CASO CLINICO N° 9 INSUFICIENCIA RENAL
1. ¿Qué Tipo de Insuficiencia Renal ha tenido este paciente? Explique El paciente ha tenido insuficiencia renal aguda, ya que se presentó en emergencias con oliguria, días antes presentó diarrea y también se automedicó AINES que disminuye la síntesis de las prostaglandinas que es un vasodilatador y de esta forma disminuye el flujo sanguíneo renal causando una insuficiencia renal aguda. 2. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de este tipo de insuficiencia renal? Litiasis urinaria
Hemorragia
Tumores
ICC
AINES
FSR
Necrosis tubular aguda
Obstrucción del flujo urinario
Lesión de estructuras del riñón
Pre renal
Post renal
Renal
HIPERHIDRATACIÓN
OLIGURIA
Alteración de la perfusión
Retención de sustancias tóxicas
Hipercalemia
Anemia Hiponatremia
Azoemia
Alteraciones neurosíquicas, cardiovasculares, pulmonares, digestivas.
Acidosis metabolica
3. Explique los hallazgos de laboratorio que tiene el paciente desde el punto de vista fisiopatológico. El paciente presenta oliguria que es la disminución de orina, esto aumenta los tóxicos en la sangre (azoemia). Es por eso que la urea en sangre se encuentra aumentada, también la creatinina en sangre esta aumentada. El potasio tiende a aumentar y esto es un riesgo para el paciente con IRA, el método más seguro para el diagnóstico y evolución de los efectos tóxicos del potasio es el electrocardiograma y esto se traduce cuando el potasio es mayor de 5.5 la onda t se vuelve grande. En el examen de gasometría arterial se encontró que el pH estaba disminuido lo que nos indica que es un proceso de academia y al ver el valor de Pco2 baja no compensada por el bicarbonato se deduce que es un proceso de acidosis metabólica. 4. Si usted hubiese encontrado en el paciente hipertensión, cilindros hemáticos en el sedimento de orina, proteinuria en el examen de orina como hubiese explicado estos hallazgos enmarcados dentro de la historia presentada. Si el paciente hubiese presentado hipertensión, ya sea por un aumento de la resistencia vascular o un aumento de la vasoconstricción esto también disminuiría el flujo sanguíneo renal y causara una insuficiencia renal. Un cilindro hemático es un aglomerado de proteínas formado por glóbulos rojos o hematíes alterados y que van tomando la forma de un cilindro. La presencia de cilindros hemáticos en la orina es generalmente un síntoma de una disfunción de los glomérulos renales, que son grupos de pequeños vasos sanguíneos situados por encima de la estructura básica del riñón, la nefrona. Las diversas enfermedades que pueden afectar a los glomérulos renales se denominan nefropatías glomerulares. La proteinuria nos indica que el filtrado de nuestros glomérulos están alterados o dañados, esto hace que no filtremos los desechos y se acumularían en la sangre (azoemia) causando alteraciones cardiovasculares, digestivas, neurológicas. 5. ¿Cuáles son los principales contribuyentes a que el paciente desarrollase este cuadro de insuficiencia renal? El paciente presento una faringitis y esto aceleraría la necrosis tubular. También al haberse automedicado animes tras su traumatismo, esto disminuirá la síntesis de prostaglandinas que son vasodilatadoras disminuyendo el flujo sanguíneo. Y su traumatismo también acelera la necrosis tubular. La manifestación de oliguria lleva a una elevación de toxicos en la sangre causando una sobre hidratación, es por eso que el paciente presento cuadro de diarreas sin moco por la disminución de las prostaglandinas. Legando a un cuadro de insuficiencia renal aguda intrínseca.
6. ¿Qué importancia cobra el FENA y explique los otros índices urinarios que diferencia una IRA prerenal de una Necrosis tubular aguda?
Diagnostico Pre-renal
Creatinina O/P >40
Nao
FeNa%
<20
<1
Renal
<20
>40
>1
O/P=relacion orina plasma Nao=Concentracion de sodio en orina (mEqui/l) FeNa= excreción fraccionada de sodio
La excreción fraccionada de sodio es la cantidad de sal (sodio) que sale del cuerpo a través de la orina comparada con la cantidad filtrada y reabsorbida por el riñón. FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x creatinina urinaria x 100. Un FENa de menos del 1% indica disminución del flujo sanguíneo al riñón, m ientras que un FENa superior a este porcentaje (y usualmente superior a 3%) sugiere daño renal. Esto nos ayuda a diferenciar entre una IRA pre-renal y renal.
7. Haga un esquema de la patogénesis de la necrosis tubular aguda.
8. Haga un esquema sobre las diferencias entre la Insuficiencia renal aguda y crónica.
Insuficiencia renal aguda • • • • •
•
Reversible Abrupta Más frecuente Azoemia Disminución del flujo sanguineo Alteración d elos líquidos corporales
Insuficiencia renal crónica • • • • • • •
Irresistible En varios años Menos frecuente Por nefropatías Anemia Hipertensión Disfunción sexual
9. ¿Qué es el anion Gap? Calcúlelo El anión gap es la diferencia entre los aniones plasmáticos que habitualmente no se miden (proteínas, sulfatos, fosfatos y ácidos orgánicos como lactato y piruvato) y cationes plasmáticos que habitualmente no se miden (K+, Ca 2+, Mg2+). Anión gap = [ Na+] - ( [Cl-] + [CO3H-] ) lo normal es 8 - 12 mEq/l. Anión gap = [ Na+Cl] - ( [Cl-] + [CO 3H-] ) Anión gap = [223] ([95] + [12.5]) Anión gap = 27 –
El anión gap elevado en pacientes con insuficiencia renal es un hallazgo tar dio y refleja una reducción importante en la velocidad del filtrado glomerular. Si la función glomerular y tubular declinan en paralelo se produce una acidosis metabólica con anión gap elevado, sin embargo si es más predominante la disfunción tubular ocurre una acidosis metabólica sin anión gap elevado. Cuando la velocidad de filtrado glomerular cae por debajo de 20 a 30 ml/min, las sustancias anionicas que normalmente son filtradas (incluyendo sulfatos y fosfatos) son retenidas. Por tanto la capacidad de los túbulos para secretar hidrogeniones no se relaciona necesariamente con la retención de aniones no medidos. 10. Podría Ud. determinar el clearence o la depuración de creatinina en este paciente. Fórmula de Cockcroft y Gault: [(140 - edad (años)) x Peso(kg)] ¸ [Cr plasma (mg/dl) x 72], para varones. Y la misma fórmula pero multiplicado por 0,85 para mujeres. La depuración de la creatinina es de 15.277 Valores de referencia: (ml/minuto) Edad
Hombres
Mujeres
20 – 39
72 – 121
60 – 140
40 – 59
50 - 102
60 – 120
60 –79
37 – 75
49 – 98
80 – 99
26 – 55
26 – 60
Niños < 1 año
38 – 108
3 a 13 años
120 – 145
Significado clínico Se define como clearance para una sustancia aquella cantidad específica que es removida del plasma en un cierto período de tiempo. La creatinina es el anhídrido de la creatina que se forma por una reacción espontánea e irreversible, no se reutiliza en el organismo y se desecha por el riñón de forma razonablemente constante, relacionada con la masa muscular, o con el peso del cuerpo sin grasa. La creatinina es de casi exclusiva eliminación glomerular, aunque una pequeña parte también se elimina por excreción tubular activa, dependiendo esto generalmente de la concentración de creatinina plasmática. Con valores bajos de creatinina plasmática sólo un 10% de la creatinina urinaria proviene de secreción tubular. Es por eso que con valores razonables de creatinina plasmática el clearance es una buena medida de la filtración glomerular. Los test de laboratorio más usados para evaluar la función renal son: primero la creatinina plasmática y luego el clearance de creatinina. Esta prueba reemplaza en utilidad al clearance de urea. Utilidad clínica: Evaluación de la función renal. Variables por enfermedad: Aumentado: En diabetes temprana y anemia. Obesidad. Disminuido:: En falla renal, insuficiencia renal, deshidratación, falla cardíaca congestiva, shock, síndrome hepatorrenal. Gota. Anorexia. Cirrosis. Obstrucción biliar extrahepática. Glomerulonefritis membranosa. Hipertensión renovascular. Pre-eclampsia. Poliquistosis renal. Variables por drogas Aumentado: Furosemida, glucocorticoides, levodopa (in vitro), ciclofosfamida.
Disminuido:: Por drogas nefrotóxicas, cimetidina, aspirina, cidofovir, ganciclovir, indometacina, sales de oro trimeptoprima sulfametoxazol, tiazidas.
HISTORIA CLINICA: Paciente varón de 30 años de edad, que ingresa por emergencia por presentar oliguria de 48 horas de evolución. El había estado corriendo una maratón seis días antes, la cual terminó acalambrado y nauseoso. Dos días antes inició cuadro de deposiciones líquidas (10 cámaras/día), sin moco, sin sangre, las cuales persistían aún antes del ingreso y que no ameritó ningún tipo de tratamiento médico. No era hipertenso, ni diabético. 14 días antes del ingreso presentó episodio de faringitis y 7 días previo al ingreso tuvo traumatismo en tobillo mientras entrenaba para la maratón, lo que le obligó a automedicarse con antiinflamatorios no esteroideos cada 8 horas, los cuales tomó hasta el momento que llegó a la emergencia. EXAMEN FÍSICO. PA. 120/100 mmHg FC: 80 lat/min FR:22 resp/min T=37.1°C Peso:65 kg. REG, somnoliento, orientado pero por momentos se desorientaba en tiempo, colaborador al examen. Piel y mucosas: secas. Cuello: No Ingurgitación yugular. Tórax y Pulmones: MV (murmullo vesicular) pasa bien en ACP (Auscultación cardiopulmonar) CardioVascular: RCR (ruido cardiaco regular) Abdomen: Blando depresible Neurológico: flapping(+) EXAMENES DE AUXILIARES: Hemograma: Hb: 18 Hematocrito: 54% / 42-52% Leucocitos:10,000 / 6.000 10.000 –
Plaquetas 250,000 / 150.000 350.000 –
Glucosa:100 / 80 - 110 Urea:120 / 10-50 Creatinina 6.5 / 0,60-1,20
Na urinario 60 mEq/l /100 - 260 Na sérico = 128 / 135-145 mEq creatinina urinaria :1.2 / 1,0 - 1,6 FENA:2.53 />1 es de origen renal / FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x creatinina urinaria x 100
Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos, epiteliales y células epiteliales Los cilindros de células epiteliales tubulares renales reflejan daño a las células de los túbulos y se observan en la necrosis tubular renal, enfermedad viral (como nefritis por CMV) y rechazo al trasplante de riñón. Los cilindros granulares son una señal de nefropatía subyacente. Sin embargo, no son específicos y pueden encontrarse en personas con muchos trastornos renales diferentes. Potasio: 6.5 / <0,15 Gasometría arterial: pH: 7.2 / 7,35-7,45 HCO3: 12.5 / 24 CO2:.24 / 35-45 mmHg Cl: 95 / 100-106 Electrocardiograma: ondas T grandes Ecografía abdominal: riñones normales El paciente fue sometido a hemodiálisis
