PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PADA NY”U NY”U”DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS DI PUSKESMAS KEMARAYA 9 S/D 11 MARET 2015
Disusun Oleh : Hj.ST.Mawati
PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT (D.IV) KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEGA BUANA PALOPO 2015
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah berkenan memberi petunjuk dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan pendokumentasian asuhan kebidanan dengan judul “ Pendokumentasian Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Intranatal Care Pada Ny”L Ny”L” Hari Hari 1 Puskesmas Kemaraya Tanggal 9 s/d 11 Maret 2015” yang merupakan salah satu syarat dalam
menyelesaikan Program Studi Diploma IV Kebidanan Di Stikes Mega Buana Palopo Tahun 2014/2015. Penulis
menyadari
sepenuhnya
bahwa
dalam
penyusunannya
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, dengan rendah hati penullis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun guna kesempurnaan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini. Pada kesempatan ini, perkenanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Rahim Munir Said, SP. MM selaku Pembina Yayasan STIKES Mega Buana Palopo. 2. Nilawaty Uly, S.Si, Apt, M.Kes selaku ketua STIKES Mega Buana Palopo. 3. Drg. Nining Kristianingsih, M.M selaku Direktur Puskesmas Kemaraya
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah berkenan memberi petunjuk dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan pendokumentasian asuhan kebidanan dengan judul “ Pendokumentasian Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Intranatal Care Pada Ny”L Ny”L” Hari Hari 1 Puskesmas Kemaraya Tanggal 9 s/d 11 Maret 2015” yang merupakan salah satu syarat dalam
menyelesaikan Program Studi Diploma IV Kebidanan Di Stikes Mega Buana Palopo Tahun 2014/2015. Penulis
menyadari
sepenuhnya
bahwa
dalam
penyusunannya
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, dengan rendah hati penullis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun guna kesempurnaan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini. Pada kesempatan ini, perkenanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Rahim Munir Said, SP. MM selaku Pembina Yayasan STIKES Mega Buana Palopo. 2. Nilawaty Uly, S.Si, Apt, M.Kes selaku ketua STIKES Mega Buana Palopo. 3. Drg. Nining Kristianingsih, M.M selaku Direktur Puskesmas Kemaraya
4. Wahyuni Arif, S.ST, M.Kes selaku Ketua Program Studi D IV STIKES Mega Buana Palopo sekaligus menjadi pembimbing lahan, yang selalu sabar mengarahkan penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. 5. Yatuk Winarti,S.ST selaku pembimbing institusi yang sudah meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. 6. Nursanty. D. Usman, S.ST selaku pembimbing lahan yang sudah meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. Akhir
kata semoga Allah SWT SWT senantiasa melimpahkan rahmat,
hidayah dan karunianya kepada kita semua dan memberikan bantuan kepada penulis serta senantiasa menambah ilmu pengetahuan yang bermanfaat dan menjadikan kita sebagai hambanya yang selalu bersyukur.
Kendari ,
Maret 2015
Penulis
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .......................................... ................................................................ ............................................ .......................... .... i HALAMAN PERSETUJUAN ............................................ ................................................................... .............................. ....... ii KATA PENGANTAR .................................... .......................................................... ............................................ ............................. ....... iii DAFTAR ISI. ....................................... ............................................................. ............................................ ........................................ .................. iv BAB I PENDAHULUAN ........................ .............................................. ............................................ ..................................... ............... 1
A. Latar belakang masalah ...................... ............................................ ............................................. .......................... ... 1 B. Rumusan masalah .............................................. ..................................................................... ................................. .......... 4 C. Tujuan Penelitian ....................................... ............................................................. ......................................... ................... 4 D. Manfaat penelitian .................................................... ........................................................................... .......................... ... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................... ................................................................. .............................. ....... 6
A. Konsep dan Teori ............................................. .................................................................... ................................. .......... 6 B. Kerangka Konsep .......................................... ................................................................. .................................... ............. 17 C. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif ....................................... ....................................... 18 BAB III
METODE PENELITIAN ............................................ .............................................................. .................. 19
A. Desain Penelitian ........................................... .................................................................. .................................... ............. 19 B. Lokasi dan Waktu Penelitian .......................................... ............................................................ .................. 19 C. Populasi dan Sampel ....................................................... ......................................................................... .................. 19 D. Hipotesis Penelitian ....................................... ............................................................. .................................... .............. 19 E. Metode Pengumpulan Data .......................................... ............................................................... ..................... 20 F. Teknik Pengolahan dan Analisis Analis is Data .............................................. .............................................. 20 DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lahir ke dunia luar. Angaka kematian ibu di indonesia masih tergolong tinggi, angka tersebut masih jauh dari target MDG’s ( millineum development goals) yang di harapkan yaitu 125/100.000 kelahiran hidup ( visi indonesia 2015). Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar bagi negara-negara berkembang. Di negaara miskin, sekitar 20-50% kematian wania usia subur di sebabkan hal yang berkaitan dengan kehamilan. Menurrut data statistik yang di keluarkan WHO sebagai badan PBB yang menangani masalah bidang kesehatan, tercatat angka kematian ibu dalam kehamilan dan persalinan di dunia mencapai 515 jiwa setiap tahun. Bayi lahir melalui vagina dengan LBK atau ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat atau pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi ( kecuali episiotomi) berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Perkembangan
dunia
internasional
sangat
di
tujukan
dalam
pembangunan kesehatan untuk meningkatkan kualitas SDM serta angka kesakitan dan angka kematian pada wanita dan bersalin harus di mulai sejak dini. Sebagai tenaga kesehatan khususnya bidan di harapkan kita untuk dapat melakukan perhatian tentang pendidikan kesehatan terhadap klien yang merupakan indikator yang dapat untuk menilai pencapaian hasil.pelayanan
atau asuhan intranatal merupakan cara penting untuk memonitor serta mendeteksi dini adanya kelaainan dalam persalinan agar nantinya dapat di cegah dan dapat menurunkan angka kematian ibu dan bayi.
B. Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah dalam lapran ini adalah bagaimanakah penatalaksanaanya Asuhan Kebidanan Ny ”U” Gestasi 38 minggu 4 hari dengan persalinan normal di puskesmas Kemaraya tanggal 9 s/d 11 maret 2015 dengan pendekatan SOAP?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk melaksanakan Asuhan Kebidanan Ny ”U” Gestasi 38 minggu 4 hari dengan persalinan normal di puskesmas Kemaraya tanggal 9 s/d 11 maret 2015 dengan pendekatan SOAP. 2. Tujuan Khusus a. Melakukan pengkajian data subyektif pada Ny ”U” Gestasi 38 minggu 4 hari dengan persalinan normal di puskesmas Kemaraya tanggal 9 s/d 11 maret 2015. b. Melakukan pengkajian data obyektif pada Ny ”U” Gestasi 38 minggu 4 hari dengan persalinan normal di puskesmas Kemaraya tanggal 9 s/d 11 maret 2015.
c. Melakukan analisa data pada Ny ”U” Gestasi 38 minggu 4 hari dengan persalinan normal di puskesmas Kemaraya tanggal 9 s/d 11 maret 2015. d. Melakukan Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan pada Ny ”U” Gestasi 38 minggu 4 hari dengan Persalinan Normal di puskesmas Kemaraya.
D. Manfaat Penulisan 1. Manfaat Bagi Penulis a. Penulis dapat mengaplikasikan atau menerapkan ilmu yang telah di dapatkan selama pendidikan di lapangan. b. Penulis dapat mengerti dan mampu menerapkan dilingkungan 2. Manfaat Bagi Klien a. Klien mendapatkan asuhan kebidanan yang bermutu. b. Klien mengerti tentang masalah - masalah yang di alaminya dan mengetahui cara penanganannya. 3. Institusi Kesehatan Dapat membantu institusi dalam menentukan kebijakan untuk meningkatkan program antenatal care sebaik- baiknya. Serta memberikan pelayanan yang sesuai standar.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Persalinan
1. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses alami yang akan berlangsung dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam penyakit yang
membahayakan
ibu
maupun
janinya
sehingga
memerlukan
pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai. 2. Teori Persalinan Teori kompleks yang menyebabkan terjadinya persalinan yaitu : a. Teori penurunan hormone : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja
sebagai
penenang
otot-
otot
polos
rahim
dan
akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. b. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori
distensi
rahim
:
rahim
menjadi
besar
dan
meregang
menyebabkan iskemia otot- otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero- plasenta. d. Teori iritasi mekanik : di belakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus frakenhauser). Bila ganglion ini di geser dan di tekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus (induction of labour), partus dapat pula di timbulkan dengan jalan : 1. Gagang laminaria : beberapa laminaria di masukan kedalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser. 2. Amniotomi : pemecahan ketuban 3. Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. f. Teori prostaglandin, pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi rahim sehingga hasil konsepsi dapat di keluarkan. 3. Macam – macam persalinan a. Persalinan biasa (normal/ spontan) : bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan :
bila persalinan dengan rangsangan sehingga
terdapat kekuatan untuk persalinan. c. Persalinan anjuran : persalinan yang memerlukan bantuan dan mempunyai trauma persalinan sehingga kualitas persalinan tidak terjamin. 4. Faktor- faktor yang mempengaruhi persalinan a. Kekuatan mendorong janin keluar (power) b. Faktor janin (passanger) c. Jalan lahir (passange) 5. Diagnosa persalinan a. Kala l persalinan
Partus di mulai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (afacement). Darah berasal dari pecahnya kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Kala pembukaan di bagi atas 2 yaitu : 1. Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung 7-8 jam. 2. Fase aktif : berlangsung selama 6 jam di bagi atas 3 subfase : a. Fase akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. b. Fase
dilatasi
maksimal
selama
2
jam
dan
pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm c. Fase deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm. b. Kala ll persalinan Di mulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
Adapun pelaksanaanya meliputi : Melihat tanda dan gejala kala dua 1. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua
a. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran b. Ibu merasa ada tekanan pada anus c. Perineum menonjolan d. Vulva dan anus membuka Menyiapkan peralatan 2. Memastikan peralatan alat pertolongan persalinan termaksud mematahkan 1 ampul oksitosin dan memasukan 1 buah alat suntik sekali pakai 3 ml kedalam wadah partus set. 3. Memakai celemek 4. Mencuci tangan di bawa air yang mengalir 5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan di gunakan untuk memeriksa dalam. 6. Mengambil alat suntik sekali pakai dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik 7. Membersihkan fulva dan perineum menggunakan kapas DTT 8. Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan suda lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 10. Mendengarkan denyut jantung janin batas normal 120-160 x/ menit.
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran. 11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. Pimpinan Meneran 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran Persiapan pertolongan kelahiran janin 14. Saat kepala janin terihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, memasang handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 15. Mengambil kain bersih, lipat 1/3 bagian dan letakan di bawah bokong ibu 16. Membuka tutup partus set 17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. Menolong kelahiran bayi 18. Saat sub-occiput tampak di bawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir.
19. Mengusapkan kasa steril untuk membersihkan muka dari lendir dan darah. 20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin. 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. Melahirkan bahu 22. Setelah kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar kepala menghadap kesalah satu paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan bipariental kepala janin, tarik secara hati- hati kearah bawah sampai bahu anterior/ depan lahir, kemudian tarik secara hati- hati keatas sampai bahu posterior/ belakang lahir. Melahirkan badan dan tungkai 23. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, 24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin). Penanganan bayi baru lahir. 25. Setelah seluruh bayi lahir pegang bayi bertumpuh pada lengan kanan hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi,
kemudian letakan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan. 26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat. 27. Menjeput tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari imbilicus bayi. Melakukan urutan tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. 28. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, memotong tali pusat diantara 2 klem. 29. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga kepala. 30. Memberikan bayi kepada ibu untuk di susui bila ibu menghendaki. 31. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga. 32. Memberitahu ibu akandi suntik. 33. Menyuntikan oksitosin 10 unit secara intramuscular pada bagian paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dalau untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah. Penanganan tali pusat terkendali. 34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35. Meletakan tangan kiri di atas sympisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva. 36. Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial. 37. Tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. 38. Setelah plasenta tampak, pada vulva teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Pegang plasenta dengan kedua tangan
dan
lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 39. Segerah setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus terasa keras). Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinnan 40. Sambil tangn kiri melakukan massage pada fundus uteri, periksa bagian maternal dan fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan ke dalam kantong plastic yang tersedia. 41. Memeriksa apakah ada robekan pada introitus vagina dan perineum yang menimbulkan perdarahan aktif.
Pasca tindakan 42. Periksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervagina pastikan kontraksi uterus baik. 43. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5% kemudian bilas tangan yang masih mengenakan sarung tangan
dengar air yang sudah didesinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkan. 44. Mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilikus dengan simpul mati. 45. Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya. 46. Melepaskan klemp pada tali pusat dan memasukannya dakam wadah bersih larutan klorin 0,5 %. 47. Membungkus kembali bayi. 48. Berikan bayi kepada ibu untuk disusui. Evaluasi 49. Lanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, tanda perdarahan pervagina dan tanda vital ibu. a. 2-3 kali dalm 10 menit pertama b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama c. Setiap 20-23 menit pada jam kedua. 50. Mengajarkan ibu/ keluarga untuk memeriksa merasakan uterus yang memiliki kontraksi baik dan mengajarkan untuk melakukan massase uterus apabila kontraksi uterus tidak baik.
51. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi. 52. Memeriksa tekanan darah dan nadi ibu. 53. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %. 54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang disediakan. 55. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dan mengganti pakaiannya dengan pakaian bersih/ kering. 56. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum. 57. Dekontaminasi tempat persalinan denagn larutan klorin 0.5%. 58. Mebersihkan sarung tangan didalam larutan 0.5% lepaskan larutan dalam keadaan terbalik dan merendam dalam larutan klorin 0.5%. 59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 60. Lengkapi patograf (Winjaksono,H.2008.Hal:341)
c. Kala lll persalinan Setelah bayi lahir kontraksi rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his plasenta dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit seleruh plasenta terlepas dan terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan dan dengan sedikit dorongan dari atas syimpisis maka plasenta akan lahir yang berlangsung sampai 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran
plasenta di sertai pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Kala lll berlangsung ½ jam pada primi dan multi ¼ jam. d. Kala lV persalinan Adalah kala pengawan selang 2 jam setelah bayi lahir dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum 6. Mekanisme persalinan Mekanisme persalinan adalah rentetan gerakan pasif dari janin melalui jalan lahir. Mekanisme persalinan mengacu kepada bagaimana janin menyesuaikan dan meloloskan dari panggul ibu Gerakan utama : a. Turunnya kepala 1. Masuknya kepala dalam PAP 2. Majunya kepala Faktor-faktor penyebaba/ majunya kepala adalah 1. Tekanan cairan amnion 2. Tekanan langsung pada bokong 3. Kontraksi otot- otot apdomen 4. Ekstensi atau penelusuran badan janin b. Fleksi
Dagu dibawah lebih dekat kearah dada janin dan diameter sub occiput bregmatika (9,5) menggantikan diameter occiput frontal (11 cm) c. Putaran paksi dalam/ rotasi dalam Merupakan suatu usaha untuk menyusaikan posisi kepala bentuk jalan lahir khususnya untuk bidang tengah dan PBP selalu bersamaan dengan masuknya kepala ke Hodge lll kadan-kadang baru sampai setelah kepala sampai di dasar panggul. d. Ekstensi Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala sampai didasar pnanggul terjadinya ekstensi atau depleksi dari kepala. e. Restitusi / putarabn paksi luar Setelah kepala lahir maka kepala akan kembali kearah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yng terjadi karena putaran paksi dalam.
A. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan (SOAP)
Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klien meliputi tujuh langka, agar di ketahui orang lain apa yang telah di lakukan oleh seorang bidan melalui proses brerfikir sistematis, maka di lakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP yaitu :
a. Subyektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien dan melalui anamnesis sebagai langkah l Varney b. Objektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil labolaturium dan diagnotik lain yang di rumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan sebagai langkah l Varne y c. Analisa Menggambarkan pendokumenntasian hasil analisa dan interprestasi data subyektif dan objektif dalam suatu identifikasi : diagnose / masalah, antisipai diagnosa / masalah potensial, perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/ kolaborasi dan rujukan sebagai langkah 2,3 dan 4 Varney. d. Penatalaksanaan Menggambarkan pendokumentasian
dari perencanaan, tindakan
implementasi (l) dan evaluasi (E) berdasarkan assesment sebagai langkah 5, 6 dan 7 langkah Varney.
BAB III PERKEMBANGAN KASUS PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAl FISIOLOGIS PADA Ny “U” GIII PII A0 UK 38 MINGGU 4 HARI DI PUSKESMAS KEMARAYA TANGGAL 9 S/ D 11 MARET 2015
No. Registrasi
:
Tgl. Kunjungan
: 9 maret 2015
Tgl. Partus
: 9 maret 2015
Tgl. Pangkajian
: 9 maret 2015
Nama pengkaji
: Hj.St.Mawati
Identitas Istri / Suami Nama
: Ny ”U” / Tn “T”
Umur
: 33 thn
Suku
: Tolaki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Jl. Bunga Duri
KALA I
Data Subyektif (S)
1. Ini kehamilanya yang kedua dan tidak perna mengalami keguguran 2. HPHT tanggal 12- 06- 2014 3. Pelepasan lendir dan darah jam 09 : 55 Data Obyektif (0)
1. TP tanggal 19 -03 – 2015 2. Masa gestasi 38 minggu 4 hari 3. Keadaan umum ibu baik 4. Tanda- tanda vital TD : 110 / 80 mmHg N : 80 x / menit P
: 20 x / menit
S
: 36,5 ºC
5. TFU : 4 jari bawah px 6. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan 7. Paloasi leopold Leopold I Leopold II
: TFU 4 jari bawah px (38 cm) : puka
Leopold III : prsentase kepala Leopold IV :Divergen 8. Auskultasi DJJ 142 x / menit
9. DJJ terdengar jelas dan teratur 10. Nampak pengeluaran lendir dan darah 11. Hasil VT jam 09:55 a. Tidak ada kelainan vulva dan vagina b. Porsio lunak dan tipis c. Pembukaan 8 cm d. Ketuban utuh e. Presentase kepala f.
Penurunan hodge ( 3 )
g. Moulase (-) h. Tidak ada penumbungan i.
Kesan panggul normal
j.
Pelepasan lendir dan darah
Analisa (A)
GIII PII A0, masa gestasi 38 minggu 4 hari, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
Penatalaksanaan (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan 2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, ibu mengerti dan dapat melakukanya 3. Menganjurkan pengosongan kantong kemih tiap 2 jam. Ibu terakhir BAK jam 07.00 wita.
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri. Ibu bersedia melakukanya 5. Memberikan nutrisi kepada ibu. Ibu teah minum ± 1 gelas air putih dan 1 gelas susu 6. Memantau kemajuan persalinan. Partograf telah terisi 7. Melibatkan keluarga untuk memberi motivasi. Keluarga mengerti dan mau melakukanya 8. Mengajarkan cara meneran. Ibu mengerti dan mau melakukanya 9. Mendokumentasikan hasil pemantauan. Partograf telah terisi.
KALA II Data subyektif (S)
1. Perineum menonjol 2. Vulva dan anus membuka 3. Pemeriksaan dalam tanggal 9-03-2015 pukul 10:00 wita a. Pembukaan 10 cm b. Ketuban (-) c. Penurunan H lV d. Moulase e. Pelepasan lendir, darah dan air ketuban 4. His adekuat 5 x 10 menit durasi 40’ – 45’
Analisis (A)
Perlangsungan kala II
Penatalaksanaan (P)
1. Melihat dan mengenal adanya tanda dan gejala kala ll. Tampak dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva terbuka. 2. Menyiapakan peralatan dan menyiapkan diri. Persiapan diri dan perlengkapan alat partus telah siap. 3. Memakai celemek. Celemek telsh terpasang 4. Mencuci tangan di bawah air mengalir. Tangan dalam keadaan bersih dan kering 5. Memakai handscon pada tangan kanan untuk melakukan VT. Tangan kanan telah memakai handscoen 6. Mengisi spoit dengan oxytocin dengan teknik 1 tangan. Spoit telah terisi oxytocin 10 IU dan siap pakai 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat dari vulva ke perineum. Vulva dan perineum telah di bersihkan 8. Melakukan VT untuk memastikan pembukaan lengkap. Pembukaan sudah lengkap 9. Mendekontaminasi sarung tangan yang telah di gunakan kedalam larutan klorin 0,5 % buku dalam keadaan terbalik. Sarung tangan telah terendam larutan klorin 0,5 % 10. Memeriksa DJJ. DJJ (+) 142 x / menit
11. Memberitahu ibu, ia akan segera melahirkan dan menganjurkan mengedan jika ada kontraksi. Ibu mengerti 12. Meminta bantuan untuk membantu ibu mengambil posisi yang nyaman. Ibu dalam keadaan stengah duduk dengan tangan memegang bagian paha bagian luar 13. Melakukan pimpinan meneran jika ada his. Ibu meneran dengan baik saat ada his, dan beristirahat saat ada his 14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika belum ada his. Ibu mengerti dan mau melakukanya 15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu. Handuk bersih telah di pasang di atas perut 16. Memasang alas bokoong di bawah bokong ibu dengan melipati 1/3 bagian. Doek telah siap di bawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set. Partus set telah terbuka 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. Sarung tangan telah terpasang 19. Memimpin persalinan, menyokong perineum, menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat. Tangan kanan menyokong perinem dan tangan kiri menahan puncak kepala 20. Memeriksa lilitan tali pusat. Tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi 21. Menunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar. Kepala bayi telah mengarah ke paha kiri ibu
22. Melahirkan bahu dengan tangan bipariental. Bahu depan dan bahu belakang telah lahir 23. Melahirkan badan bayi dengan sanggar susur. Badan bayi lahir dengan spontan saat dilakukan penyanggahan 24. Melahirkan bayi dengan menelusuri punggung, bokong tungkai kaki serta memegang kedua mata kaki. Bayi lahir spontan tanggal 9-3-2015
KALA lll DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya 2. Ibu dan keluarga merasa senang
DATA OBYEKTIF (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 9-03-2015 jam 11.10 wita, PBK, jenis kelamin lakilaki segera menangis, BBL 3000 gr, PB 49 cm, A/S : 8/9 2. Kontraksi uterus baik ( bulat dan keras ) 3. TFU setinggi pusat 4. Plasenta belum lepas
ANALISIS (A)
Perlangsungan kala III
PENATALAKSANAAN (P)
25. Menilai bayi dan meletakan di atas perut ibu. Bayi telah berada di atas perut ibu, dengan nilai apgar score (A/S) 8/9 26. Mengeringkan bayi dan membungkusnya. Bayi telah kering dan terbungkus selimut 27. Memeriksa uterus untuk memastikan kehamilan tunggal. Janin tunggal 28. Memberitahu iu. Ia akan di suntik. Ibu mengerti dan mengetahuinya 29. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM. Ibu mengerti dan bersedia di suntik 30. Menjepit tali pusat sekitar 3 cm dari umbilicus dengan menjepit tali pusat dan 2 cm dari penjepit tali pusat dengan klem. Klem telah terpasang 31. Memotong tali pusat. Tali pusat telah terpotong 32. Meletakan bayi di dada ibu dengan posisi tengkurap. Bayi dalam keadaan tertutup selimut 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain bersih. Bayi dan ibu dalam keadaan tertutup selimut 34. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva. Klem pada tali pusat berjarak ± 5 cm dari vulva 35. Meletakan tangan kiri pada perut ibu di atas syimpisis dan tangan kanan melakukan PTT. Tangan kiri menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan memegang klem 36. Meregangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi, sambil tangan kiri mendorong uterus kearah terkendali.
dorso cranial. Tali pusat di regangkan
secara
37. Melahirkan plasenta dengan meregangkan tali pusat keatas secara hati- hati tanda terlepasnya plasenta sudah terlihat, tali pusat bertambah panjang, dan ada semburan darah 38. Menjemput plasenta dengan kedua tangan memegang dan memutar searah jarum jam. Plasenta diputar searah jarum jam
KALA IV Data Subyektif (S)
Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
Data Obyektif (O)
1. Plasenta lahir lengkap pukul 11 : 20 wita 2. Uterus teraba keras dan bundar 3. TFU setinggi pusat 4. Perdarahan ± 100 cc 5. Tidak ada laserasi pada jalan lahir 6. Tanda- tanda vital : TD : 110/ 80 mmHg N : 80 x / menit P : 20 x / menit S : 36,5ºC
Analisis (A)
Perlangsungan kala lV
Penatalaksanaan (p)
39. Melakukan masase uterus. Massase telah di lakukan dan kontraksi uterus baik 40. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Plasenta dan selaput ketuban lengkap 41. Memeriksa adanya laserasi jalan lahir. Terjadi rupture tingkat ll, di lakukan penjahitan dengan teknik jelujur 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 43. Mengajarkan ibu mekakukan masase uterus. Ibu mengerti 44. Mengevaluasi jumlah perdarahan. Perdarahan ± 150 cc 45. Memeriksa TTV dan kandung kemih. TTV dalam keadaan normal dan kandung kemih telah di kosongkan 46. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0.5 % 47. Membuang sampah pada tempat yang telah di sediakan. Sampah telah dibuang 48. Membersihkan ibu dari sisa dari air ketuban dan darah. Ibu telah di bersihkan dengan larutan DTT 49. Mendekontaminasi tempat tidur. Tempat tidur telah di bersihkan 50. Memastikan ibu merasa nyaman. Ibu merasa nyaman dan telah makan dan minum
51. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % membuka dalam keadaan terbalik. Sarung tangan telah di rendam 52. Mencuci tangan dibawah air mengalir. Tangan telah bersih dan kering 53. Melengkapi partograf. Partograf telah terisi dengan lengkap dan pemantauan kala lV ada di partograf
BAB lV PEMBAHASAN
Pada bab ini akan di bahas tentang kesenjangan antara teori dan hasil tinjauan kasus tentang pelaksanaan asuhan pada Ny ”U” dengan persalinan normal di Puskesmas Kemaraya tanggal 9 s/d 11 maret 2015. Untuk memudahkan pembahasan, maka penulis akan membahas berdasarkan langkah- langkah asuhan kebidanan yang selanjutnya didokumentasikan dalam bentuk SOAP.
A. Data Subyektif
Menurut teori partus di mulai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka ( dilatasi )dan mendatar (affacement). Darah berasal dari pecahnya kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Berdasarkan studi kasus pada Ny ”U”, di temukan adanya pembesaran lendir dan darah pada saat melakukan pemeriksaan VT yang merupakan salah satu tanda- tanda persalinan. Berdasarkan data yang diperoleh tidak ditemukan adanya kesenjangan antara landasan teori dengan kasus yang didapatkan.
B. Data Obyektif
Persalinan normal adalah persalinan yang di mulai secara sepontan, beresiko rendah ada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan, bayi lahir secara sepontan dalam presentasi LBK pada usia kehamilan 37-42 minggu ( WHO) Berdasarkan study kasus pada Ny ”U” ini adalah kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran, HPHT tanggal 12 -06 -2014, umur kehamilan 38 minggu 4 hari. Berdasarkan data yang diperoleh tidak ditemukan adanya kesenjangan antara landasan teori dengan kasus yang didapat.
C. Analisa
Dari hasil pengumpulan data pada Ny ”U” penulis dapat menganalisa data yang diperoleh dari data subjektif dan objektif yaitu ibu inpartu normal. Berdasarkan data yang diperoleh dari pengkajian tidak ditemukan adanya kesenjangan / perbedaan yang didapat pada landasan teori dengan yang ditemukan pada kasus.
D. Penatalaksanaan
1. Hasil asuhan pada kala 1, tanggal 9 maret 2015. Jam 09:55 wita Pada tinjaun pustaka disebutkan bahwa ia di katakan dalam persalinan kala 1 apabila ada tanda - tanda sebagai berikut : rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih sering dan teratur, keluar lendir bercampur
darah (show) yang lebih banyak karena robekan - robekan kecil pada serviks mendatar dan pembukaan telah ada, kala 1 dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm), proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. Pada tinjauan kasus Ny “U” data yang didapatkan : V/V : TAK, porsio lunak dn tipis, pembukaan 8 cm, ketuban (+), presentase kepala ,UUK ka-dep, molase 0, penumbungan (-), penurunan H III, kesan panggul normal, pelepasan lendir dan darah. Dengan demikian penerapan tinjaun pustaka dan tinjauan kasus pada Ny “U“ secara garis besar tampak ada persamaan sehingga tidak ada kesenjagan antara teori dan praktek. 2. Hasil asuhan pada kala ll, tanggal 9 maret 2015 jam 10: 00wita. Pada pengkajian kala ll persalinan berdasarkan tinjauan kasus Ny “U“ mulai pada jam 11:05 wita his 4 x 10 ( 40- 45 ),V/V : TAK, porsio melesap,
pembukaan 10, ketuban
(-), presentase kepala, molase 0,
penumbungan (-)penurunan Hodge lV , kesan panggul normal, pelepasan lendir, darah dan air ketuban , sampai pengkajian pada jam 11 :10 wita bayi lahir spontan tanggal 9 maret 2015, PBK, jenis kelamin laki- laki, segera menangis, BBL 3000 gr, PB 49 cm, A/S : 8/9, kala ll berlangsung 5 menit. Pada tinjauan pustaka kala ll persalinan dimulai dari peembukaan lengkap ( 10 cm ) sampai baru lahir, proses ini biasanya berlangsung 2 jam
pada primi dan 1 jam pada multi, tanda- tanda bayi normal berat badan bayi normal antara 2500-4000 gram,Tb : 48-52 cm, lingkar kepala 33-35 cm, lingkar dada 30-38 cm, DJJ 120-160x/menit, pernafasan 4060x/menit,rambut lanugo sudah tidak dapat terlihat, sebaliknya rambut kepala sudah muncul,warna kulit badan agak kemerah-merahan dan licin,memiliki kuku yang agak panjang dan lemas,refleks menghisap dan menelan sudah baik. Dengan demikian penerapan tinjauan kasus pada Ny “U“ secara garis besar tampak ada kesamaan sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek. 3. Hasil Asuhan Pada Kala lll, tangggal 9 maret 2015 jam 11:15 wita Pada pengkajian kala lll persalinan berdasarkan tinjauan kasus Ny ”U“ mulai pada jam 11:10 wita anak lahir dengan persentase belakang kepala, jenis kelamin laki- laki, BB : 3000 gr, PB : 49 cm, apgar score 8/9 sampai plasenta lahir lengkap jam 10:10wita, tali pusat berwarna coklat kehijau-hijauan hingga kebiru-biruan , kala lll berlangsung 5 menit. Pada tinjauan pustaka dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidalh lebih dari
30 menit, fungsi
plsenta mencapai puncaknya pada keamilan 38 minggu dan kemudian mlai menurun terutama setelah 42 minggu. Dengan demikian penerapan tinjauan pustaka dan studi kasus pada Ny “U“ secara garis besar tampak kesenjangan antara teori dan praktik.
ada persamaan sehingga tidak ada
4. Hasil asuhan pada kala lV, tanggal 7 maret 2015 jam 11:20 wita Pada pengkajian kala lV berdasarkan tinjauan kasus Ny “U“ mulai dari plasenta lahir lengkap jam 10:15 wita sampai 2 jam pengawasan yaitu kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat, perdarahan ± 150 cc, terdapat robekan perineum tingkat ll, TTV dalam batas normal, kala lV berlangsung 2 jam Pada tinjauan pustaka kala lV persalinan di mulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama saat post partum. Dengan demikian penerapan tinjauan pustaka dan study kasus pada Ny “U“ secara garis besar tampak ada persamaan sehinnga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek.
BAB V KESIMPULAN
Setelah membahas dan mengurai kasus Ny “U “ U“ dengan persalinan normal di Puskesmas Kemaraya tanggal 9 s/d 11 maret 2015 maka pada bab ini penulis dapat menarik kesimpulan dan saran yaitu : A. Kesimpulan
Dari Dari hasil pengkajian pada Ny “u “ u“ maka maka di tegakkan diagnosa PIII A0, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif. Lahir pervaginam tanpa adanya komplikasi dengan jenis kelamin laki- laki, berat badan 3000 gr, panjang badan 49 cm, apgar score 8/9, lama kala I ± 5 jam,lama kala II ± 5 menit,lama kala III ± 5 menit,lama kala 1V ± 2 JAM. B. Saran
1. Untuk Bidan Bidan
sebagai
menurunkan
angka
meningkatkan
tenaga
kematian
pengetahuan
kesehatan ibu,
dan
oleh
sangat karena
keterampilan
berperan itu
bidan
dalam
dalam perlu
memberikan
pelayanan yang optimal kepada masyarakat. 2. Untuk Klien Diharapkan untuk melakukan pemeriksaan ANC sesuai dengan kebutuhan,
segera
setelah
terlambat
mendapatkan
haid
untuk
mengantisipasi komlikasi dalam kehamilan dan bersedia melakukan nasehat serta anjuran yang diberikan oleh petugas kesehataan.
FORMAT ABSEN INDIVIDU
NAMA: NIM: TANGAL
RUANG
TANDA
MENGETAHUI
TANGAN
KEPALA RUANGAN
Mengetahui Mengetahui Penanggung Jawab Praktek klinik Kebidanan Program studi D. lV kebidanan Puskesmas Kemaraya
(...................................... (............................................................ ...........................................) .....................)
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS POST NATAL CARE PADA NY” T “ DI PUSKESMAS KEMARAYA 12 S/D 13 MARET 2015
Disusun Oleh: Hj.St.Mawati
PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT (D.IV) KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEGABUANA PALOPO 2014/2015
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah swt yang telah berkenan memberi petunjuk dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan pendokumentasian asuhan kebidanan dengan judul “ Laporan Pengkajian Kasus Kebidanan Post Natal Care Pada Ny”T” Hari 1 Puskesmas Kemaraya Tanggal 12 s/d 13 Maret 2015” yang merupakan salah satu syarat dalam
menyelesaikan Program Studi Diploma IV Kebidanan Di Stikes Mega Buana Palopo Tahun 2014/2015. Penulis
menyadari
sepenuhnya
bahwa
dalam
penyusunannya
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, dengan rendah hati penullis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun guna kesempurnaan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini. Pada kesempatan ini, perkenanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Rahim Munir Said, SP. MM selaku Pembina Yayasan STIKES Mega Buana Palopo. 2. Nilawaty Uly, S.Si, Apt, M.Kes selaku ketua STIKES Mega Buana Palopo. 3. Dr Nining. Kristianingsih, M.M kepala Puskesmas Kemaraya.
4. Wahyuni Arif, S.ST, M.Kes selaku Ketua Program Studi D IV STIKES Mega Buana Palopo sekaligus menjadi pembimbing lahan, yang selalu sabar mengarahkan penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. 5. Yayuk Winarti,S.ST selaku pembimbing institusi yang sudah meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. 6. Nursanty. D. Usman, S.ST selaku pembimbing lahan yang sudah meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. Akhir
kata semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat,
hidayah dan karunianya kepada kita semua dan memberikan bantuan kepada pebnullis serta senantiasa menambah ilmu pengetahuan yang bermanfaat dan menjadikan kita sebagai hambanya yang selalu bersyukur.
Kendari ,
Maret 2015
Penulis
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i KATA PENGANTAR ........................................................................................ ii DAFTAR ISI ...................................................................................................... iv BAB I
PENDAHULUAN ................................................................................ 1
A. Latar belakang masalah.................................................................... 1 B. Rumusan masalah ............................................................................ 3 C. Tujuan penulisan .............................................................................. 3 D. Manfaat penulisan ............................................................................ 4 BAB II TINJAUAN TEORI ............................................................................. A. Konsep dasar nifas .........................................................................................
1. Definisi Nifas.................................................................................. 2. Klasifikasi nifas .............................................................................. 3. Tujuan asuhan nifas ........................................................................ 4. Perubahan – perubahan pada masa nifas ........................................ 5. Adaptasi psikologi masa nifas ........................................................ 6. Aspek – aspek klinik masa nifas .................................................... 7. Perawatan masa nifas...................................................................... 8. Program dan kebijakan teknis........................................................ BAB III
PERKEMBANGAN KASUS............................................................
A. Ilustrasi kasus ...................................................................................... B. Pendokumentassian ............................................................................. BAB 1V PEMBAHASAN ................................................................................. BAB V
KESIMPULAN...................................................................................
A. Kesimpulan.......................................................................................... B. Saran .................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang
Masa nifas adalah masa yang di mulai setelah kelahiran plasenta dan berahir ketika alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil dan berlangsung selama 6 minggu. Asuhan masa nifas di perlukan dalam preode ini karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya. Perkiraan bahwa 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama. Masa neonatus merupakan masa keritis dari kehidupan bayi, 2/3 kematian bayiterjadi selama 4 minggu setelah persalinan dan 60% kematian bayi baru lahir terjadi dalam waktu 7 hari setelah lahir. Dengan pemantauan melekat dan asuhan pada ibu dan bayi masa nifas dapat mencegah kematian. Pada waktu nifas seorang ibu perlu perawatan dan pengawasan demi pulihnya kesehatan seperti sebelum melahirkan. Memulihkan kesehatan disini tidak berarti mengembalikan kesehatan umum saja dan gangguan-gangguan lainya yang dapat menurunkan kesehatan ibu, akan tetapi dapat juga memulihkan organ-organ yang mengalami perubahan pada waktu kehamilan.
2. Rumusan Masalah.
Adapun rumusan masalah laporan ini adalah apakah yang di maksud dengan Post Natal Care dan penatalaksanaan nya dengan pendekatan SOAP?
3. Tujuan Penelitian
a. Tujuan umum . Untuk mengetahui asuhan kebidanan pada ibu nifas b. Tujuan khusus Diharapkan mahasiswa dapat menggunakan metode manajemen kebidanan yakni: 1. Dapat melakukan pengkajian kasus pada ibu post natal care 2. Dapat melakukan penatalaaksanaan asuhan kebidanan pada ibu Post Natal Care 3. Dapat melakukan proses evaluasi dari setiap tindakan yang telah di lakukan pada ibu Post Natal Care 4. Dapat membuat catatn perkembangan (SOAP).
4. Manfaat penulisan
1. Manfaat bagi penulis a. Penulis dapat mengaplikasikan atau menerapkan ilmu yang telah di dapatkan selama pendidikan di lapangan b. Penulis dapat mengerti dan mampu menerapkan di lingkungan 2. Manfaat bagi klien a. Klien mendapatkan asuhan kebidanan yang bermutu b. Klien mengerti tentang masalah – masalah yang dialaminya dan mengetahui cara penanganannya
3. Institusi kesehatan Dapat
membantu
meningkatkan
institusi
program
dalam
postnatal
menentukan care
memberikan pelayanan yang sesuai standar.
kebijakan
seebaik – baiknya.
untuk Serta
BAB II TINJAUAN TEORI Konsep dasar nifas
1. Definisi Nifas adalah masa dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat kandung kembali seperti semula sebelum hamil, yang berlangsung selama 6 minggu atau kurang lebih 40 hari. (prawiro hardjo 2002). Masa nifas ( puerperineum ) adalah pulih kembali, mulai dari persalinan
selasai sampai alat- alat kandungan kembali seperti prahamil.
( mochtar 1998) 2. Klasifikasi Nifas dapat dibagi kedalam 3 periode : a. Puerperineum dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan- jalan. b. Peurperineum intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Remote peurperineum yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih kembali dan sehat sempurna berminggu- minggu, berbulan- bulan atau tahunan. (mochtar 1998)
3. Tujuan asuhan nifas
Asuhan nifas bertujuan untuk : a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik dan psikologinya b. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi asalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi yang sehat. d. Memberikan pelayanan KB. e. Mempercepat infolusi alat kandungan. f. Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi puerperium. g. Melancarkan fungsi alat gastrointestinal atau perkemihan. h. Meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme (mochtar R, 1998). 4. Perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas involusi traktus genitalis pada masa nifas, alat genitalia internal dan eksternal akan berangsur-angsur pulih seperti keadaan seperti hamil. a. Corpus uteus Setelah plasenta lahir, uterus berangsur-angsur menjadi kecil sampai akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
Tinggi fundus uterus dan berat uterus selama masa involusi: INVOLUSI
TINGGI FUNDUS UTERI
BERAT UTERUS
Bayi lahir
Setinggi pusat
1000 gr
Uri lahir
2 jari dibawah pusat
750 gr
1 minggu
Pertengahan pusat sympisis
500
2 minggu
Tak teraba diatas sympisis
350 gr
6 minggu
Bertambah kecil
50 gr
8 minggu
Sebesar normal
30 gr
(Sumber : Mochtar, 1998) b. Endometrium Perubahan-perubahan
endometrium
ialah
timbulnya
trombosis
degenerasi dan nekrosis ditempat inplantasi plesenta. Hari I: Endometrium setebal 2-5 mm dengan permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin. Hari II: Permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dibagian yang mengalami degenerasi. c. Involusi tempat plasenta
Uterus pada bekas inplantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol ke kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, penonjolan tersebut dengan diameter kurang lebih 7,5 cm, sesudah 2 minggu diameternya menjadi 3,5 cm dan 6 minggu telah mencapai 24 mm. d. Perubahan pada pembuluh darah uterus Pada saat hamil arteri dan vena yang mengantar darah dari dan ke uterus khususnya di tempat implantasi plasenta menjadi besar setelah postpartum otot-otot berkontraksi, pembuluh darah pada uterus akan terjepit, proses ini akan menghentikan darah setelah plasenta lahir. e. Perubahan serviks Segera setelah postpartum serviks agak menganga seperti corong karna korpus uteri mengadakan kontaksi. Sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga perbatasan antara serviks dan korpus uteri berbentuk seperti cincin. Warna serviks merah kehitaman karena pembuluh darah. Segera setelah bayi dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat dimasukan 2-3 jari saja dan setelah 1 minggu hanya dapat dimasukan 1 jari kedalam kavum uteri. f. Vagina dan pintu keluar panggul Membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan mengecil. Pada minggu ke-3 postpartum, hymen muncul beberapa jaringan kecil dan menjadi corunculac mirtiformis. g. Perubahan di peritoneum dan dinding abdomen
Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir berangsur ciut kembali. Ligmentum latum dan rotundum lebih kendor dari pada kondisi sebelum hamil (Mochtar, 1998). 5. Adaptasi Psikologi Masa Nifas a. Masa Taking In 1) Dimulai sejak dilahirkan sampai 2-3 hari 2) Ibu bersifat pasif dan berorientasi pada diri sendiri. 3) Tingkat ketergantungan tinggi. 4) Kebutuhan nutrisi dan istirahat tinggi. b. Masa taking hold 1) Berlangsung sampai dua minggu 2) Klie mulai tertarik pada bayi 3) Ibu berupaya melakukan perawatan mandiri c. Masa taking go 1) Berlangsung pada minggu ke-3 sampai minggu ke-4 2) Perhatian pada bayi sebagai individu terpisah (Mochtar, 1998) 6. Aspek-aspek klinik masa nifas a. Suhu badan dapat mengalami peningkatan setelah persalinan, tetapi tidak lebih dari 38ºC. Bila terjadi penigkatan lebih dari 2 hari berturut-turut, kemungkina terjadi infeksi. Kontaksi uterus yang diikuti his pengiring menimbulkan rasa nyeri ikutan (after pain) terutama pada melti para, masa
puerperium diikuti pengeluaran cairan sisa lapisan endometrium serta sisa dari implantasi plasenta yang disebut lochea. b. Pengeluaran lochea terdiri dari: 1) Lochea rubra : hari ke-1 sampai 2 : darag segar bercampur sisa ketuban, sel-sel desidua, sisa verniks koseosa, lanugo, dan mekonium. 2) Lochea sanguinolenta : hari ke-3 sampai 7: darah bercampur lendir warna kecoklatan. 3) Lochea serosa : hari ke-7 samapi 14 : berwarna kekuningan. 4) Lochea alba : hari ke-14 samapi selesai nifas : merupakan cairan putih. Lochea yang berbau busuk dan terinfeksi disebut dengan lochea purulen. c. Perubahan payudara Pada payudara terjadi perubahan atropik yang terjadi pada organ serviks, payudara sampai maturitas yang penuh selama masa nifas, kecuali jika laktasi supresi payudara akan lebih besar, kencang dan lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi. Hari ke 2 postpartum sejumlah kolostrum cairan yang disekresi oleh payudara selama 5 hari pertama setelah kelahiran bayi dapt diperas pleh susu. Kolostrum banyak mengandung protein yang sebagian besar globulis dan lebih banyak mineral tapi gula dan lemak sedikit. d. Raktus urinarius
Buang air sering sulit selama 2 jam pertama, karena mengalami kompresi antara kepala dan tulang pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12- 36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar penurunan hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok, keadaan ini menyebabkan diuresis. e. Sistem kardiovaskuler Normalnya setelah kelahiran HB, hematokrit dan hitungan eritrosit berfluktuasi sedang akan tetapi pada umumnya, jika kadar ini turun jauh dibawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinn awal wanita tersebut kehilangan darah yang cukup banyak. Pada minggu pertama setelah kelahiran.
BAB III PERKEMBANGAN KASUS
A. ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien wanita PII A0 masuk keruang nifas Puskesmas Kemaraya pada tanggal 12 Maret 2015, post natal care fisiologi gestasi 40 minggu 1 hari, janin hidup, janin tunggal, situs memanjang. Pasien melahirkan seorang anak perempuan, hidup, BB 4000 Gram, PB 50 cm, anus ada, A/S 8/9, dengan persalinan normal pada 12 Maret 2015.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS PADA Ny ”T“ HARI PERTAMA DI PUSKESMAS KEMARAYA 12 s/d 13 MARET 2015
A. PENDOKUMENTASIAN
No. Register
:
Tgl. Masuk
:12 maret 2015
Tgl. Pengkajian
: 12 maret 2015
Yang Mengkaji
:Hj.St.Mawati
Identitas Pasien
Nama
: Ny “T” / Tn “G”
Umur
:27 tahun / 29 tahun
Nikah / Lamanya :1 kali / 4 tahun Suku
: tolaki/ Jawa
Agama
: Islam/Islam
Pendidikan
: SMA / SMA
Pekerjaan
:IRT/ Swasta
Alamat
:Jln. Bunga Kamboja
1. Data Subyektif
Ny “T“ masuk puskesmas pada tanggal 12 Maret 2015 pukul 10.00 wita. Dari hasil anamnese, di dapatkan Ny “T” merupakan ibu post partum denngan PII A0. Ibu melahirkan pada tanggal 12 Maret 2015 secara normal. HPHT 04-06-2014, ini adalah kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran. 2. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Fisik (a) Keadaan umum :baik (b) Kesadaran : komposmentis (c) Keadaan emosional :tenang 2) Tanda-tanda vital (a) Tekanan darah : 120/80 mmhg (b) Suhu badan
: 37ºC
(c) Nadi
: 80x/menit
(d) Pernapasan
: 18x/menit
3) Kepala (a) Muka tidak pucat (b) Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus (c) Simetris kiri dan kanan (d) Secret hidung tidak ada 4) Leher tidak ada benjolan 5) Dada
(a) Simetris kiri dan kanan (b) Putting susu menonjol, tidak lecet (c) Kolostrum ada (d) Asi belum ada (e) Jumlah Asi ,Asi belum keluar (f) Pergerakan dada normal (g) Gangguan pernapasan tidak ada 6) Abdomen (a) Tidak ada bekas luka oprasi (b) Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras (c) Perdarahan 150 cc (d) Tfu 2 jari bawah pusat 7) Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah (a) Tidak ada oedema (b) Tidak ada sianosis pada ujung jari (c) Pergerakan normal 8) Genetalia (a) Vulva perrineum bersih (b) Pengeluaran lochea rubra (c) Warna merah segar
3. Analisa
Ibu post partum hari kesatu dengan tidak ada maaslah 4. Penatalaksanaan
Tanggal 12 Maret 2015 pukul 10:00 wita 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan serta kondisi ibu saat ini. Ibu dan keluarga telah mengetahui kondisi ibu saat i ni. 2. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 120/80 mmhg N : 37ºC S : 80x/menit P : 18x/menit 3. Menginformasikan pada ibu, bahwa keadaan ibu dan kini bayi berada dalam keadaan sehat. Ibu sudah mengerti. 4. Memberitahu pasien bahwa rasa nyeri yang diraskan adalah hal yang normal. Ibu mengerti dan mulai beradaptasi dengan rasa nyeri yang dirasakn. 5. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi atau pergerakan sedini mungkin jika rasa nyeri sedang berkurang.. ibu sudah mulai bergerak. 6. Menganjurkan ibu untuk menyusui dngan benar. Ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan. 7. Konseling KB. Ibu mendengarkan dengan seksama.
8. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya kepusyandu untuk mendapatkan imunisasi lengkap dan untuk memantau tubuh. Ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya kepusyandu.
CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 12 Maret 2015 pukul 10 :00 1. Data subyektif
Ibu mengatakan nyeri luka perineum bekas jahitan. 2. Data obyektif
1) Keadaan umum ibu baik 2) Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmhg N : 37ºC S : 80x/menit P : 18x/menit 3) Asi sudah keluar 4) Kontraksi uterus baik, fundus teraba keras dan tfu 2 jbpst 3. Analisa
Ibu post partum hari ke 2 dengan tidak ada maslah
4. Penatalaksanaan
Tanggal 12 Maret 2015 jam 10:00 wita 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan serta kondisi ibu saat ini. Ibu dan keluarga telah mengetahui kondisi ibu saat ini. 2. Mengobservasi tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmhg N : 37ºC S : 80x/menit P : 18x/menit 3. Memberitahu ibu untuk melakukan mobilisasi atau pergerakan sedini mungkin jika raasa nyeri sedang berkurang. Ibu sudah mulai bergerak. 4. Memberikan penyuluhan tentang gizi seimbang untuk ibu menyusui. Ibu mengerti serta bersedia mengkonsumsi makana bergizi seimbang. 5. Memberikan penyuluhan tentang kebersihan diri. Ibu mengerti serta bersedia melakukan apa yang telah disampaikan. 6. Konseling KB. Ibu mendengarkan dengan seksam. 7. Menganjurkan ibu untuk ber KB setelah 40 hari post partum. Ibu bersedia untuk ber KB. 8. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya kepusyandu untuk mendapatkan imunisassi lengkap dan untuk memantau tumbuh kembang bayinya. Ibu mengerti dan bersedia membawa bayinya keposyandu.
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini di bahas tentang kesenjangan antara teori dan studi kasus pada pelaksanaan asuhan kebidanan pada Ny “T“ pada masa post partum di puskesmas prumnas poasia untuk memudahkan pembahasan maka penulis akan menguraikan sebai berikut : 1. Subyektif
Nifas adalah masa di mulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat kandung kembali seperti sebelum hamil, yang berlangsung selama 40 minggu 1 hari. Masa nifas (perineum) adalah pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil. Nifas dapat di bagi kedalam 3 priode yaitu puerperium dini yaitu kepulihan
dimana
ibu
telah
diperbolehkan
berdiri
dan
jalan-jalan,
puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu, remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih kembali dan sehat sempurna baik selama hamil atau sempurna berminggu-minggu, berbulan-bulan atau tahun. 2. Obyektif
Berdasarkan studi kasus pada Ny”T” tidak ditemukan adanya masslah pada ekstremitas atas dan bawah dan tekanan darah, hal ini menunjukan bahwa tidak ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan studi kasus karena hasil pemeriksaan normal.
3. Analisa
Dari hassil pengumpulan dat pada Ny”T” penulis dapat menganalisa data yang di peroleh dari data subyektif dan obyektif yaitu masa nifas hari ke I-II post partum. Berdasarkan data yang diperoleh dari pengkajian tidak ditemukan adanya kesenjangan / perbedaan yang terdapat pada landassan teori. 4. Penatalaksanaan
Pada Ny “T” masa post partum fisiologi penulis merencanakan asuhan kebidanan yaitu mengobservasi tanda-tanda vital, menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi, menjelaskan perubahan masa nifass, mengukur tfu, menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi seddini mungkin jika rasa nyeri suddah berkurang, memberikan penyuluhn tentang asi ekslusif, memberikan penyuluhan tentang keberssihan diri, konseling KB, me nganjurkan ibu untuk ber KB setelah 40 hari atau 6 minggu post partum, menganjurkan ibu untuk membawa bayinya kepusyandu untuk mendapatkan imuniassi lengkap dan untuk memantau tumbuh kembang bayinya.
BAB IV KESIMPULAN A. KESIMPULAN
Setelah penulis mempelajari tinjauan teori dan pengalaman langsung di lahan praktek studi kassus tentang post natal care, maka penulis menarik kesimpulan bahwa tidak ditemuk an masalah pada pemeriksaan Ny”T” . B. SARAN
1. Untuk puskesmas Puskesmas
lebih
meningkatkan
pelayanan
sehingga
dapat
memberikan pelayanan yang lebih komperhensif. 2. Tenaga kesehatan Tenaga kesehatan yang profesional sebaiknya selalu mengikuti ilmu-ilmu kesehatan yang termutakhir melalui studi dan pelatihan sehingga menjaditenaga kesehatan yang profesional yang lebih kompeten dalam memberikan pelaynan yang profesional. 3. Untuk institusi pembimbing institusi lebih meningkatkan lagi dalam memberikan bimbingan agar mahasiswa lebih terampil dalam memberikan asuhan. 4. Untuk masyarakat Ibu hamil dan keluarga sebaiknya sedapat mungkin lebih sering kontak dengan tenaga kesehatan guna memperoleh informasi kesehatan yang bermanfaat agar tanda bahaya dalam kehamilan dapat segera
dideteksi sehingga angka kejadian komplikasi bagi ibu dan bayi dapat di minimalisir demi tercapainya status kesehatan yang baik bagi ibu dan bayi pada masa kehamilan, nifass, dan menyusui. 5. Untuk mahasiswa Sebagai
calon
tenaga
kesehatan
profesional,
mahasiswa
hendaknya dapat mengambil pembelajaran dari studi kassus yang telah di lakukan untuk dijadikan sebagai bekal ilmu yang bermanfaat dalam memberikan asuhan nantinya di masyarakat.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI PADA BAYI NY” W” UMUR I HARI DI PUSKESMAS KEMARAYA 14 MARET 2015
Disususn Oleh: Hj.St.Mawati
PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT (D.IV) KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEGA BUANA PALOPO 2014/2015
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah swt yang telah berkenan memberi petunjuk dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan pendokumentasian asuhan kebidanan dengan judul “ Laporan Pengkajian Kasus Kebidanan BBL Hari ke I Pada Ny”W” Puskesmas Kemaraya Tanggal 14 Maret 2015” yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan Program
Studi Diploma IV Kebidanan Di Stikes Mega Buana Palopo Tahun 2014/2015. Penulis
menyadari
sepenuhnya
bahwa
dalam
penyusunanya
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini masih banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, dengan rendah hati penulis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun guna kesempurnaan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan ini. Pada kesempatan ini, perkenanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Rahim Munir Said, SP. MM selaku Pembina Yayasan STIKES Mega Buana Palopo. 2. Nilawaty Uly, S.Si, Apt, M.Kes selaku ketua STIKES Mega Buana Palopo. 3. Dr Nining. Kristianingsih, M.M kepala Puskesmas Kemaraya. 4.
Wahyuni Arif, S.ST, M.Kes selaku Ketua Program Studi D IV STIKES
Mega Buana Palopo sekaligus menjadi pembimbing lahan, yang selalu sabar mengarahkan penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini.
5. Yayuk Winarti,S.ST selaku pembimbing institusi yang sudh meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. 6. Nursanty. D. Usman, S.ST selaku pembimbing lahan yang sudah meluangkan waktunya untuk membimbing penulis dalam penyusunan laporan pengkajian kasus ini. Akhir
kata semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat,
hidayah dan karunianya kepada kita semua dan memberikan bantuan kepada pebnullis serta senantiasa menambah ilmu pengetahuan yang bermanfaat dan menjadikan kita sebagai hambanya yang selalu bersyukur.
Kendari , Maret 2015
Penulis
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL…………………………………………………………i KATA PENGANTAR ……………………………………………………….ii DAFTAR ISI..................................................................................................iv BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
A. Latar belakang masalah ...................................................................... 1 B. Rumusan masalah ............................................................................. 2 C. Tinjauan penulisan ............................................................................. 2 D. Manfaat penulisan .............................................................................. 3 BAB II TINJAUAN TEORI ....................................................................... 4
A. Tinjauan umum tentang bayi baru lahir (BBL) .................................. 5 1. Pengertian ..................................................................................... 5 2. Ciri – ciri bayi normal ................................................................... 5 3. Perubahan pada BBL ..................................................................... 6 4. Penilaian bayi baru lahir ................................................................ 8 B. Tinjauan Umum Tentang Hipotermi……………………………….10 BAB III
PERKEMBANGAN KASUS..................................................... 15
BAB 1V PEMBAHASAN .......................................................................... 20 BAB V
KESIMPULAN............................................................................ 22
A. Kesimpulan ........................................................................................ 22 B. Saran .................................................................................................. 23
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap tahun di perkirakan ada sejumlah 4.608.000 bayi di lahirkan dan 100.454 di antaranya ternyata meninggal dunia pada masa neonatal atau sebelum usia 1 bulan. Dengan kata lain setiap 1 menit 1 bayi meninggal di indonesia oleh berbagai sebab (buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir 2013) Priode neonatal merupakan suatu priode yang krisis nantinya akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan bayi bahkan sampai dewasa. Kurang baiknya penanganan bayi baru lahir yang sehat akan mengakibatkan kematian ( mochtar rustam,1998) Petugas kesehatan khususnya bagi penolong persalinan harus lebih memperhatikan
bahwa
bayi
baru
lahir
adalah
suatu
indifidu
yang
utuh.menolong kelahiran bayi terampil memberikan asuhan yang seksama akan membantu bayi melalui proses adaptasi dengan baik sehingga akan menjadi bayi yang sehat.
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah penulisan ini adalah pendokumentasian asuhan kebidanan bayi baru lahir pada Ny ” W” di puskesmas Kemaraya dengan pendokumentasian SOAP?
C. Tujuan penelitian
1. Tujuan umum Diperolehnya informasi sekaligus pelayanan nyata tentang proses asuhan kebidanan bayi baru lahir pada Ny” W” umur I hari di puskesmas Kemaraya tanggal 14 maret 2015. 2. Tujuan khusus b. Melaksanakan pengkajian dan pengumpulan data subjektif pada bayi baru lahir pada Ny”W” hari I di puskesmas Kemaraya tanggal 14 Maret 2015. c. Melakukan pengkajian dan pengumpulan data objektif pada bayi baru lahir pada Ny “W’ hari I di puskesmas Kemaraya tanggal 14 Maret 2015. d. Menganalisa dan menginterpretasikan data untuk menentukan masalah aktual dan masalah potensial (assesment) pada bayi Ny “W” dengan bayi lahir normal.
3. Maanfaat penelitian a. Bagi institusi Penulisan ini di harapkan menjadi sumber referensi t ambahan yang bermanfaat khususnya bagi mahasiswa kebidanan yang berkaitan dengan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir. b. Bagi ilmiah. Menambah
ilmu
pengetaahuan
dan
wawasan
tentang
pendokumentasian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir. c. Bagi praktis Dapat
memberikan
informasi
secara
obyektif
pendokumentasian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
tentang
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan umun tentang bayi baru lahir (BBL)
1. Pengertian bayi baru lahir a. Bayi baru lahir adalah bayi dalam usia bulan pertama kehidupan. b. Bayi baru ahir adalah bayi lahir sampai 28 hari pertama sampai 28 hari pertama kehidupan. 2. Ciri-ciri bayi normal. a. Berat badan 2500-4000 gram. b. Panjang badan 48-52 cm c. Lingkar dada 30-38 cm d. Lingkar kepala 33-35 cm e. Genetalia pada laki-laki testis sudah turun, sedangkan pada perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora. f.
Kreteria neonologik neonatus normal.
g. Eliminasi baik urine dan mekonium yang keluar dalam 24 jam pertama berwarna hitam kecoklatan seperti pasta. 3. Klasifikasi bayi baru lahir. Menurut proverawati dan ismawati (2010) klasifikasi bayi baru lahir menurut usia gestasi yaitu premature kurang dari 37 minggu sampai
kurang dari 42 minggu lengkap (259 hari sampai 293 hari), posmatur 42 minggu lengkap atau lebih ( 294 hari lebih). 4. Perubahan yang terjadi setelah bayi baru lahir. a. Pernafasan pertama. Derajat hipoksia ringan merangsang usaha bernafas pertama kali pada neonatus setelah di lahirkan. Dengan usaha bernafas pertama kali ini cairan yang menepati jalan nafas di dorong ke dalam alvioi yang menggembang, sehingga cairan ini dapat diabsorsi dengan cepat ke dalam pembuluh dan sirkulasi linfe paru. Dalam 15 enit setelah lahir cairan ini hilang dan alveoli mengembang karena udara. b. Perubahan pola sirkulasi darah. Tekanan darah sistematik bayi sedikit meningkat mengakibatkan pembalikan aliran darah sementara melalui duktus asteriosus. Ketika bayi bernafas, tegangan kosigen ke dalam darah meningkat dan dinding maskuler duktus ini berkontraksi sehingga darah yang melaluinya berhenti. c. Perubahan fungsi hati. Hati bayi dapat mengubah glukosa menjadi glukogen secara efisien sebagaimana hati orang dewasa, tetapi beberapa enzimnya masih matur yaang mengakibatkan terjadinya ikterus fisiologik dalam 6 hari
pertama setelah lahir.
d.
Pengaturan suhu tubuh. Permukaan
tubuh
bayi
baru
lahir
relative
besar
sehingga
pemeliharaan suhi tubuhnya telative sulit. Suhu tubuh pada banyak bayi baru lahir menurun 1.5ºC segera setelah lahir, karena hilangnya panas secara cepat dari kulit yang basah, tetapi kembali menjadi normal dalam beberapa jam. 5. Penilaian bayi baru lahir. Keadaan umum bayi di nilai 1 menit setelah lahir dengan penggunaan nilai apgar. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi mederita asfiksia atau tidak. Yang di nilai adalah warna kulit, frekuensi nadi, reaksi rangsangan, tonus otot dan pernafasan ( wiknjosastro, 2007). 6. Penangan bayi baru lahir a. Setelah bayi baru lahir, amati keadaan umum bayi dan beri nilai apgar score pada menit pertama. b. Potong tali pusat kemudian tutupi tubuh bayi menggunakan kain bersih dan kering. c. Biarkan bayi berada di atas perut ibu selama 1 jam pertama untuk di lakukan IMD ( inisiasi Menyusui Dini). Jangan lupa untuk selalu memperhatikan apakah hidung bayi tertutup atau tidak. d. Lakukan peengukuran pada bayi jika IMD sudah berhasil di lakukan dalam waktu 1 jam. e. Berikan suntikan vitamin K dan hepatitis uniject pada bayi, serta salep mata untuk mencegah infeksi pada bayi.
f.
Berikan perawatan gabung bayi dan ibu bila sudah masuk kamar perawatan.
BAB III PERKEMBANGAN KASUS
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI PADA BAYI NY”W” UMUR I HARI DI PUSKESMAS KEMARAYA 14 MARET 2015
No. Register
:
Tgl/jam masuk puskesmas
:13 maret 2015
Tgl/ jam pengkajian
: 14 maret 2015
Yang mengkaji
: Hj.St.Mawati
Identifikasi Data Dasar
A. Identitas bayi Nama bayi
: by. Ny “W”
Tanggal lahir
: 14 maret 2015
Jenis kelamin
: perempuan
Anak ke
: Pertama
B. Identitas orang tua Nama
: Ny “W”
Umur
:24 tahun
Nikah
: 1 kali
Suku
:Bugis
Agama
:Islam
Pendidikan
:sarjana
Pekerjaan
:PNS
Alamat
:Jln Bunga Dahlia
Data Subyektif (S)
1. Bayi masuk puskesmas kemaraya tanggal 14 maret 2015. 2. Ibu mengatakan bayi lahir di puskesmas 3. Ibu mengatakan ini anak pertama 4. Ibu mengatakan umur kehamilan 40 minggu 1 hari 5. Ibu mengatakan bayi sudah di suntik vitamin k dan Hb 0. Data Obyektif.
1. KU bayi baik. 2. Pemeriksaan umum.
a. Berat badan lahir
: 3500 gram
b. Berat badan pengkajian
: 3500 gram
c. Panjang badan
: 48cm
d. Jenis kelamin
: perempuan
3. Tanda-tanda vital a. Nadi
: 120x/menit
b. Suhu
: 36,5ºC
c. Pernafasan
: 40x/menit
4. Pemeriksaan pengukuran a. Lingkar kepala
: 32 cm
b. Lingkar dada
:30 cm
5. Pemeriksaan fisik ( head to toe) a. Kepala dan rambut Kepala lebih besar dari pada badan, rambut nampak tipis dan lembut. b. Mata. Simetris kiri dan kanan, kelopak mata baik, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus, mata tidak sayup.. c. Hidung. Lubang hidung simetris kiri dan kanan, terdapat pengeluaran secret d. Telinga. Simetris kiri dan kanan, daun telinga lunak. e. Mulut dan bibir.
Mulut tampak bersih, bibir nampak lembab, bibir dan langit-langit tidak ada kelainan. f. Leher. Tonus otot leher baik. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis. g. Dada Bentuk dada normal, payudara simetris kiri dan kanan, puting susu belum terbentuk, retraksi (+) h. Bahu, lengan dan tangan. Pergerakan bayi aktif, jumlah jari-jari normal, tangan simetris kiri dan kanan, refleks menggenggam baik dan refleks moro baik. i.
Perut. Perut tidak buncit dan kembung, tali pusat masih basah.
j.
Tungkai dan kaki. Pergerakan sudah mulai aktif, simetris kiri dan kanan serta jumlah jaei-jari lengkap, refleks bibinzky (+)
k. Genetalia dan anus. Testis belum turun, anus (+) l.
Punggung Tidak terdapat benjolan pada tulang punggung.
m. Kulit tampak tipis dan transparan,rambut lanugo masih banyak.
Analisis (A)
Diagnosa /masalah aktual
: tidak ada masalah aktul
Masalah potensial
: tidak ada masalah potensial
Penatalaksanaan (P)
Tanggal 15 maret 2015 1. Menjelaskan cara menjaga kehangatan bayi Hasil : ibu sudah mengerti dan akan menghangatkan bayinya. 2. Menjelaskan tanda-tanda bahayaa pada bayi Hasil ; ibu mengerti dan memahami tanda-tanda bahaya bayi. 3. Menjelaskan cara dan tehnik menyusui yang benar Hasil : ibu mengerti dan sudah bisa menyusui anaknya dengan benar. 4. Menjelaskan penerapan pencegahan infeksi Hasil : ibu mengerti dan akan menerapkan kebersihanya. 5. Menjelaskan bahwa setelah 6 jam nanti bayi dapat di mandikan. Hasil : ibu mengerti dan menyetujuinya. 6. Menjelaskan cara perawatan tali pusat Hasil : ibu memahami dan akan menerapkan kepada bayinya. 7. Bidan menjelaskan mengenai personal hygiene. Hasil : ibu mengerti dan akan menerapkan pada bayinya.
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini akan di lakukan pembahasan mengenai kesesuaan antara tinjauan teori dan penatalaksanaan yang di lakukan pada kasus di atas berdasarkan pengkajan yang di lakukan pada bayi Ny “ W“ di puskesmas Kemaraya pada tanggal 14 maret 2015 A. Subyektif (S)
Data atau fakta yang merupakan informasi termasuk biodata mencakup nama, umur, tempat tinggal,pekerjaan,, status perkawinan, pendidikan, serta keluhan-keluhan, di peroleh dari hasil wawancara langsung pada pasien atau dari keluarga dan tenaga kesehatan lainya. Pada pengkajian yang telah di lakukan, tidak di lakukaan kesenjangan antara teori dan hasil data.pengkaji mendapatkan hasil pengkajian melalui proses wawancara dengan pasien. B. Obyektif (O)
Pada tinjauan pustaka di katakan bahwa bayi bbl memiliki karakteristik berat badan 3500 gram panjang badan 49 cm lingkar kepala 32 cm, dan lingkar dada 30 cm.penegakan diagosa di lakukan dengan melihat tampilan klinis bayi. Dengan demikian penerapan tinjauan pustaka dan tinjauan studi kasus pada bayi Ny “W” tidak ada perbedaan sehingga kesenjangan tidak terjadi.
C. Analisis (A)
Pada tinjauan pustaka manajemen kebidanan adalah mengidentifikasi tidak adanya masalah potensial dari diagnosa atau masalah sekarang. Berdasarkan data yang ada pada studi kasus bayi Ny “W” di lahan praktek dapat di identifikasikan tidak adanya masalah potensial. Dengan demikian penerapan tinjauan pustaka dan manajemen kebidanan pada studi kasus di lahan praktek tidak ada perbedaan sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek. D. Penatalaksanaan (P)
Pelaksanaan asuhan kebidanan adalah proses penyusunan tindakan berdasarkan identifikasi masalah yang di alami oleh klien serta antisifasi diagnosa/masalah yang mungkin terjadi. Pelaksanaan tindakan harus di setujui oleh keluarga pasien, semua tindakan yang di ambil berdasarkan rasional yang relefan yang di akui kebenaranya dan tindakan harus di analisa secara otomatis. Pada studi kasus Ny “W” penulis melaksanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa/masalah yaitu merawat bayi baru lahir dan memberi minum asi 2 jam sekali. Dengan demikian penerapan tinjauan pustaka dan tinjauan studi kasus bayi Ny “W” tidak ada perbedaan sehingga k esenjangan tidak terjadi.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan.
Setelah mempelajari tinjauan teori dan pengalaman langsung di lahan praktek tenttang BBL maka dapat di tarik kesimpulan sebagai berikut. 1. Bayi baru lahir (neonatus) adalah keadaan di manan bayi baru lahir dengan kehamilan 38-40 minggu, lahir dengan presentase kepala tanpa gangguan, menangis kuat,spontan dan teratur, berat badan 2500-4000 gram 2. Pada bayi lahir normal umumnya di lakukan pemeriksaan laboratorium, kadang-kadang dengan riwayat kondisi tertentu sesuai indikasi tertentu. 3. Evaluasi hasil tindakan di lakukan setiap kali selesai di lakukan tindakan. Tindakan evaluasi di dasarkan pada kriteria keberhasilan rencana tindakan yang telah di susun sebelumnya. 4. Pendokumentasian di laksanakan karena merupakan bukti memberikan tanggung jawab dan tanggung gugat oleh petugas kesehatan terhadap asuhan kebidanan yang di berikan.
FORMAT ABSEN INDIVIDU Nama : Nim
: tanggal
Ruangan
Tanda tangan
Mengetahui kepala ruangan / CL
Mengetahui penanggung jawab praktek klinik kebidanan program studi D IV kebidanan
(...................................................................)
