Case Report Session
ISCHIALGIA
Oleh :
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KED OKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2015
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
1
1.1. Defii!i I!"#i$%&i$
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai. 1 Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa: 1. Nyeri radikuler sering! ". Nyeri alih referet pain! #. Nyeri tidak menjalar $enderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan l%& back pain serta nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus. 1.2. E'i(e)i*%*&i
Data pasti mengenai prevalensi ischialgia masih kurang. Diperkirakan '() 1*( pasien dengan nyeri pinggang ba&ah mengalami ischialgia. $revalensi tahunan ischialgia disk%genik dengan p%pulasi umum berkisar ","(. +akt%r risik% individu dan pekerjaan telah dilap%rkan, termasuk usia, berat badan, stres mental, mer%k%k, dan paparan getaran kendaraan. ukti bah&a terdapat hubungan antara ischialgia dengan jenis kelamin dan aktivitas masih diperdebatkan. ". 1.+. E,i*%*&i
Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut)serabut sens%rik dimana nervus ischiadicus berasal yaitu radiks p%steri%r -, -', /1, /", /#. -esi iritatif dapat mengakibatkan ischialgia pada tingkat tertentu. 1 ) $ada tingkat diskus intervertebralis antara - sampai dengan /1 dapat terjadi 0ernia Nukleus $ulp%sus 0N$! yang menjeb%l ke dalam kanalis vertebralis.
"
) $ada perjalanan permukaan dalam dari pelvis n.ischiadicus dapat terlibat dalam artritis sakr%iliaka atau bursitis m.pirif%rmis. ) Di sekitar sendi panggul n.Ischiadicus dapat terlibat dalam peradangan entrapment neuritis. erdasarkan uraan di ata, dari l%kasi bert%laknya nyeri yang menjalar di sepanjang tungkai maka sindr%ma ischialgia dapat dibedakan menjadi # g%l%ngan, yaitu :1," 1 Ischialgia sebagai &ujud neuritis nervus ischiadicus primer imbul tanpa didahului l%& back pain yang kr%nik atau subakut, melainkan sebagai kelanjutan suatu penyakit 2uuper respirat%ry tract infecti%n3 pada umumnya. Nyeri tekan sepanjang n.Ischiadicus sampai n.tibialis4per%neus. ". Ischialgia akibat 2entrapment neuritis3 juga timbul tanpa l%& back pain yang mendahukuinya. Nyeri yang bangkit merupakan manifestasi rematismus. Ini berarti bah&a ischialgia yang terjadi bergandengan dengan sendi panggul yang terkena k%ksartritis atau bursitis. #. Ischialgia sebagai &ujud radikulitis atau radikul%5ati daapt disebabkan %leh 0N$ atau tum%r di sekitar radiks -, -', /1, dan /". Dalam hal ini l%& back pain hampir selalu mendahului ischialgia. Ditinjau dari segi anat%mik, ischialgia dapat terjadi karena perangsangan terhadap radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus. erdasarkan ha tersebut, maka keluhan nyeri pada ischialgia dapat dikel%mp%kkan, sebagai berikut : 1,",# 1. Ischialgia yang disebabkan karena lesi disk%genik. /ering ditemukan pada pr%trusi% discus intervertebralis. misalnya 0N$ ". Ischialgia yang disebabkan karena lesi m%ndisk%genik
#
6kibat perangsangan serabut)serabut sens%rik perifer yang menyususn nervus ischiadicus. 7ekanik berupa sp%ndil%artiritis def%rmitas lumbal, sp%ndil%listesis, tum%r intaspinal, dan fraktur spinal lumb%sakral. N%n mekanik berupa medical sciatica dan artritis sakr%iliaka. 1.-. P$,*%*&i
8ertebrae manusia terdiri dari cervikal, th%rakal, lumbal, sakral, dan k%ksigis. agian vertebre yang membentuk punggung bagian ba&ah adalah lumbal 1)' denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. $leksus lumbalis keluar dari lumbal 1) yang terdiri dari nervus ili%hip%gastrika, nervus ili%inguinalis, nervus fem%ralis, nervus genit%fem%ralis, dan nervus %bturat%rius. /elanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal)sakral yang terdiri dari nervus gluteus superi%r, nervus gluteus inferi%r, nervus ischiadicus, nervus kutaneus fem%ris superi%r, nervus pudendus, dan ramus muskularis. 1 Nervus
ischiadicus
adalah
berkas
saraf
yang
meninggalkan
pleksus
lumb%sakralis dan menuju f%ramen infrapirif%rmis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. $ada apeks spasium p%plitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus k%munis dan nervus tibialis. 1 Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut)serabut sens%rik yang berasal dari radiks p%steri%r lumbal sampai sakral #, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai 1.5. F$,*/ Ri!i*
a. 9mur. /erangan pertama dari nyeri pinggang, tipikal terjadi pada usia antara #*)* tahun. ejadiannya nyeri pinggang akan bertambah denan berta mbahnya umur. b. ingkat kebugaran. Nyeri pinggang ba&ah lebih sering mengenai %rang dengan tingkat kebugaran yang kurang.
c. Diet. Diet tinggi kal%ri dan lemak yang dipadu dengan gaya hidup yang tidak aktif, dapat menyebabkan kegemukan. d. 0erediter. Nyeri pinggang seperti penyakit diskus dilap%rkan mempunyai aspek genetik. 1.. G$)$/$ %ii!
;ejala paling utama adalah nyeri tungkai menjalardan menyebabkan gangguan aktivitas. 9mumnya pasien dapat diterapi pada tingkat layanan primer, namun tidak sedikit yang harus dirujuk ke pusat rujukan dan memerlukan tindakan %peratif.
1. ;aya berjalan yang khas yaitu sedikit membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut serta kaki yang berjingkat. /ikap tersebut bertujuan untuk mencegah timbulnya nyeri, sebab p%sisi tegak akan membangkitkan nyeri. ". -%rd%sis yang mendatar dengan m%tilitas tulang belakang lumbal terbatas. #. /k%li%sis bersifst sementara dengan b%nkafitas menghadap ke sisi tungkai yang nyeri.
'
. -ipatan b%k%ng sisi yang sakit lebih rendah dari pada sisi yang sehat. 0al ini disebabkan karena radiks d%rsalis yang mengalami k%mpresi dari pen%nj%lan nukleus pulp%sus mengakibatkan t%nus %t%t)%t%t gluteal bert%nus rendah. '. =efleks tend%n achiles menurun atau menghilang jika radiks antara -' sampai /1 terkena. >. $emeriksaan sensibilitas kulit biasanya tidak menghasilkan defisit sens%rik secara eksplisit. ila 0N$ sudah lama terjadi dapat ditemukan dermat%m -')/1 yang anestettikatau hipestetik. $emeriksaan fisik lain yang dapat dilakukan : 1. es -ase?ue ". es -ase?ue silang atau tes O@A%nell #. es NafBiger . es $atrick '. es k%ntra patrick 1.4. Pe)e/i!$$ Pe6$& 3437
1. +%t% r%ntgen lumb%sakral ujuan utama adalah untuk mendeteksi kelainan struktural. ". 7yel%grafi 7emberikan gambaran anat%mi yang detail. terutama elemen %sseus vertebra. #. A scan 7emberikan gambaran struktur anat%mi tulang vertebra dengan baik dan memberikan gambaran yang bagus untuk hernia diskus diskus intervertebrata. . 7=I
>
9ntuk mendeteksi kelainan diskus intervertebralis, mengidentifikasi k%mpresi medulla spinalis dan radiks saraf, dan mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus intervertebrata.
1.7. Pe$,$%$!$$$ 310311
1. erapi k%nservatif ) istirahat lebih kurang ")# minggu pada alas yang keras dan datar ) 6nalgetik : 1! paracetam%lC "! N/6IDC #!tramad%lC ! m%rphin ) fisi%terapi untuk mencegah atr%fi %t%t)%t%t dan dekalsifikasi sebaiknya setelah nyeri hilang ) Obat antireumatika pada medical siatika ". erapi %peratif 6pabila sering terjadi kekambuhan pada penderita ischialgia yang sudah dilakukan terapi k%nservatif atau bila kasus ischialgia karena 0N$ masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit m%t%rik sudah jelas dan menggangu maka pertimbangan untuk %perasi atau tidak sebaiknya dibicarakan ke d%kter ahli bedah saraf.
DAFTAR PUSTAKA
1. 7ardj%n% 7, /idharta $."**E. Neur%l%gi linis Dasar. Jakarta: Dian rakyat, hal: E')1*'. ". %es , udler 7F, $eul FA."**. Diagn%sis and reatment %f sciatic. ritish 7edical J%urnal, ##>*!, pp 1#1#)1. #. Feinstein JN, -urie JD, Ols%n $=, r%nner , +isher G/, 9nited /tates trend and regi%nal variati%ns in lumbal spine surgery: 1EE")"**#. /pine, #, pp "*")1. . Deville F-J7, Findt D6 F7, DBaferagic 6, eBemer $D, %uter -7. "***. he test %f -asegu?: systematic revie& %f the accuracy in diagn%sing herniated discs. /pine, "', pp 11*). '. =%pper 60 and r%&n =0."**'. 6dam@s and 8ict%r $r%nciples %f Neur%l%gy. Gight Gditi%n. 7c;ra&)0ill: 7edical $ublishing Divissi%n, pp 1*)E*. >. -uisjsterburg $6J, verhagen 6$, Ostel% =FJ;, Os 6;, $eul FA, %es F. "**. Gffectiveness %f c%ncervative treatments f%r the lumb%sacral radicular syndr%me: a systematic revie&. Gur /pine J, 6pr >C Gpub ahead %f print!. . Jarvik J;, Dey% =6."**". Diagn%stic evaluati%n %f l%& back pain &ith emphasis %n Imaging. 6nn Intern 7ed, 1#, pp 'H>)E. H. ;%vind J."**. -umbar =adicular $ain. 6us +am $hys.##, pp *E)1". E. 6&ard JN, 7%sk%vich =. "**H. -umbar disc herniati%ns : surgical versus n%nsurgical treatment. Alin Orth%p =es, #, pp 1H#)E. 1*. 8r%%men $A6J, r%m 7A+7, /l%fstra $D, %nttnerus J6."***. A%ncervative treatment %f sciatica: a systemic revie&. J spinal Dis, 1#, pp >#)E. 11. 0agen , Jamtvdet ;, 0ilde ;, Finnem 7+."**'. he updated A%chrane revie& %f bedrest f%r l%& back pain and sciatica. /pine, #*, pp '")>.
H
BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
:
Jenis kelamin
: $erempuan
9mur
: >" tahun
/uku bangsa
: 7inangkabau
6lamat
: Jalan k%mplek ma&ar putih l%k + n%.1', $adang
A$)e!i! 8(ie/i$ *%e# '$!ie9
/e%rang pasien perempuan umur >" tahun dira&at di bangsal /yaraf =/9$ Dr. 7. Djamil $adang tanggal 1' 7aret "*1' dengan : Ke%#$ U,$)$ :
Nyeri punggung ba&ah kiri Ri;$<$, Pe<$i, Se$/$&: •
Nyeri punggung ba&ah kiri semakin meningkat sejak 1* hari ini. Nyeri sudah dirasakan sejak > bulan yang lalu makin lama makin hebat. Nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kiri dan terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan jika pasien bangkit dari tidur dan berdiri. Nyeri bertambah bila pasien batuk)batuk atau mengedan, dan berkurang jika istirahat.
•
6&alnya pasien masih bisa berjalan , akibat nyeri ini pasien kesulitan berjalan sejak tiga hari yang lalu.
•
eluhan disertai kebas pada b%k%ng kiri menjalar ke paha kiri dalam dan tungkai kiri ba&ah.
•
-emah angg%ta gerak tidak ada
•
6 dan 6 tidak ada keluhan
Ri;$<$, Pe<$i, D$#% :
E
-
=i&ayat hipertensi sejak > bulan ini, ekanan darah paling tinggi sampai dengan 1>* mm0g. Obat yang biasa diminum tidak ingat, dan k%ntr%l tidak teratur.
-
=i&ayat trauma jatuh terduduk tidak ada
-
=i&ayat batuk)batuk lama , batuk berdarah, batuk lebih dari enam bulan tidak ada
-
=i&ayat keganasan tidak ada
-
=i&ayat penggunaan k%rtik%ster%id dalam jangka &aktu lama tidak ada
Ri;$<$, Pe<$i, Ke%$/&$ :
idak ada angg%ta keluarga yang mengalami keluhan nyeri pinggang. Ri;$<$, Pee/6$$ ($ Kei$!$$:
$asien se%rang ibu rumah tangga, pensiunan guru, tinggal dengan suami. PEMERIKSAAN FISIK: Vi,$% Si& :
eadaan umum
: /edang
+rekuensi nadi
: " K 4 menit
esadaran
: A7A
+rekuensi nafas
: "* K 4 menit
/uhu
: #*A
ekanan darah
: 1E*411* mm0g
erat badan : H* kg inggi badan : 1>' cm
86/ : )H 7I : "E,"H( %besitas!
S,$,! I,e/! :
ulit
: tidak ada kelainan.
; : tidak teraba pembesaran. 7ata
: k%njungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
-eher : J8$ ')" cm0"O. $aru
I
: gerakan simetris kiri L kanan
1*
$a
: fremitus kiri L kanan
$k
: s%n%r kiri L kanan
6u
: br%nk%vesikuler, rh%nkhi )!, &heeBing )!
Jantung
$erut I
I
: iktus tidak terlihat
$a
: iktus teraba 1 jari medial -7A/ =IA 8
$k
: batas jantung dalam batas n%rmal
6u
: murni, teratur, bising )!
: tidak membuncit
$a
: hepar dan lien tidak teraba
$k
: timpani
6u
: bising usus M! N%rmal
$unggung
;enitalia
I
: def%rmitas )!
$a
: tidak ada kelainan
$k
: Nyeri ket%k )!
: tidak diperiksa.
S,$,! Ne/*%*&i!
:
1. anda rangsangan meningeal : aku kuduk
: )!
rudBinsky II : )!
ernig
: )!
rudBinsky I : )!
". anda peningkatan tekanan intrakranial )! #. Nn. ranial
: tidak ada kelainan
. 7%t%rik
:
Gkstremitas superi%r
kanan
kiri
%nus
eut%nus
eut%nus
ekuatan
'''
'''
11
r%fi
eutr%fi
eutr%fi
%nus
eut%nus
eut%nus
ekuatan
'''
'''
r%fi
eutr%fi
eutr%fi
Gkstremitas inferi%r
'. /ens%rik
: ekster%septif dan pr%pri%septif baik
>. Ot%n%m
: 6 dan 6 terk%ntr%l
. =efleks fisi%l%gis : $= M4M
6$=M4M
H. =eflek pat%l%gis : abinsky
: )4)
;%rd%n
: )4)
Ahadd%ck
: )4)
Oppenheim
: )4)
E. $emeriksaan : $emeriksaan
Dekstra
/inistra
es -ase?ue
)
M #**
es k%ntra lase?ue
M
M
es patrick
)
)
es k%ntra patrick
)
)
es 8alsava
)
M
es NafBiger
)
M
Pe)e/i!$$ %$*/$,*/i) :
Darah 0b
: 1" gr(
-euk%sit
: H.#**4mm#
r%mb%sit : ">>.*** 4 mm # 9reum
: " mg(
reatinin : *,H mg(
DIAGNOSIS
1"
Diagn%sis klinis
: Ischialgia sinistra
Diagn%sis t%pik
: =adiK -#)-
Diagn%sis eti%l%gi
: susp 0N$
Diagn%sis /ekunder
: hipertensi stage II
PEMERIKSAAN PENUNJANG
+%t% =%ntgen -umb% sakral 6$ dan lateral TERAPI
1. 9mum )
edrest t%tal dengan alas keras selama ")# minggu
)
ila membaik lakukan fisi%terapi
)
Diet 7 =endah ;aram II
". husus )
Natrium dicl%fenac tablet "K'*mg per %ral!
)
6mitriptilin 1 K 1",' mg per %ral saat malam!
)
DiaBepam " K ' mg per %ral!
PROGNOSIS
u% ad sanam
: dubia at b%nam
u% ad vitam
: b%nam
u% ad fungsi%nam
: b%nam
F*%%*; '
1> 7aret "*1' 6n4
: Nyeri pinggang ba&ah kiri ada -emah angg%ta gerak tidak ada
$+4
: 9
es
D
Nadi
Nfs
1#
/dg
A7A
1'*4E*
K4menit
1HK4menit
#
86/ : ')> /I
: Dalam atas N%rmal
/N
: ;A/ G7>8' anda rangsang meningeal )! tanda peningkatan I )! Nervus kranialis : pupil is%k%r, # mm4#mm, =A M4M, gerak b%la mata bebas
ke segala arah, plika nas%labialis simteris 7%t%rik : eut%nus, eutr%fi ''' ''' ''' ''' /ens%rik : pr%pri%septif dan ekster%septif baik =efleks fisi%l%gis : $= M4M
6$=M4M
=eflek pat%l%gis : abinsky
: )4)
;%rd%n
: )4)
Ahadd%ck
: )4)
Oppenheim
: )4)
es lase?ue M!, tes valsava M! , tes nafBiger M!sinistra D4 ischialgia sinistra erapi: ) diet 7 =; II ) Natrium dikl%fenak # K '* mgper %ral! ) 6mitriptilin 1 K 1",' mg per %ral! ) 6mpl%dipin 1K1* mg per %ral! ) Aandesartan 1 K 1* mg per %ral! p4 rencana r%ntgen lumb% sakral 6$ lateral
1
DISKUSI
1'
elah dilap%rkan kasus se%rang pasien perempuan, umur >" tahun yang dira&at di bangsal Neur%l%gi =/. Dr. 7. Djamil $adang dengan diagn%sis klinis Ischialgia sinistra e.c suspect 0N$. Dari anamnesis didapatkan bah&a nyeri punggung ba&ah kiri semakin meningkat sejak 1* hari ini. Nyeri sudah dirasakan sejak > bulan yang lalu makin lama makin hebat, nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kiri dan terasa seperti disentrum, nyeri dirasakan jika pasien bangkit dari tidur dan berdiri, nyeri bertambah bila pasien batuk)batuk atau mengedan, dan berkurang jika istirahat, nyeri ini menyebabkan pasien kesulitan berjalan, keluhan disertai kebas pada b%k%ng kiri menjalar ke paha kiri dalam dan tungkai kiri ba&ah. $emeriksaan neur%l%gis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kiri pada test lase?ue sudut #*P . $ada pemeriksaan untuk ischialgia hasil p%sitiv ditemukan pada test NaffBiger,tes valsava, tes NafBiger, sedangkan pada test $atrick negatif. 0al ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai per&ujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk didalamnya adalah 0N$. $ada pemeriksaan sens%rik, terdapat hip%astesi pada dermat%m - )'. hal ini menunjukkan suatu lesi perifer pada -)'. keadaan tersebut diperkuat dengan menurunnya refleks 6$= dan refleks $= yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari 0N$ diskus - )'. erapi umum pada pasien ini adalah bedrest t%tal dengan alas keras selama ") # minggu. Natrium dicl%fenac tablet "K'*mg per %ral!, amitriptilin 1 K 1",' mg per %ral saat malam!, diaBepam " K ' mg per %ral!
1>
