KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I.
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap paling benar : Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan evaluasi, serta tindak lanjut.
No. A 1. 2.
3.
4. 5 6. 7.
8.
PERNYATAAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
0
Jawaban 5 10
RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan pasien. RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan pasien berdasarkan hasil survei tersebut. Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi Cedera (KPC) Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepada seluruh staf di RS. Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas kasus – kasus sulit RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan keselamatan pasien, berdasarkan hasil survei budaya keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai efektifitasnya RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas dan sarana kerja yang tersedia Jumlah score
B
1.
2. 3. 4.
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien RS mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam setiap kegiatan in-service training RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf secara konsisten RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-house training dan melibatkan Tim KKPRS
0
5
10
5 6 7
RS mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI RS mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/ mahasiswa Staf yang bertugas di unit khusus ( ICU,ICCU,IGD,HD, NICU,PICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien Jumlah score
C 1 2
3 4 5 6 7
LEADERSHIP
0
5
10
Pimpinan melakukan pencanangan / deklarasi program keselamatan pasien di RS RS membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien yang bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program keselamatan pasien di RS Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan pasien Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety walk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait. Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk memonitor resiko tersebut. Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/ bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program keselamatan pasien di RS. Jumlah score
D
PELAPORAN
1
Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
2 3 4 5
0
Jawaban 5 10
Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia keselamatan pasien Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI Jumlah score
E. 1.
2.
STANDAR RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat rencana pelayanan. Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.
0
5
10
3. 4. 5.
6.
7.
8.
RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program Keselamatan Pasien. Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisis risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana terhadap semua Insiden Keselamatan Pasien termasuk “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali. RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan, serta orientasi bagi pegawai baru/ mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan dengan Keselamatan Pasien secara jelas. Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang halhal terkait dengan Keselamatan Pasien. Jumlah score
F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( PATIENT SAFETY GOALS ) 1) IDENTIFIKASI PASIEN Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan 1 pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua 2 3
4 5.
Jawaban 0 5 10
situasi dan lokasi Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau produk darah dan tindakan / prosedur. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir
Jumlah score 2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
1
Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten . Di RS tersedia SPO Komunikasi efektif ~ menggunakan format SBAR
2
3
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
0
Jawaban 5 10
(write down and read back). 4. 5. 6 7 8
Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan antara dokter dengan dokter Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah terima Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang yang kritis mis lab, radiologi) Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis Jumlah score
3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
1 2
3
4 5 6
DIWASPADAI Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat. Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit pelayanan pasien Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau OK Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO) Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat dengan benar ~ Read back & Teach back Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
Jawaban 0 5 10
Jumlah score 4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN
1
2
3
Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi. Rumah sakit menggunakan surgical patient safety checklist untuk memverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
Jawaban 0 5 10
4 5
Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi (instrumen, kasa ) Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi Jumlah score
5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 1
2 3 4
6) 1
2
3
4
0
Jawaban 5 10
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum ( WHO Patient Safety). Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5 ( lima ) moment Jumlah score MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll. Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh ( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh) Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan Jumlah score Jumlah keselurujumlah score keseluruhan
Jawaban 0 5 10
:
