaan fisik terdapat gangguan pada kapsul sendi, maka gerakan aktif maupun pasif terbatas dan nyeri. Penatalaksaan pada kapsulitis adhesiva ditujukan untuk mengurangi nyeri dan meminimalisasi terjadinya keterbatasan lingkup gerak sendi yang terjadi. Pilihan pertama adalah medikamentosa dan rehabilitasi medik (fisoterapi, terapi okupasi, sosial medik, psikologi dan home program). Prognosis umumnya bervariasi, tergantung dari penatalaksanaan yang tepat dan komplikasi yang ditimbulkan. Prognosis baik bila diterapi dengan tepat, di mana lingkup gerak sendi (LGS) yang normal atau mencapai normal dijumpai pada 60-90 % dengan penanganan multidisipliner. Prognosis buruk bila tidak diterapi karena akan menimbulkan sakit yang berkepanjangan, kehilangan fungsi ekstremitas, bahkan dapat terjadi disabilitas yang permanen. Berikut ini dilaporkan contoh kasus pasien kapsulitis adhesiva yang terdapat Poliklinik Instalasi Rehabilitasi Medik RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado.

9

di

BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. AT

Umur

: 70 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Bahu

Tanggal Periksa

: 18 Februari 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama Nyeri pada bahu kiri dan kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pada bahu kiri dan kanan mulai dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu, hilang timbul dan makin lama dirasakan semakin menghebat, kiri lebih dulu. Nyeri tidak menjalar. Tidak ada keluhan lain di leher. Tidak ada kelemahan pada lengan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri berkurang pada saat istirahat. Penderita mengalami kesulitan dalam menyisir rambut, menyikat gigi, mengganti pakaian, mengambil benda di atas, dan mengangkat benda berat sehingga harus dibantu. Kesulitan dalam beraktivitas ini mulai dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Penderita belum pernah minum obat untuk menghilangkan rasa nyeri. Riwayat trauma kurang lebih 10 tahun yang lalu tertimpa batu bangunan kurang lebih 5 kg di bahu kiri tapi tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Hipertensi (+) terkontrol



Diabetes Melitus (+) terkontrol

Riwayat keluaga : Hanya penderita yang sakit seperti ini

Riwayat kebiasaan 10



Pernah bekerja sebagai kuli bangunan, berhenti bekerja sejak 10 tahun yang lalu



Sering mengangkat dan memikul barang berat

Riwayat Sosial Penderita tidak lagi bekerja. Mempunyai 1 istri dan 3 orang anak. Ketiga anaknya sudah berkeluarga. Saat ini penderita tinggal di rumah 1 lantai semi permanen bersama istri dan 1 anak. Water closet (WC) jongkok. Sumber air minum sumur. Sumber penerangan listrik. Biaya pengobatan ditanggung Jaminan Kesehatan Daserah (Jamkesda).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Keadaan umum

: Cukup

Derajat kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 72 x/menit, regular, isi cukup.

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,3 °C

Mata

: conjungtiva anemis tidak ada, sclera ikterik tidak ada

Kepala

Leher Pembesaran KGB leher tidak ada Thorax Bentuk

: normal, retraksi tidak ada

Cor

: BJ I-II intensitas normal, regular, bising tidak ada

Pulmo

: Rhonki tidak ada , Wheezing tidak ada

Abdomen Inspeksi

: Dinding perut datar 11

Palpasi

: Lemas, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik positif normal

Ekstremitas Akral hangat, edema tidak ada Status Lokalis Bahu dekstra Inspeksi

: rubor (-), edema (-), deformitas (-), simetris

Palpasi

: kalor (-), nyeri tekan glenohumeral (+), nyeri gerak (+) pada fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, internal rotasi, dan eksternal rotasi

Bahu sinistra Inspeksi

: rubor (-), edema (-), deformitas (-), simetris

Palpasi

: kalor (-), nyeri tekan glenohumeral (+), nyeri gerak (+) pada fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, internal rotasi, dan eksternal rotasi

Lingkup Gerak Sendi (LGS) bahu : Dekstra

Aktif

Pasif

Sinistra

Aktif

Pasif

Nilai normal

Flexi

0o -30o

0o -40o

Fleksi

0o -70o

0o -90o 0o -180o

Ekstensi

0o -20o

0o -30o

Ekstensi

0o -20o

0o -30o

Abduksi

0o -30o

0o -40o

Abduksi

0o -50o

0o -60o 0o -170o

Adduksi

0 -30

0 -40

Adduksi

0 -30

0 -40

0 -60

Internal rotasi

0o -30o

0o -40o

Internal rotasi

0o -45o

0o -55o

0o -90o

Eksternal rotasi

0o -45o

0o -55o

Eksternal rotasi

0o -50o

0o -60o

0o -90o

o

o

o

o

12

o

o

o

o

0o -45o

o

o

Tes Provokasi Dextra

Sinistra

Appley scarf test

Sulit dievaluasi (sde)


Appley scratch test



Lift off test



Yergason test

_

-

Empty can test

_

-

Status Motorik Dextra

Sinistra

↓

↓

Sulit dievaluasi/5/5/5

Sulit dievaluasi/5/5/5

Tonus Otot

(+) Normal

(+) Normal

Refleks Fisiologis

(+) Normal

(+) Normal

Refleks Patologis

-

-

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Gerakan Kekuatan otot

Sensibilitas

Nilai Visual Analogue Scale (VAS) bahu dekstra & sinistra 0

7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen shoulder AP/Lateral tidak dilakukan karena keterbatasan biaya

13

10

RESUME

Dilaporkan pasien laki-laki, 70 tahun dengan keluhan utama nyeri pada bahu kiri dan kanan. Dari anamnesis ditemukan nyeri pada bahu kiri dan kanan dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu, hilang timbul dan makin lama dirasakan semakin menghebat. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri berkurang pada saat istirahat. Dari pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, status lokalis bahu kiri dan kanan terdapat nyeri gerak pada gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, internal rotasi, dan eksternal rotasi. Ada keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) pada sendi bahu. Visual Analogue Score (VAS ) bahu kiri dan kanan 7.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

: kapsulitis adhesiva dekstra et sinistra

Diagnosis topis

: sendi glenohumeral dekstra et sinistra

Diagnosius Etiologi

: idiopatik

Diagnosis fungsional

: gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dalam mengganti pakaian, menyisir rambut, menyikat gigi, mengambil benda di atas, mengangkat benda berat

PENATALAKSANAAN

1.

Medikamentosa : Analgetik

2.

Rehabilitasi Medik

PROBLEM REHABILITASI MEDIK o

o

Nyeri pada bahu kiri dan kanan. Keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) bahu kiri dan kanan pada gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, internal rotasi, eksternal rotasi.

o

Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dalam mengganti pakaian, menyisir rambut, menyikat gigi, mengambil benda di atas, dan mengangkat benda berat.

Fisioterapi

Evaluasi: 



Nyeri pada bahu kiri dan kanan. Keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) bahu kiri dan kanan pada gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, internal rotasi, eksternal rotasi. 14




Program : 

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) regio shoulder



Latihan lingkup gerak sendi (LGS) aktif sendi bahu kiri kanan



Coddman pendulum exercise



Wall climbing exercise



Finger ladder exercise

Okupasi Terapi

Evaluasi: 







Program: 

Latihan peningkatan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dengan ketrampilan mengganti pakaian, menyisir rambut, menyikat gigi, mengambil benda di atas, dan mengangkat benda berat



Coddman pendulum exercise



Wall climbing exercise



Finger ladder exercise

Psikologis

Evaluasi: 

Perasaan cemas karena penyakit (kecemasan penyakit tidak sembuh dan bertambah parah) yang dialami penderita dan keluarga.

Program : 

Memberikan support mental kepada penderita dan keluarga, agar tidak merasa cemas dan tetap rajin melakukan terapi. 15

Memberi bimbingan konseling kepada keluarga dan penderita.



Sosial medik

Evaluasi: 

Penderita tidak lagi bekerja



Biaya pengobatan ditanggung Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda)



Biaya hidup sehari-hari cukup

Program: Memberikan edukasi pada penderita dan keluarga mengenai penyakit penderita dan memberikan dukungan agar penderita tetap rajin melakukan terapi, serta menghindari hal-hal yang memperberat penyakit penderita.

Ortotis prostetis

Evaluasi: 







Program: Saat ini belum diperlukan

H ome program

- Wall climbing exercise - Coddman pendulum exercise - Finger ladder exercise

PROGNOSIS

Qua Ad Vitam

: Bonam

Qua Ad Sanationam : Bonam Qua Ad Functionam : Dubia ad bonam

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Braunwald E, Fauci AS, et al. Degenerative joint disease. In: Harrison’s manual of medicine 15th ed . Boston: McGraw-Hill, 2003.p. 748-49 2. Hidayat SN. 2010. Nyeri bahu / frozen shoulder . [online]. Available from: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1991481-nyeri-bahu-frozenshoulder/ 3. Priguna Sidharta. Sakit neuromuskuloskeletal dal praktek umum. Pustaka Universitas UI, Jakarta. 1999 4. Irmayanti . 2010. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Kapsulitis Adhesiva Sinistra Di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Universitas Muhammadiyah Surakarta. 5. Mancini RM.. Muskuloskeletal Pain in : Halstead LS. Grabois M eds. Medical Rehabilitation. New York. Raven Press. 1995. 6. Angliadi LS. Kumpulan Kuliah Rehabilitasi Medik FK UNSRAT Manado : 2006 7. Kisner C.. Thrapeutic Exercize Foundations and Technique. third e dition. F.A. Davis company. Philadelphia. 1990 8. Kuntono H.P.. Managemen Nyeri Muskuloskeletal. Temu Ilmiah Tahunan Fisioterapi XV. Semarang. 2000. 9. Thomson, Ann M., Tidy’s physiotherapy, 12th ed, Butterworth-Heinemann, 1991. hal: 71

17

Kapsulitis Adhesiva

Recommend Documents