CASO CLÍNICO: Capsulitis Adhesiva Secundaria por disyunción acromioclavicular izquierda. Cinthya Fuentes Silva Kinesiología Kinesiologí a 2010 201 0
Int o u i n > Las disfunciones disfunciones de hombro son un desafío para los kinesiólogos, dada la complejidad en su fisiología y múltiples estructuras anatómicas anatómicas que se pueden ver afectadas. > Las principales manifestaciones clínicas suelen ser dolor y disminución de rangos articulares, articul ares, es ahí donde el razonamiento kinésico de la exploración y evaluación son una clave fundamental para llevar a cabo un efectivo plan de tratami tratamiento. ento.
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Ma o Te i o > Consideraciones de Anatomía y >
> > > > >
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Biomecánica de Hombro La Articulación de hombro, es una compleja articulación con respecto a su gran actividad dinámica, consta de 5 articulaciones: Escapulohumeral: Enartrosis es multiaxial. Acromioclavicular: Artrodia realiza deslizamientos. Esternoclavicular: Silla de montar es biaxial. Subdeltoídea: movimientos del deltoides sobre el manguito rotador. Escapulotorácica: movimiento de la escápula sobre el tórax.
Gra os e liberta y ús ulos Gra rin i ales en ovi ientos e ho bro > Abducción Abducción 180° actúa delto deltoides ides medio y supraespinoso > Aducción 30° : dorsa dorsall anc ancho ho y pectoral mayor > Flexión 180°: deltoides anterior y coracobraquial > Extensión 45°: dorsal ancho > Rotación Interna 30°: Subescapular y redondo mayor > Rotación Externa 80°: Infraespinoso y redondo menor 4
Ca sulitis
hesiva
> ³Condición de etiología indeterminada, que se caracteriza por una restricción significativa de los movimientos activos y pasivos del hombro, en ausencia de una alteración intrínseca conocida del hombro.´
> Hombro congelado > Pérdida dolorosa de los movimientos del hombro > Bloqueo mecánico debido a una adherencia y retracción de la cápsula A.G. > Alteración de los tejidos blandos.
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Ca sulitis
hesiva
Etiología más frecuente > Tendinitis calcificante del supraespinoso > Rotura parcial del manguito rotador > Tendinitis bicipital > Inmoviización prolongada del hombro
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Fisio atología Dolor
Produce un espasmo muscular, lo que provoca un vasoespamo que genera una hipoxia tisular
Por un mecanismo reflejo se genera un proceso inflamatorio en el hombro, induciendo a un aumento de la vascularidad en la zona afectada, por ende una gran infiltración de células mononucleares que intervienen en este tipo de reacciones, como los linfocitos y monocitos.
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la ser una inflamación extendida en el tiempo van a generar granulaciones en el tejido, las que luego serán invadidos por fibroblastos, produciendo una fibrosis en la cápsula y generando la adherencia y retracción de ésta, llevando a una pérdida de elasticidad, por lo tanto una rigidez articular y una justificada disminución de rangos articulares.
Disyun i n
ro io lavi ular
> Disyunción ACC es frecuente en jóvenes. por su posición subcutánea, escasos mecanismos protectores y estabilizadores. > Mecanismo de lesión: caída en el vértice del acromíón, descenso y rotura de sus componentes estabilizadores. > La estabilidad articular: 2 sistemas ligamentosos separados: La ACC: cápsula articular, ligamento acromioclavicular superior, ligamen acromioclavicular inferior. Ligamentos CC: Lig. conoide y Lig. trapezoide.
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Disyun i n
ro io lavi ular
> Grado I y II tratamiento conservador > Grado III y IV tratamiento quirúrgico
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Caso Clíni o > I. ANTECEDENTES PERSONALES > > > > > > > > >
- Nombre: R.E.M.P. - Fecha de nacimiento: 16/12 /86 - Edad: 23 años - Previsión: Ejército - RUT: 16.284.494-6 - Domicilio: Los Carreras 1723 - Situación Laboral actual: instructor militar - Dg. De ingreso: Disyunción acromioclavicular G.3 operada.
> 10
Antro o > > > >
11
etría
Talla: 1.80 Peso: 61 Kilos IMC: 18.8 Estado Nutricional: Normal
Ana
nesis Próxi a
Militar de 23 años sufre una disyunción acromioclavicular izquierda G.3, la cual fué operada con 15 días de evolución, reposo absoluto por 45 días, ingresa a Rehabilitación, con atrofias, paresias, rangos severamente disminuídos, dolor en reposo y a la actividad, adoptando postura antiálgica. El 5 de julio se realiza la examinación y evaluación kinésica, actualmente con buena evolución y tolerancia al tratamiento.
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ANAMNESIS R EMOTA > Sin Antecedentes Morbidos > Antecedentes Quirúrgicos: > 05 /05 /10 Cirugía para estabilizar articulación acromioclavicular. Hospital Militar del Norte. Antofagasta. > Exámenes Complementarios: > 20 /04/10 Rx AP: muestra rotura de lig. AC Y CC. > 06/05 /10 Rx. AP: muestra estabilidad de la AAC. > Alergias: (-) > Hábitos: Tabaquismo (10 x día) OH ocasional > Sin Antecedentes familiares 13
ANAMNESIS R EMOTA Evolu ión Clíni a
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> 20/07/10 Lesión traumática de hombro ocasionada en el regimiento militar de Copiapó > 20/07/10 Se dirige al Hospital de Copiapó donde se le diagnóstica Disyunción acromioclavicular izquierda G. 3 > 05/06/10 Se realiza tratamiento quirúrgico mediante cerclaje con cinta de dacrón. > 07/05/10 Alta médica con reposo absoluto y con inmovilizador de Hombro. > 20/05/10 Control médico, buena evolución, sigue con reposo absoluto > 20/06/10 Segundo control médico, buenqa evolución, se indica KNT. > 21/06/10 Inicia KNT en la ACHS > 05/07/10 Se inicia seguimiento en KNT y reevaluación kinésica.
EVALUACIÓN KINÉSICA
istoria Clíni a
H
El dolor empieza con traumatismo en el hombro practicando artes marciales caída apoyando la zona posterior del hombro. Es la primera vez que le sucede un traumatismo grave, toma analgésicos ocasionalemente para aliviar el dolor. Su lesión afecta medianamente sus AVD su entorno laboral y socio-afectivo. Se encuentra con reposo absoluto lo cuál deprime estado anímico y motivación del paciente 15
EVALUACIÓN KINÉSICA Observa ión Ini ial > Paciente de sexo masculino se encuentra consciente, buen ánimo, cooperador. Se encuentra con cabestrillo inmovilizador parcial por indicación médica, refiere que disminuye el dolor y se siente seguro con ésta protección.
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EVALUACIÓN KINÉSICA DOLOR
> EVA EN REPOSO 3 > EVA EN ACTIVIDAD 7
> Localizado en hombro izquierdo, de origen mecánico, punzante, paroxístico, episódico, exacerba con movimientos de flexión, abducción y rotación externa de hombro.
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EVALUACIÓN KINÉSICA INSPECCIÓN
> Asimetrías de cintura escapular: Hombro izquierdo más descendido. > Adopta postura antiálgica hombro en aducción, rotación interna y codo en flexión de 90° y supinación. > Alterada la libertad de movimiento y comodidad postural. > Adopta postura sedente y bípeda > Marcha con alteración del braceo izquierdo. 18
EVALUACIÓN KINÉSICA PALPACIÓN > PIEL: CICATRIZ EN ZONA ANTERIOR DE HOMBRO IZQUIERDO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES > FASCIAS: BUENA MOVILIDAD > EDEMA (-) > INFLAMACIÓN (-) > CONTRACTURAS (-) > PUNTOS SENSIBLES: ZONA ANTERO-SUPERIOR Y POSTERO-SUPERIOR DEL HOMBRO IZQUIERDO 19
EVALUACIÓN KINÉSICA 6.
Rango Articular Activo Rango limitado
Dolor al final del rango Alteración en la fluidez de movimiento Movimientos compensatorios
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Arco doloroso
EVALUACIÓN KINÉSICA Goniometría de ROM Activos Hombro Izquierdo > Flexión (Fx): 45° > Extensión (Ex): 30° > Abducción (Abd): 30° > Aducción (Add): 30° > Rotación Externa (RE): 0° > Rotación Interna (RI):30°
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EVALUACIÓN KINÉSICA Rango Arti ular Pasivo Rangos articulares Hombro Izquierdo
Endfeel : firme , doloroso Patrón capsular (+) Movimientos artrokinemáticos alterados: deslizamiento hacia posterior e inferior. 22
EVALUACIÓN KINÉSICA Perí etros > > > >
Brazo derecho:27,5cm Brazo izquierdo:25,5cm Antebrazo derecho:24,5cm Antebrazo izquierdo: 24cm
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EVALUACIÓN KINÉSICA Fuerza Mus ular Global Es ala e Heithg Hombro izquierdo > Abducción: M3 > Aducción: M3 > Flexión: M3 > Extensión: M4 > Rotación Externa: M1 > Rotación Interna: M3 Hombro derecho fuerza normal M5 en todos los grupos musculares de hombro. 24
EVALUACIÓN KINÉSICA
> Sensibili a su erf i ial térmi a e resión y no i e tiva se en uentra normal. > Sensibili a rof un a ro io e tiva se en uentra altera a
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Razonamiento Kinési o Paciente sin antecedentes mórbidos, cursa una disfunción de hombro con características de una capsulitis adhesiva de hombro izquierdo secundaria a una luxación acromioclavicular.
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Pronósti o
> Militar 23 años actualmente con una capsulitis de hombro secundaria, presenta buen pronóstico: > Cooperador > Entusiasta > Apoyo laboral para sesiones de KNT, logrando una rehabilitación a corto plazo.
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Objetivos e Tratamiento 1. Generales > Rehabilitar función articular de hombro izquierdo > Reintegrar al paciente a sus AVD > Mejorar Calidad de Vida > Educar al paciente respecto a su disfunción 2. Es e íf i os > Disminuir el dolor > Mejorar ROM de hombro izquierdo > Mantener trofismo muscular > Mejorar fuerza muscular de hombro izquierdo > Mejorar propiocepción 28
OBJETIVOS Opera ionales: olor
> TENS: Convencional Onda bifásica asimétrica cuadrada Frec: 80 Hz Ancho de pulso: 120 us Electrodos: 2, encerrando el dolor Tiempo: 20 minutos
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Opera ionales: olor Termoterapia superficial > Compresas húmedo-calientes > Tiempo: 20 minutos
Crioterapia > 2 Cold-Pack > Intermitente durante 15 minutos.
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Opera ionales: R OM > Terapia Manual Ortopédica > Movimientos artrokinemáticos para liberar adherencias en flexión, abducción, y rotación interna. > Posición supina hombro en loose pack en leve flexión y abducción de hombro, realizar deslizamientos, distracciones.
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Opera ionales: R OM y trof ismo mus ular > MTB Activo-asisti o > Poleas sin carga > Bastón terapéutico > Escalera de dedos
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Operacionales: Fuerza > Therabant azul > Pesas > Poleas con carga
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Operacionales: Propiocepción > Paciente en cuatro apoyos, extremidad superior izquierda apoyada sobre un disco de freeman, la otra extremidad apoyada en la camilla. produciendo una descarga de peso hacia posterior. > Frente a un espejo, realizar movimientos de hombro en diferentes direcciones creando conciencia de su asimetría.
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Evaluación Kinésica Final IMPR ESIÓN GENER AL: Buen ánimo, sin cabestrillo, recupera el braceo normal, conforme con su evolución, coopera con seguir en RHB. DOLOR: EVA 0 en reposo EVA 2 en actividad R OM ACTIVOS HOMBR O IZQ. FX: 105° EX: 45° ABD: 100° ADD: 30° RI: 30° RE: 10°
R OM PASIVOS HOMBR O IZQ. FX: 110° EX: 45° ABD: 105° ADD: 30° RI: 30° RE: 20°
PR OPIOCEPCIÓN NOR MAL 35
FM: HEITHG HOMBR O IZQ. FX: M4 EX: M4 ABD: M4 ADD: M4 RI: M4 RE: M4
Carta Gantt 1 semana JULIO 2010 Tratamiento Kinésico
05/ 05 /07 07
06/ 06 /07 07
07/ 07 /07 07
08/ 08 /07 07
09/07
Exploración y Evaluación Kinésica
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Electroterapia
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Termoterapia Superficial
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Crioterapia
Terapia Manual Trabajo de Fuerza MTB activo asistido
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Educación y Recomendaciones
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Ejercicios propiocepción
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2 semana JULIO 2010 Tratamiento Kinésico
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13/ 13 /07 07
14/ 14 /07 07
15/ 15 /07 07
Exploración y Evaluación Kinésica
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Electroterapia
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Termoterapia Superficial
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MTB activo asistido
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Educación y Recomendaciones
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Ejercicios propiocepción
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Crioterapia
Terapia Manual Trabajo de Fuerza
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3 semana JULIO 2010 19/ 19 /07 07
20/ 20 /07 07
21/ 21 /07 07
22/ 22 /07 07
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Crioterapia
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Terapia Manual
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Trabajo de Fuerza
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Educación y Recomendaciones
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Ejercicios Propiocepción
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Tratamiento Kinésico Exploración y Evaluación Kinésica
Electroterapia Termoterapia Superficial
MTB activo asistido
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4 semana JULIO 2010 26/ 26 /07 07
27/ 27 /07 07
28/ 28 /07 07
29/ 29 /07 07
30/07
Crioterapia
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Terapia Manual
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Trabajo de Fuerza
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Educación y Recomendaciones
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Ejercicios propiocepción
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Tratamiento Kinésico Exploración y Evaluación Kinésica
Electroterapia Termoterapia Superficial
MTB activo asistido
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Conclusión Kinésica Es fundamental en las disfunciones de hombro realizar una minuciosa evaluación, para realizar un protocolo de tratamiento adecuado al tipo de paciente, en este caso los objetivos de tratamiento fueron acordes y efectivos, dando como resultado una considerable disminución de dolor, aumento de los ROM, aumento de la fuerza muscular y mejoría en la propiocepción de hombro izquierdo. Paciente sigue en KNT hasta lograr un estado funcional óptimo para que siga desempeñandose cómo instructor del regimiento. 40
Bibliograf ía > L.M. Torres. Medicina del Dolor. Bacelona. Masson. 2004 > A.I. Kapandji. Fiisiologís Articular. Tomo I. 6ª Ed. Francia. Editorial Panamericana Medical. > Cailliet, R. Síndromes dolorosos: Hombro. 3ª Ed. México, D.F. Editorial Manual Moderno. 1993. 107-122p. > PUC. Apuntes de reumatología. 2010 > Brent, B., Wilk, K. Rehabilitación ortopédica clínica. 2 ª Ed. Madrid. Editorial Elsevier. 2005. > Monreal, R., Díaz, H., León, P., Paredes, L. Capsulitis adhesiva del hombro: tratamiento con distensión hidráulica y anestesia local. Cuba. Hospital Clínico Quirúrgico Manuel Fajardo. 2006 > Pérez. J., Sainz. J., Varas. A. Fisioterapia del complejo articular del hombro: Evaluación y tratamiento de los tejidos blandos. Barcelona. Masson. 200 4. > Hoppenfeld, S. Exploración de la columna vertebral y las extremidades. México. Editorial Manual Moderno. 2000. > Clarkson, H. Proceso evaluativo Musculoesquelético. Barcelona. Editorial Paidotribo. 200 3 > Bernal L. Fisioterapia propioceptiva. Reeducación propioceptiva. Facilitación neuromuscular propioceptiva. > F.M. Kaltenborn - Fisioterapia Manual Extremidades 1ª ed. > Plaja Juan Analgesia por Medios Físicos 2003 Editorial Mc Graw-. Hill / Interamericana Madrid España. 41
