Instrumen Audit UGD

DAFTAR PERTANY PERTANYAAN AAN AUDIT AUDI T INTERNAL INT ERNAL

Depaartemen : UGD Auditor : Selmin Besse

 NO

!"T#!"A

Tanggal :19-21 April 2018

DA$TA! %# %#!TAN&AAN

AUD"T 1)

Standar   A*reditasi %us*esmas

1)Apa*a+ di ruang UGD terdaat SO% dan muda+ di ,aa ole+ petugas serta terdapat stru*tur organisasi 2)Apa*ag di ruang UGD terpampang .ad/al pi*et  petugas dan di do*umentasi*an dengan rapi )Apa*a+ semua pasien teratat pada register ra/at .alan ra/at inap dan register ga/at darurat dengan leng*ap) ) Apa*a Apa*a+ + setiap setiap  pergantian dinas  petugas mem,uat laporan dengan leng*ap : -

 Nama pasien Umur  Alamat Diagnosa eadaan pasien

$ATA

T#(UAN

!#O(#NDAS"

'A%ANGAN

AUD"T

AUD"T

+asil pemeri*saan -

terapi %etugas 3ang

 ,ertugas 4)Apa*a+ petugas mema*ai A%D pada saat mela*u*an tinda*an 5)Apa*a+ petugas mela*u*an reapping setela+ melau*an tinda*an in.e*si) 7. Apa*a+ petugas mem,eri*an in6orm onsent se,elum mela*u*an tinda*an medis 8. Apa*a+ ada prosedur triase 7 9. Bagaimana pela*sanaan triase ga/at darurat i*a tida* dila*u*an sesuai  prosedur mengapa 7 Ada*a+ upa3a 3ang dila*u*an untu* mengupa3a*an  pela*sanaan triase sesuai dengan prosedur 7 10. Bagaimana apaian response time ga/at darurat i*a tida* terapai mengapa 7 Ada*a+ upa3a 3ang suda+ dila*u*an untu*

mengupa3a*an response time ; 4 11.

menit 7 Apa*a+ pasien mendapat*an prioritas  pela3anan menurut

12.

*ega/atann3a 7 Apa*a+ proses sterilisasi suda+ dila*u*an sesuai

13.

dengan S%O7 Apa*a+ prosedur  pemeri*saan dan  penilaian G
14.

dengan S%O 7 Apa*a+ %rosedur  penanganan %asien Ga/at Darurat Tela+ dila*sana*an sesuai

dengan S%O 7 14) Apa*a+ %rosedur O,ser=asi penderita ga/at darurat tela+ dila*sana*an  ,erdasar*an S%O7 15) Apa*a+ prosedur  pela3anan >isum tela+ dila*u*an sesuai dengan S%O 7 1?) Apa*a+ lang*a+lang*a+ pemeli+araan  peralatan tela+

dila*sana*an  ,erdasar*an S%O 7

Auditee

(

Auditor 

)

(

)