PENGKAJIAN PNC
Tgl. Pengkajian Puskesmas
: 15-02-2016 : Puskesmas Pattingalloang
DATA UMUM
Inisial klien Peke"jaan Pen&i&ikan !gama
: Ny. S (36 Tahun : I#T : S'! : Islam
Nama Suami : Tn. ! (35 Tahun Peke"jaan : $u"uh %a"ian Pen&i&ikan : S'! !gama : Islam
!lamat : l. )alangan *a+al Riwayat kehamilan dan persalinan yang lal
No.
Tahun Tahun
Ti+e
Penolong
+e"salinan
enis
$$
*ea&aan ,ayi
kelami
lahi" aktu lahi"
n P
1 2 3 5
1/ Pe"aginam $i&an 2000 Pe"aginam $i&an 2002 Pe"aginam $i&an 200 Pe"aginam $i&an 2005 Pe"aginam $i&an Pengalaman menyususi eksklusi: ya ,e"a+a lama : 1 tahun Riwayat kehamilan saat ini 1. $e"a+a kali +e"iksa kehamilan : *ali 2. 'asalah kehamilan : 'ual muntah Riwayat persalinan
1. 2. 3. .
enis +e"salinan enis kelamin ,ayi Pengelua"an &a"ah +e" aginam 'asalah &alam +e"salinan
: s+ontan : 4 $$P$ : 3300 g"am / m : m :
Riwayat ginek!l!gi
1. 'asalah ginekologi 2. #iayat *$
:: *$ Suntik 3 tahun
DATA UMUM KE"E#ATAN "AAT INI
Status o,stet"ik : P 5 ! 5 ,ayi #aat )a,ung : ya ya ika ti&ak4 alasan : *ea&aan umum : $aik *esa&a"an : 7om+os mentis
'asalah kehamila n
$$T$
*gm
Tan&a ital Tekanan 8a"ah
: 110/0 mm%g9
Na&i : 2 ;menit Suhu : 364 o7 Pe"na+asan
: 20 ;menit
*e+ala ehe" *e+ala
: ti&ak a&a ,enjolan4 ti&ak a&a nye"i tekan +e"tum,uhan "am,ut me"ata4 "am,ut ,e"sih &an ,e"a"na hitam
'ata
: simet"is anta"a ki"i &an kanan ti&ak anemis4
%i&ung
: simet"is ki"i &an kanan4 ti&ak a&a masalah
'ulut
: ,e"sih4 ti&ak a&a masalah
Telinga
: simet"is ki"i &an kanan4 ti&ak a&a masalah
ehe"
: ti&ak a&a +em,engkakan kelenja" ti"oi& ti&ak a&a nye"i tekan
'asalah khusus : ti&ak a&a masalah khusus 8a&a antung : i"ama jantung te"atu"4 Pa"u : +e"na+asan &a&a &an +e"ut Payu&a"a : simet"is Puting susu : menonjol Pengelua"an !SI : ,aik 'asalah khusus : ti&ak a&a !,&omen Inolusi agina : e&ema4 hematom Pe"ineum :
: umlah :100 enis a"na : 'e"ah kehitaman *onsistensi : kental
$au : %emo""hoi& :
'asalah *husus : Ekstremitas
?kst"emitas !tas ?&ema : Ti&ak >a"ises : Ti&ak ?kst"emitas $aah ?&ema : Ti&ak >a"ises : Ti&ak Tan&a %oman : @ 'asalah khusus : Eliminasi
<"in
: *e,iasaan $!* 6-/ kaliha"i $!* saat ini 2 kali ti&ak nye"i
=ekal
: *e,iasaan $!$ 1-2 kaliha"i $!$ saat ini ,elum ti&ak konsti+asi
'asalah *husus: Istirahat dan Kenyamanan
Pola ti&u" : ke,iasaan ti&u"4 lama 1-2
jam4 "ekuensi ti&ak te"atu"
Pola ti&u" saat ini ti&ak te"atu" *eluhan keti&aknyamanan :ya 4 lokasi Siat hilang tim,ul intensitas M!$ilisasi dan %atihan
Tingkat mo,ilisasi : atihan senam
:
'asalah khusus
:
Ntrisi dan Cairan
!su+an nut"isi : nasi &an lauk nasu makan : ,aik !su+an ai"an : 600 ml uku+ 'asalah khusus:AAAAAAAAAAAAAAAAA Keadaan Mental
!&a+tasi +sikologis ,aik
Pene"imaan te"ha&a+ ,ayi4 mene"ima ,ayinya &engan senang hati 'asalah khusus :Kemampan menysi & 'aik
($at )!$atan yang dik!msmsi saat ini & *
#asil pemeriksaan penn+ang&
RANGKUMAN #A"I% PENGKAJIAN
'asalah : I,u me"asakan nye"i +a&a ,agian genitalia4 ka"ena a&anya jahitan +a&a +e"inium4 +e"inium &i jahit aki,at a&a se&ikit "o,ekan aki,at +e"salinan yang lalu.
Pe"enanaan Pulang: * *
Perawatan perinim Pem$erian A"I Ekslsi,
Pengel!mp!kan Data
8ata Su,jekti -
Pasien mengatakan nye"i +a&a ,agian genital
8ata B,jekti -
!&a luka jahitan +a&a +e"inium Pengkajian Nye"i P : !&anya luka jahitan C : %ilang Tim,ul # : $agian genital S : Skala 3 T : 5-10 &etik
Analisa Data
8ata
'asalah
8ata Su,jekti -
Nye"i
Pasien mengatakaan nye"i +a&a ,agian genital
8ata o,jekti -
!&a luka jahitan +a&a +e"inium Pengkajian nye"i P : !&anya luka jahitan C : %ilang Tim,ul # : $agian genital S : Skala 3 T : 5-10 &etik =akto" #esiko -
#esiko ineksi
!&a jahitan +a&a +e"inium uka t"auma +ost +a"tum *e"usakan ja"ingan
Diagn!sa Keperawatan
1. Nye"i akut ,e"hu,ungan &engan te"+utusnya integ"itas ja"ingan 2. #esiko ineksi &engan akto" "esiko a&anya luka t"auma +ost +a"tum.
Inter-ensi Keperawatan
1. Nye"i akut ,e"hu,ungan &engan te"+utusnya integ"itas ja"ingan a. *aji tingkat nye"i &engan PC#ST ,. B,se"asi >ital sign . !ja"kan teknik "elaksasi &an &ist"aksi 2. #esiko ineksi &engan akto" "esiko a&anya luka t"auma +ost +a"tum. a. B,se"asi ital sign ,. akukan +e"aatan luka &an +e"inium sea"a ,e"kala &engan teknik ase+tik &an anti se+tik . $e"ikan lingkungan yang sehat
Implementasi
1. Nye"i akut ,e"hu,ungan &engan te"+utusnya integ"itas ja"ingan a. 'engkaji tingkat nye"i &engan PC#ST %asil : P : uka jahitan +a&a +e"inium C : %ilang tim,ul
# : ,agian genital S:3 T : -5 &etik ,. 'engo,se"asi >ital sign %asil : Tekanan 8a"ah : 120/0 mm%g Na&i : 0 ;menit Suhu : 3646 07 Pe"na+asan : 20 ;menit . 'engaja"kan teknik "elaksasi &an &ist"aksi %asil : Pasien menge"ti teknik "elaksasi na+as &alam &an &ist"aksi Teknik &ist"aksi &ilakukan &engan a"a ,e"inte"aksi &engan ,ayi &an sesekali me,e"ikan !SI. 2. #esiko ineksi &engan akto" "esiko a&anya luka t"auma +ost +a"tum. a. 'engo,se"asi ital sign %asil : Tekanan 8a"ah : 120/0 mm%g Na&i : 0 ;menit Suhu : 3646 07 Pe"na+asan : 20 ;menit ,. 'elakukan +e"aatan luka &an +e"inium sea"a ,e"kala &engan teknik ase+tik &an anti se+tik %asil : Pe"aatan +e"inium &ilakukan &engan teknik ase+tik &an anti se+tik4 &itan&ai &engan melakukan +e"aatan &engan alat ste"il4 ka+as &an kasa yang telah &i&iseneksi tingkat tinggi menggunakan la"utan 8TT yaitu klo"in 045D . 'em,e"ikan lingkungan yang sehat %asil :
