1.1Introducción
La prostodoncia total es una disciplina cuyo objetivo, con base en un análisis y diagnóstico cuidadoso, es rehabilitar la cavidad bucal, bajo una composición de diseño, estética y función oclusal. Para cumplir con este objetivo se requiere de un adecuado desarrollo clnico de los procedimientos que se reali!an en el laboratorio y que son fundamentales para lograr el é"ito en la elaboración de dentaduras completas. #l tratamiento prostodóntico apropiado de los pacientes edéntulos requiere que sean preparados en forma verbal, fsica y psicológica psicológica antes del tratamiento tratamiento y que estos aspectos de su salud sean evaluados durante el tratamiento clnico y después. Las dentaduras completas son una parte importante del plan total del tratamiento. Los pacientes edéntulos requieren un tratamiento dental competente, compasivo y profesional, aun cuando proporcionar tal tratamiento sea difcil y tome tiempo. Para la práctica e"itosa de la prostodoncia es necesario entender a la gente, as como sus problemas y actitudes. 1.1.1 Historia de la prostodoncia
Los primeros aparatos dentales se deben a la artesana de los etruscos, otras civili!aciones y al descubrimiento de las minas de oro en $ubia. % &a. #tapa 'Prehistoria( Pierre Fauchard '&)*+&*)&( -onstrucción de dentaduras inferiores
% a. #tapa '#dad /el 0arfil( Las prót prótes esis is se hac hacan an cinc cincel elad adas as en marf marfilil con con colm colmilillo loss de Siglo Siglo XVIII XVIII1 Las hipopótamos % 2a. #tapa '#dad /el Práctico(
Siglo XIX 1 #n parte debido a la Ley de 3natoma de &42, que otorgaban los
permisos para mover cuerpos humanos, y en parte porque aparecieron en el mercado nuevos productos alternativos. Para mediados del siglo 565 el uso de dientes humanos en dentaduras protésicas haba disminuido. #l joyero -laudius 3sh hi!o significativos avances en el área durante la década de &42+, cuando desarrolló sus 7dientes tubo8. Siglo XX 1 9e usan resinas sintéticas para dentaduras completas. Siglo XXI1 9e generali!an las resinas sintéticas y nuevos sistemas de
reproducción como el -3/-30. 1.1.2 Definición de la Prostodoncia total
9eg:n la ;$301 #s la rama del arte y la ciencia odontológica que se ocupa del reempla!o de los dientes ausentes y tejidos orales para restaurar y mantener la forma, función apariencia. 9e entiende también como la parte de la prótesis odontológica consagrada al estudio y a la rehabilitación fisiopatológica de la edentación. 1.1.3 Clasificación de los pacientes desdentados
Los pacientes edéntulos se clasifican en1 Desdentados totales1 9on aquellos pacientes que no tienen ning:n órgano dental
y que nunca han sido tratados protésicamente. ;na herramienta que ayuda al odontólogo a identificar la complejidad de su paciente de prótesis completa es el
modificadores diagnósticos que probablemente aumenten la dificultad de reali!ación de la prótesis completa. #stos modificadores incluyen factores sistémicos, factores psicológicos, anatoma y actividad de la lengua, trastornos temporomandibulares, patologas que requieren ciruga preprotésica, espacio entre los arcos, pacientes rebeldes, antecedentes de parestesia o disestesia, ata"ia ma"ilomandibular y anomalas ma"ilofaciales. #l paciente se categori!a entre la -lase 6 y la -lase 6=. Los pacientes -lase 6 no son complicados y pueden ser tratados por un odontólogo general con e"periencia limitada en prótesis completa. #l pronóstico debiera estar entre bueno y e"celente. Los pacientes -lase 66 tienen algunos moderados factores de complicación, como alguna enfermedad sistémica o anatoma de reborde residual, y debiera ser tratado con é"ito por un odontólogo general con e"periencia en el tratamiento de pacientes edéntulos totales, para el odontólogo general con e"periencia o el especialista en prótesis, el pronóstico en estos casos debe ser bueno. Los pacientes -lase 666 tienen otros problemas, como sntomas de 3>0, distancia e"cesiva o limitada entre los arcos y, posiblemente, necesidad de ciruga preprotésica. #stos pacientes reciben mejor tratamiento si son atendidos por un especialista en prótesis o un dentista general con capacitación adicional en técnicas de prótesis avan!adas, el pronóstico de estos pacientes es entre reservado y bueno para el odontólogo general e"perimentado o el especialista en prótesis. #l paciente -lase 6=, el más complicado, podra caracteri!arse por arcos edéntulos desfavorables indicados para ciruga preprotésica, pero ésta no es posible por la salud, las finan!as o las preferencias personales. #ste paciente será mejor tratado por un cirujano especiali!ado y un protesista también especiali!ado. #l pronóstico sera malo si estuviera tratado por un odontólogo general e"perimentado y reservado si lo trata el especialista en prótesis.
Desdentados portadores1 9on pacientes que usan o han usado dentaduras
completas pero que están desajustadas o mal elaboradas. Desdentados parciales1 9on pacientes que a:n conservan órganos dentales
remanentes, pero que por movilidad y pérdida de la cresta ósea su edentación está justificada. 1.2 le!entos au"iliares de diagnóstico en prostodoncia total "a!en radiogr#fico1 #s indispensable antes de pensar en cualquier tipo de
procedimiento protésico. #s un hecho documentado que el hueso alveolar es una estructura especiali!ada que con la perdida de los órganos dentales desencadena un proceso de reabsorción y remodelación en forma progresiva llegando en algunos casos a provocar una severa atrofia mandibular o ma"ila, lo que da como resultado problemas importantes para la estabilidad de los aparatos protésicos, por lo que la valoración radiográfica es de suma importancia para la reconstrucción final. La toma de una radiografa panorámica previa a la colocación de un aparato protésico en el paciente edéntulo se considera que es indispensable y de suma importancia no solo para el diagnóstico de alteraciones no detectadas clnicamente sino que también es de ayuda para determinar algunos cambios y estructuras que com:nmente son observadas en el paciente edéntulo y que es necesario reconocer antes de la rehabilitación protésica como la altura alveolar, la locali!ación del nervio dentario inferior, la posición del agujero mentoniano, entre otros. $odelos de estudio 1 Los modelos primarios son una reproducción en positivo de
la cavidad bucal, caracteri!ada por relieves, oquedades, anfractuosidades y todas las alteraciones anatómicas que el paciente podra presentar, tienen como objetivos principales? servir como herramienta para que el profesional realice un diagnostico presuntivo con su estudio. 9irven como au"iliares en el diseño y elaboración de la prótesis para valorar con e"actitud el contorno de diversas estructuras, as como la relación que guardan entre s. 1.2.1 Historias Cl%nicas &!'dica ( prot'sica)
Los pacientes con dentadura completa tienen una historia clnica más compleja que antes. #s probable que estos pacientes estén utili!ando muchos medicamentos que ocasionan efectos perjudiciales en la mucosa oral. #n la historia clnica se anotan1 3( los datos personales del paciente, se"o, edad, estado civil ocupación, dirección @( los principales datos subjetivos -( las observaciones objetivas más notables. #l contenido de una historia clnica1 Padecimiento actual, 6nterrogatorio por aparatos y sistemas1 /igestivo, -ardiovascular, Aespiratorio, #ndocrino, Bemoflico,
Cenitourinario,
$ervioso,
0usculoesquelético,
>egumentario?
3ntecedentes hereditarios y familiares, 3ntecedentes personales patológicos, 3ntecedentes personales no patológicos, #"ámenes, terapéutica y diagnósticos anteriores, #"ploración fsica general1 -abe!a, -uello, >ronco, #"tremidades, #"ploración bucal. #stas anotaciones, si bien no hacen el diagnóstico, ayudan a sistemati!ar el e"amen, recordarlo y estudiar el caso? ra!onarlo y eventualmente consultarlo? además pueden adquirir significación legal, técnica y cientfica. La ficha protésica nos muestra las restauraciones que presenta el paciente, estado periodontal y estado de los dientes tratados endodónticamente. La mayora de las veces cuando un paciente acude para la reali!ación de una prótesis, previamente necesita la restauración de varias pie!as, as como la e"tracción de otras. La historia clnica nos permite conocer si e"iste alguna enfermedad que predisponga la enfermedad periodontal como la diabetes, también e"isten enfermedades incapacitantes como la artritis reumatoidea deformante que impide el buen aseo de las pie!as dentarias o enfermedades hematológicas con las que se tiene que tener cuidado si se reali!a una e"tracción dental entre otras. /ebe tomarse en cuenta todos estos puntos antes de establecer un pronóstico y plan de
tratamiento para evitar el fracaso. 3l respecto debe evaluarse el estado de salud de cada paciente ya que la mayora de éstos son de edad adulta. 1.2.2 studios radiogr#ficos &periapical* oclusal* otros.)
$ing:n e"amen oral debe considerarse adecuado o completo sin un estudio radiográfico. Da que, es necesario investigar si persisten infecciones que ocasionaron la condición edéntula. -on este recurso au"iliar el odontólogo tendrá conocimiento de la e"istencia de races retenidas, impactos, cuerpo e"traños o sugestiva evidencia de lesiones que e"igirán la biopsia o la intervención quir:rgica. #n términos generales, las reglas básicas de la técnica de bisección del ángulo se siguen al e"poner radiografas del paciente desdentado, cuya !ona de interés es el mismo proceso de las arcadas. 9in embargo necesariamente e"iste una modificación de la pelcula y de la cabe!a del tubo. 3un cuando los dientes no e"istan, las radiografas seriadas completas se utili!an como para el paciente dentado. Las e"posiciones de las arcadas superior e inferior son las siguientes1 a(
Eona de los incisivos centrales y laterales?
b(
Eona de los caninos?
c(
Eona de premolares y molares?
d(
Eona de terceros molares.
>écnica radiográfica 9e coloca correctamente la cabe!a del paciente, se inserta la pelcula en la boca, de tal manera que ésta no se e"tienda más de los ) mm sobre el reborde inferior, o por debajo de la superior en los casos de rebordes prominentes. Para las e"posiciones anteriores la pelcula se coloca verticalmente, y hori!ontalmente para posteriores, para los superiores del paciente la sostiene con el dedo pulgar, y con el dedo ndice para los inferiores.
La angulación vertical se ajusta de acuerdo con el método de bisección perpendicular al plano hori!ontal de la pelcula. 3nte rebordes pequeños o con e"cesiva reabsorción, el ángulo de la colocación de la pelcula se modifica considerablemente. #n todas las !onas, e"cepto en la de los molares inferiores, la pelcula se coloca paralela al piso? para compensar esta posición se aumenta la angulación vertical, semejante a la e"posición de pelculas oclusales. #"celentes pelculas complementarias para las radiografas seriadas son las imágenes más amplias que nos proporcionan las radiografas oclusales superior e inferior y las radiografas panorámicas. 1.2.3 Indicaciones ( contraindicaciones para el trata!iento del paciente desdentado
La prostodoncia total, en términos generales está indicada toda ve! que la dentadura completa sigue siendo el :nico recurso disponible para rehabilitar la patologa de la edentación, siempre y cuando su procedimiento no signifique un perjuicio mayor. Las contraindicaciones e"istentes son relativas pero s e"isten circunstancias especficas que pueden intervenir o afectar al momento de reali!ar una rehabilitación. Indicaciones+
@ocas edéntulas que cumplan con la trada protésica '9#A soporte, estabilidad y retención( Aelación normal de forma y tamaño entre ambos ma"ilares '-lase 6 de 3ngle( Aebordes residuales bien conformados y en forma de 7;8, sin la presencia de protuberancias óseas o de tejidos móviles, anchos y con altura mnima de Fmm -uando el ancho transversal del ma"ilar superior es lo más semejante al de la mandbula Bueso de tejidos blandos sin presencia de patologa 0ucosa suficiente, de consistencia firme y grosor uniforme
9urcos vestibulares y sublingual libres de tejido cicatri!ado, pólipos y formaciones hipertrofiadas -ontinuidad del paladar duro con el velo palatino, suave y cada normal Lengua con libertad de movimientos funcionales sin restricciones del frenillo lingual Clándulas salivales menores y mayores con función secretoria normal, manteniendo h:medo y lubricado el medio bucal Contraindicaciones+
-uando no constituye un recurso benéfico para el paciente o implique riesgos para su estado $o aporta beneficios en la caque"ia, parGinsonismo grave, senilidad avan!ada #s un riesgo para los retrasados mentales, dementes y epilépticos Puede agravar su estado en el cáncer, sfilis y tuberculosis bucal 6mplica un riesgo en pacientes con ma"ilares irradiados 0al estado orgánico general como trastornos nutricios, endócrinos, vitamnicos, neuromusculares, entre otros 1.2., Plan de trata!iento ( pronóstico
#l propósito del tratamiento prostodóntico es responder a las necesidades del paciente edéntulo, pero debe tomarse en cuenta que cada paciente es :nico y representa una patologa individuali!ada. /ebe estar consagrado a minimi!ar cualquier efecto deteriorante en el estilo de vida del paciente, como resultado de la pérdida de dientes. /ebe tenerse cuidado en el sentido de no permitir que el paciente dicte el tratamiento, ni imponga imágenes ideali!adas, inalcan!ables o inapropiadas. 3lgunas necesidades subjetivas referidas a la orientación del paciente son1 3livio del dolor incomodidad y disfunción, prevención del dolor incomodidad y disfunción,
estética que incluye apariencia, lenguaje y función social 'vocación(, necesidades individuales propias 'imagen propia( 3lgunas necesidades objetivas referidas a la orientación del odontólogo son1 -ausas de dolor, incomodidad y disfunción, predisposición hacia el dolor, incomodidad y disfunción, estética que incluye presunción o definitiva, necesidades individuales especiales. #n pacientes totalmente edéntulos el pronóstico se limita a esbo!ar las secuelas conocidas del desdentamiento, o su prevenciónHrehabilitación con dentaduras completas. Aeferido al tratamiento protético se estimulan las posibilidades prácticas de duración, evaluando los resultados inmediatos o mediatos1 Pronóstico
in!ediato1
9e tendrán resultados satisfactorios cuando las
dentaduras cumplen con los requisitos y cualidades técnicas básicas como un buen soporte, estabilidad y retención, con estética y comodidad. >ienen un pronóstico favorable1 las personas jóvenes con buen estado de salud general, rebordes residuales favorables con poca resorción ósea y mucosa elástica as como óptima adaptabilidad sin trastornos psicomotores. #l pronóstico será negativo cuando el estado mental o espiritual del paciente impiden su compresión y tolerancia. #ntre algunos factores desfavorables se encuentran la edad avan!ada, el mal estado orgánico general que incluye trastornos nutricios, endócrinos, vitamnicos, neuromusculares, entre otros as como la sensibilidad y estado psquico. Pronóstico !ediato1 /epende de la estabilidad y cambios del organismo ya que
a medida que cada década progresa, los tejidos pierden amplitud para aceptar presiones y reponerse, además de las modificaciones o desgaste de material de la dentadura completa. Las probabilidades de duración de una dentadura completa se considera en condiciones normales de salud entre 2 a I años
#n los casos de prótesis inmediata o colocados sobre correcciones quir:rgicas recientes el pronóstico indicará la necesidad de un rebase después de una año o incluso una nueva prótesis #n presencia de manifestaciones para protéticas debe ejercerse un estricto control de la lesión y evitar que pueda repetirse Las dentaduras sometidas a reparaciones ocasionan posible deformación en relación a su locali!ación, con mayor frecuencia la dentadura inferior #l rebase directo o indirecto y el cambio de base de una dentadura reciente o antigua requiere de un estudio minucioso de hábitos, soporte, relación ma"ilomandibular y esquema oclusal.
-iliograf%a
@oucher, -.J? BicGey, K.-? Earb, C. 3. 7Prostodoncia total8, &+ edición, 0é"ico1 6nteramericana, &MMF @oucher, -.J? BicGey, K.-? Earb, C. 3. 7Prótesis para el desdentado total8, & edición. #ditorial 0undi. 3rgentina. &M**. -oecG, @. 7Prótesis completas8, #spaña1 #lsevier, ++I JsaNa, /.K. 7Prostodoncia total8. 0é"ico1 ;$30 &MMI OinGler, 9. 7Prostodoncia total8. 0é"ico1 Limusa ++ 0antilla J. 7La prostodoncia y la prótesis8. &a #dición. #ditorial /esconocida acultad /e Jdontologa ;093. @olivia. ++F. 0orris K. 7Prótesis /ental -ompleta8. & #dición. #ditorial 0édica Panamericana. 0é"ico. +&&. @arrera K.0. 'Kunio &MM*(. 7;so de radiografa panorámica en pacientes edéntulos8. Aevista 3/0, L6=, &2F&2).
