KESELAMATAN PASIEN & KESELAMATAN KERJA “Prinsip dan Kosep Patient Safety” Dosen Pengampu :
Disusun oleh : 1. Feramalinda Christi
(010114A001)
2. Blessa Adhy Nugraha
(010114A0
3. Estri Linda
(010114A030) (010114A030)
4. Iis Triwulan
(010114A044)
5. Lalu Santriaji
(010114A0
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO UNGARAN FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN 2016
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Keamanan dan keselamatan pasien merupakan hal mendasar yang perlu diperhatikan oleh tenaga medis saat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Keselamatan pasien adalah suatu system dimana rumah sakit memberikan asuhan kepada pasien secara aman serta mencegah terjadinya cidera akibat kesalahan karena melaksanakan suatu tindakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil. System tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko (Depkes, 2008) Setiap tindakan pelyanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sudah sepatutnya member dampak positif dan tidak memberikan kerugian bagi pasien. Oleh karena itu, Rumah Sakit harus mempunyai standar tertentu dalam memberikan pelyanan kepada pasien. Standar tersebut bertujuan untuk melindungi hak pasien dalam menerima pelyanan kesehatan yang baik serta sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan kepada pasien. Selain itu, beberapa pasal dalam undang-undang kesehatan yang membahasa secraa rinci mengenai hak dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien adalah hal terpenting yang perlu diperhatikan oleh setiap petugas medis yang terlibat dalam memberikan pelyanan kesehatan kepada pasien. Tindakan pelayanan, peralatan kesehatan, dan lingkungan serta pasien sudah seharusnya menunjang keselamatan serta kesembuhan dari pasien tersebut. Oleh karena itu, tenaga medis harus memiliki pengetahuan menenai hak pasien serta mengetahui secara luas dan teliti tindakan pelayanan yang dapat menjaga keselamatan dari pasien.
BAB II PEMBAHASAN
B. Pengertian Patient Safety Patient Safety adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Menurut Kohn, Corrigan & Donaldson tahun 2000 patient safety adalah tidak adanya kesalahan atau bebas dari cidera karena kecelakaan. Menurut Supari, tahun 2005, patient safety adalah bebas dari cidera aksidental atau menghindarkn cidera pada pasien akibat perawatan medis dan kesalahan pengobatan. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan yang berhubungan dengan resiko pasien, laporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko. Cooper et al (2000) dalam mendifinisikan bahwa “patient safety as the avoidance, prefention and amelioration of adverse outcomes or injurys stemmink from the processes of health care. “ Pengertian ini maksudnya bahwa pasien safety merupakan penghindaran, pencegahan dan perbaikan dari kejadian yang tidak diharapkan atau mengatasi cidera-cidera dari proses pelayanan kesehatan. Pasien safety melibatkan system operasional dan system pelayanan yang meminimalkan kemungkinan kejadian adverst event/ error dan memaksimalkan langkah-langkah penanganan bila error telah terjadi. System ini mencegah terjadinya cdera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. (KKP-RS)
C. Tujuan Patient Safety Tujuan pasien safety adalah : 1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. 2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. 3) Menurunnya KTD ( kejadian tidak diinginkan) di rumah sakit. 4) Terlaksananya
program-program
pengulangan KTD.
pencegahan
sehingga
tidak
terjadi
D. Lingkup keamanan dan keselamatan pasien Dalam pencegahan infeksi, desain lingkungan perawatan pasien harus memenuhi persyaratan aman perawatan berkualitas tinggi dengan mempertimbangkan hal berikut (the comision on patient safety and quality assurance of irlandia , 2008) : 1) Memaksimalkan kenyamanan dan martabat pasien. 2) Menjamin kemudahan pelaksanaan perawatan profesional. 3) Membuat ketentuan yang sesuai untuk anggota keluarga dan pengunjung. 4) Meminimalkan resiko infeksi. 5) Meminimalkan resiko efek samping lain sperti jatuh atau kesalahan pengobatan. 6) Mengelola transportasi pasien. 7) Memungkinkan untuk fleksibilitas penggunaan dari waktu ke waktu dan persyaratan perencanaan pelayanan selanjutnya.
E. Langkah-langkah patient safety 1) Sembilan solusi keselamatan pasien di RS yaitu a. Perhatikan nama obat , rupa dan ucapan mirip (look – alike, sound alike medication names).
Nama obat rupa dan ucapan mirip (NORUM), yang membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab paling sering dalam kesalahan obat (medication error). Solusi :
NORUM
ditekankan
pada
penggunaan
protocol
untuk
pengurangan resiko
Memastikan terbacanya resep , label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu.
Pembuatan resep secara elektronik.
b. Pastikan identifikasi pasien.
Kegagalan mengidentifikasi pasien kesalahan pengobatan, tranfusi, pemeriksaan, pelaksanaan prosedur yang keliru orang, penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi :
Verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini.
Standarisasi dalam metode identifikasi disemua RS dalam suatu sistem layanan kesehatan.
Partisipasikan pasien dalam konfirmasi ini.
Penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.
c. Komunikasi secara benar saat serah terima pasien.
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima / pengoperan pasien antara unit-unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan dan terputusnya kesinambungan pelayanan, pengobatan yang tidak tepat, dan
potensial
dapat
mengakibatkan
cidera
terhadap
pasien.
Rekomendasi :
Memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protocol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis.
Memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada serah terima.
Melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.
d. Pastikan tndakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.
Penyimpangan pada hal ini pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedaan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat misskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasi yang tidak benar. Factor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahankesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses prabedah yang distandarisasi. Rekomendasi :
Mencegah
jenis-jenis
kekeliruan
yang
tergantung
pada
pelaksaan proses verifikasi pra pembedahan.
Pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur.
Adanya tim yang terlibat dalam prosedur sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.
e. Kendalikan cairan elektrolit pekat.
Sementara semua obat-obatan , biologis , vaksin dan media kontras memiliki profil resiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. Rekomendasi :
Membuat standarisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah.
Pencegahan atas campur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik.
f.
Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasi :
Menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list” , sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi , penyerahan dan / atau perintah pemulangan bila mana menuliskan perintah medikasi.
Komunikasikan daftar tersebut kepada petugas pelayanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.
g. Hindari salah kateter dan salah sambung selang.
Selang, kateter, dan spuit (syringe)yang digunakan harrus didesain sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (kejadian tidak diharapkan) yang bisa menyebabkan cidera atas pasien melalui penyambungan spuit dan selang yang salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasi :
Menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail / rinci bila sedang mengerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya elarang yang benar), dan bila mana menyambung alat-alat kepada pasien ( misalnya menggunakan sambungan dan selang yang benar).
h. Gunakan alat injeksi sekali pakai.
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebarah HIV , HBV, dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang dari jarum suntik. Rekomendasi :
Perlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas pelayanan kesehatan.
Pelatihan periodic para petugas di lembaga-lembaga pelayanan kesehatan khususnya tentang prinsip-prinsip pengendalian infeksi , edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah.
i.
Praktik jarum sekali pakai yang aman.
Tingkatkan
kebersihan
tangan
untuk
pencegahan
infeksi
nosokomial.
Diperkirakan bahwa setiap saat lebih dari 1,4 juta orang diseluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di RS. Kebersihan tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang primer untuk menghindarkan masalah ini. Rekomendasi :
Mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol based hand robs” tersedia pada titik -titik pelayanan tersedianya sumber air pada semua kran.
Pendidikan staf mengenai teknik kebersuhan tangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih di tempat kerja.
Pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan / observasi dan teknik-teknik yang lain.
2) Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS sebagai panduan bagi staff RS (depkes RI ,2006). a. Bangun
kesadaran
akan
nilai
eselamatan
pasien
,
ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. b. Pimpin dan dukung staf RS , bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di RS. c. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko, kembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan penilaian hal yang potensial bermasalah.
d. Kembangkan sistem pelaporan pastikan staf dapat dengan mudah melaporkan kejadian atau insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS . e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien , kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien , dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul. g. Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien, gunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
F. Perspektif Keperawatan pada Patient Safety Patient Safety pada keperawatan merupakan upaya pencegahan injury pada pasien disebabkan langsung oleh pemberi pelayanan kesehatan itu sendiri. Lebih dari 10 tahun terakhir, patient safety menjadi prioritas utama dalam system pelayanan kesehatan. Tenaga kesehatan termasuk perawat memiliki tanggung jawab terhadap pengobatan dan perawatan pasien selama berada di rumah sakit termasuk patient safety. Tenaga kesehatan secara umum merupakan satu kesatuan tenaga yang terdiri dari tenaga medis, tenaga perawatan, tenaga para medis non perawatan dan tenaga non medis. Dari semua kategori tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit, tenaga perawatan merupakan tenaga terbanyak dan mereka mempunya waktu kontrak dengan pasien lebih lama dibandingkan tenaga kesehatan yang lain, sehingga mereka mempunyai peranan penting dalam menentukan baik buruknya mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit . Namun demikian, harus diakui bahwa peran perawat dalam memberikan pelayanan yang bermutu masih membutuhkan perhatian dari pihak manajemen. Salah satu indicator tentang pelayanan kesehatan ini dilihat dari angka kematian pasien baik dari meninggal kurang dari 48 jam maupun lebih dari 48 jam. Aspek hokum terhadap pasien safety atau kesalamatan pasien seba gai berikut : UU tentang kesehatan dan UU tentang rumah sakit . 1. Keselamatan pasien sebagai isu hokum a. Pasal 55 (3) UU no 36/2009
“Pelaksanaan pelayanan kesehatan harus mendahulukan keselamatan nyawa pasien.” b. Pasal 32n UU no 44/2009 “Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan dirumah sakit.” c. Pasal 58 UU no 36/2009 1) “Setiap orang berhak menuntut G.R terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimana.” 2) “…..Tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.”
2. Tanggung jawab hokum rumah sakit a. Pasal 29 B UU no 44/2009 “Memberikan
pelayanan
kesehatan
yang
aman,
bermutu,
anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.” b. Pasal 46 UU no 44/2009 “Rumah sakit bertanggung jawab secara hokum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan di RS.” c. Pasal 45 (2) UU no 44/2009 “Rumah sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia.”
3. Bukan tanggung jawab rumah sakit Pasal 45 (1) UU no 44/2009 tentang RS “Rumah sakit tidak bertanggung jawab secara hokum apabila pasien dan atau keluarganya menolak atu menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang komprehensif.”
4. Hak Pasien a. Pasal 32 D UU no 44/2009 “Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan standar prosedur operasional.” b. Pasal 32E UU no 49/2009 “Setiap pasien mempunyai hak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.” c. Pasal 32J UU no 44/2009 “Setiap pasien mempunyai hak tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiran biaya pengobatan.” d. Pasal 32Q UU no 44/2009 “Setiap pasien mempunyai hak menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.”
5. Kebijakan yang mendukung keselamatan pasien Pasal 43 UU no 44/2009 1) RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien 2) Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan. 3) RS melaporkan kegiatan keselamatan pasien kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh menteri. 4) Pelaporan insiden keselamatan pasien dibuat secara anonym dan ditujukan untuk mengkoreksi system dalam rangka meningkatan keselamatan pasien. G. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit (DepKes) 1. Hak pasien Standar : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkaninformasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinanterjadinya Kejadian Tidak Diharapkan. Kriteria : Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan,dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan ,dokter jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan. 2. Mendidik pasien dan keluarga Standar : RS harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajibandan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriteria : Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkandengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada system dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat : Memberikan informasi yang benar,jelas lengkap dan jujur ,mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga,mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidakang rasa dan memenuhi kewajibab financial yang disepakati. 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Standar : RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjaminkoordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. Kriteria : Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai darisaat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari RS, terdapatkoordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dankelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruhtahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik danlancar, terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatankomunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanankeperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanankesehatan primer dan tindak lanjut lainnya, terdapat komunikasi dan 15 transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif. 4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukanevaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien. Standar : RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki prosesyang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulandata, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, danmelakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Kriteria : Setiap RS harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, danfaktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan"Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS", setiap RS harusmelakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan ,keuangan, setiap RS harus melakukan evaluasi intensif terkaitdengan semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktifmelakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi, setiap RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasi enterjamin. 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Standar : Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi programkeselamatan pasien secara terintegrasi dalam organsasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah sakit”, pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasirisiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangikejadian tidak diharapkan, pimpinan mendorong dan menumbuhkankomunikasi dan oordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasi en, pimpinanmengalokas ikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan menigkatkan kinerja rumah sait serta meningkatkan keselamatan pasien dan pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien. Kriteria : Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien, tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis- jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari “kejadian nyaris cedera (near miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan” (adverse event ), Tersedia mekanisme kerja untuk menjmin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintregrasi dan berpatisipasi dalam program keselamatan pasien, tersedia prosedur “cepat tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. 6. Mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas Standar : rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien. Kriteria : Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing- masing, setiap rumah sakit harus megintregasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan in- service training dan memberi pedoman yan jelas tentang pelaporan insiden dan setiap rumah sakit harus menyelenggarkan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien Standar : Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keelamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi 17 internal dan eksternal, transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat. Kriteria : Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien, tesedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada. Proses monitoring keselamatan pasien, yaitu : a. Pembuatan sistem pelaporan secara formal b. Pelaporan insiden/ kejadian (KTD/KNC) c. Analisa insiden/ investigasi diduga ada kesalan prosedur d. Tindakan perbaikan (action)
