PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS SUMBERSARI Jl. Raya Sumbersari Rowoka!ku!"Luma#a! Tel$. %&&'"&(%)&* Ko+e Pos , )*&-( PERSETUJUAN PELAANAN PELAANAN IMUNISASI /IN01RME2 31NSENT4 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………… …………………… Umur : …………… …………… th Alamat : ………………………………………….... Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita : Nama : …………………… …………………… Umur : …………… …………… th Alamat : …………………………………………… Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan IMUNISASI dan segala resik yang bisa terjadi! maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan imunisasi : B3G5 HB %5 2PT 31MB1 6575&5 P1LI1 6575 &5'5 3AMPAK "ernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resik tindakan medis yang akan diberikan. #ila dikemudian hari terjadi resik yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku. $emikian pernyataan ini kami buat! agar dapat dipergunakan seperlunya.
Sumbersari!…………………….%&'( "ukul :………………….)*# Yang memberi penjelasan! #idan!! #idan
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG PUSKESMAS SUMBERSARI Jl. Raya Sumbersari Rowoka!ku!"Luma#a! Tel$. %&&'"&(%)&* Ko+e Pos , )*&-(
LEMBAR PENOLAKAN IMUNISASI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat
: ………...………………………………… Umur : …………… th : …………………………………………………………………...
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari penderita : Nama
: ……...…………………………………… Umur : …………… th
Alamat : …………………………………………………………………... Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan m edis yang akan dilakukan berkaitan dengan tindakan IMUNISASI yang akan dilakuan leh !etugas maka kami menyatakan menlak/keberatan atas tindakan tersebut. !ernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resik"#$AK dilakukannya tindakan imunisasi tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resik yang akan terjadi. $emikian pernyataan ini kami buat% agar dapat dipergunakan seperlunya.
Sumbersari%…………………….&'() !ukul :………………….*#+ Yang memberi penjelasan% !etugas%
