REKAMAN/ARSIP REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
No 1
2
3
4 5
6
REKAMAN/ARSI P Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, papan pengumuman,d sb) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb) Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan Bukti kegiatan inovatif Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja Bukti pelaksanaan monitoring thd pelayanan/upay
Bab I
Bab II
Bab III
Bab IV
Bab V
1.1.1.EP1
5.1.6.EP3
1.1.2.EP3.
5.2.2.EP1, EP2.EP3,E P4
1.1.3.EP3
1.1.5.EP1.EP 3, 1.2.2.EP2 1.2.5.EP5
Bab Bab VII 7.1.4.E P3
1.1.1.EP4
1.1.3.EP3
Bab VI
Bab VIII
Bab IX
7
8
9
10
11
12
13
14
a puskesmas dan hasilnya Hasil evaluasi thd kemudahan akses Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat Hasil kajian masalah spesifik/masala h potensial dan tindaklanjutnya Hasil evaluasi thd pemberian informasi Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upay a Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan balik Monitoring dan Penilaian kinerja
1.2.3.EP1, EP2 1.2.3.EP3 1.2.4.EP3
1.2.3.EP5
1.2.5.EP3,EP 4
1.2.5.EP6
1.2.5.EP7
1.2.6.EP2,EP 3,EP4
1.3.1.EP2,EP 3
2.3.6.EP4 2.3.7.EP2
3.1.4.EP1
4.3.1.EP1, EP2,EP3,E P4,EP5
15
16
17
puskesmas/pro gram/upaya puskemas yang melibatkan lintas program dan lintas sector Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas program dan lintas sector (dlm bentuk saran inovatif) Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan dari masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan Bukti adanya pertemuan dengan tokoh masyarakat, lsm dsb untuk perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
1.3.2.EP4,EP 5
4.3.1.EP1, EP2,EP3,E P4,EP5
6.1.2.E P5 6.1.3.E P1,EP2 ,EP3,E P4
6.1.4.E P1
6.1.4.E P3
18
19
20
21
22
23
Bukti adanya peran serta masyarakat dalam perbaikan kinerja Upaya Puskesmas Bukti pertemuan pembahasan kinerja program dan upaya perbaikan Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut kaji banding Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak lanjutnya Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya
6.1.4.E P4
6.1.2.E P1 6.1.3.E P1,EP2
6.1.5.E P6
1.3.2.EP4, EP5
2.1.4.EP3,E P4,EP5
2.1.5.EP1 2.6.1.EP2 2.6.1.EP10
24
25
26
27
28 29 30
31 32 33
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan roda dua Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi Bukti perijinan alat Profil kepegawaian Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga Surat ijin tenaga kesehatan Sosialisasi uraian tugas Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak lanjut
2.1.5.EP2 2.6.1.EP3,E P4,EP5, 2.6.1.EP6,E P7
2.6.1.EP8
2.1.5.EP4,E P5,EP6,EP7
2.1.5.EP7 2.2.1.EP4 2.2.2.EP1 2.2.2.EP3
2.2.2.EP5 5.3.1.EP5 2.3.2.EP3
5.3.3.EP1, EP2,EP3,E P4
34
35
36 37
38
39
40
Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan pelaksanaan uraian tugas, analisis dan tindak lanjut Bukti evaluasi struktur organisasi Pola Ketenagaan Hasil analisis kompetensi pegawai Rencana pengembangan pegawai Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi (melalui pelatihan,sertifi kat pelatihan, dsb) Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan baru, evaluasi dan tindak lanjutnya
5.3.2.EP1, EP2,EP3,E P4
2.3.3.EP1
2.3.4.EP3
7.1.3.E P4 5.1.1.EP2, EP3
2.3.4.EP2
5.1.1.EP4
2.3.4.EP5
5.1.1.EP4
5.1.2.EP3, EP4
41
42
43
44
45
46
47
48
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti pelatihan Bukti pelaksanaan program orientasi Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak lanjutnya Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini Identifikasi peran lintas sector dan lintas program Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas program (mini lokakarya, dsb) Evaluasi thd koordinasi/kom unikasi lintas program dan
2.3.4.EP6
2.3.5.EP2
2.3.6.EP3
2.3.12.EP4, EP5
2.3.10.EP1
4.1.1.EP6
5.4.1.EP1
5.4.2.EP2
5.4.2. EP4
49
50
51
52
53
54
55
lintas sector, dan tindak lanjutnya Hasil evaluasi peran lintas sektor Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan dampak terhadap lingkungan Laporan kejadian tidak diharapkan/risik o Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi dan tindak lanjutnya Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak lanjutnya Komitmen bersama peningkatan mutu, kinerja,
2.3.10.EP4
2.3.13.EP1, EP2,EP3
5.1.5.EP1, EP2,EP3,E P4,EP6
5.1.5.EP5
2.3.16.EP5
2.3.17.EP5
2.5.2.EP1,E P2,EP3
3.1.1.EP5
8.5.1.E P1
56
57
58
59
60
61
dan keselamatan Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja (koreksi, tindakan korektif, tindakan preventif) Notulen rapat adanya inovasi perbaikan mutu dan kinerja Pelaksanaan tinjauan manajemen,has il, dan tindak lanjutnya Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis, hasil, dan tindak lanjut Komunikasi dengan
3.1.2.EP2 3.1.6.EP1, EP2,EP3,E P4,EP5
3.1.3.EP3
3.1.2.EP3, EP4
3.1.4.EP2, EP3,EP4,E P%
3.1.7
4.1.1.EP1, EP2
5.1.3.EP2
62
63
64
65
kelompok sasaran Hasil identifikasi kebutuhan kelompok sasaran Perbaikan program/upaya puskesmas berdasar hasil analisis kebutuhan Bukti pembinaan oleh atasan Bukti pelaksanaan komunikasi (koordinasi) dengan tokoh masyarakat, lintas sector, dan kelompok sasaran (baik untuk membahas peluang perbaikan , maupun hasilhasil pelaksanaan perbaikan),eval uasi dan tindak lanjutnya
4.1.1.EP2
4.1.2.EP4, EP5
5.1.4.EP1, EP3 4.1.3.EP3, EP5
5.1.4.EP7
66
67
68
69
70
71
Sosialisasi ttg jadual kegiatan program Evaluasi thd pemberian informasi/sosial isasi ttg program Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual Bukti monitoring dan valuasi dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan program (termasuk analisis thd masalah, hambatan pelaksanaan program/upaya, perubahan regulasi, dsb) Evaluasi thd prosedur dan kegiatan monitoring dan tindak lanjutnya Evaluasi thd akses
4.2.1.EP3, 5.2.2.EP5 EP5 4.2.2.EP5 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
4.2.1.EP3
4.1.3.EP1 4.2.1.EP5 4.2.2.EP4, EP5 4.2.3.EP1, EP2,EP3
5.2.3.EP1, EP3,EP6 5.5.2.EP1, EP2,EP3,E P4, 5.5.3.EP1, EP2,EP3 5.6.2.EP1, EP2,EP3,E P4,EP5 5.6.3.EP1, EP2,EP3
5.5.2. EP5
4.2.3.EP4, EP5
72
73
74
75
76
77
78
masyarakat thd program dan tindak lanjutnya Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm penyelenggaraa n program/upaya Hasil identifikasi peran lintas sektor Bukti pengendalian dokumen dan rekaman Bukti adanya kegiatan penggalangan komitmen dan bukti komitmen Bukti peran serta lintas sector, lintas program dalam perbaikan kinerja dan pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program PONED Bukti monitoring dan
4.2.3.EP2
5.4.1.EP1
5.5.1.EP4
6.1.1.E P1 6.1.2.E P3 6.1.1.E P6
6.1.8.E P4 6.1.8.E P5
79 80
81
82
83
84
evaluasi program PONED Daftar rujukan PONED Bukti pelaksanaan program penanggunlang an HIV/AIDS (laporan kerja tim penanggulanga n HIV/AIDS) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap program penanggulanga n HIV/AIDS Bukti pelaksanaan program DOTS Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan program DOTS dan tindak lanjutnya Hasil identifkasi kebutuhan/kep uasan pasien, analisis dan tindak lanjut
6.1.8.E P9 6.1.9.E P4
6.1.9.E P5
6.1.10 EP2 6.1.10. EP5,EP 6
7.1.1.E P5,EP6
85
86
87 88
89 90
91
Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien Bukti evaluasi thd pemberian informasi kepada pasien dan tindak lanjutnya Bukti kerjasama rujukan Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf yang kompeten Bukti umpan balik rujukan Bukti pelatihan kegawat daruratan Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak lanjut
7.1.3.E P1,EP3
7.10.2. EP3
7.1.4.E P4 7.5.4.E P1,EP2
7.10.1. EP4 7.2.3.E P2,EP4 7.4.1.E P4,EP5
92
93
94
95
96
97
98
Bukti pelaksanaan informed consent Monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan informed consent Hasil identifikasi hambatan Bahasa, budaya, kebiasaan, dan kendala fisik Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi kendala fisik, budaya, Bahasa dsb Hasil monitoring dan evaluasi kinerja klinis, analisis, dan tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya Bukti monitoring dan evaluasi
7.4.4.E P3,EP4
7.4.4.E P5
7.1.5.E P1
7.1.5.E P2
7.6.4
7.6.5.E P1, EP3,EP 4 8.1.5.E P4
99
100
101
102
103
104
105
ketersedian reagen dalam pelayanan lab dan tindak lanjutnya Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang Bukti pelaksanaan PMI dan PME Bukti program pelaksanaan manajemen risiko lab, analisis dan tindak lanjut Bukti pelaporan insidens laboratorium Bukti pelaksanaan program orientasi Bukti pelaksanaan pelatihan
8.1.7 EP2,EP 3
8.1.7.E P4
8.1.7.E P7 8.1.8.E P1,EP5
8.1.8.E P3 8.1.8.E P6
8.1.8.E P7
106
107
108
109
110
prosedur baru, bahan berbahaya, alat baru Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh Dinas Kesehatan Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak lanjut Bukti Pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan pada pasien Bukti pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan pemberian obat
8.2.2.E P6
8.2.2.E P4
8.2.3.E P1
8.2.3.E P4
8.2.4.E P1, EP2, EP3, EP4
111
112
113
114
115
116
dan tindak lanjutnya Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi Bukti pelaksanaan program pengamanan thd risiko radiasi Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur dan praktik keselamatan petugas radiologi, prosedur baru, bahan berbahaya Monitoring ketepatan waktu penyampaian hasil radiologi Daftar inventaris pealatan radiologi Bukti pelaksanaan
8.2.6.E P3
8.3.2.E P1
8.3.2.E P6,EP7
8.3.4.E P2
8.3.5.E P2,
8.3.5.E P3
117
118
119
120
121
122
123
inspeksi dan testing peralatan radiologi Bukti monitorin, pemeliharaan, dan tindak lanjut peralatan radiologi Pelaksanaan kalibrasi peralatan radiologi Pelabelan perbekalan radiologi Hasil montoring pelaksanaan prosedur pemeriksaan radiologi Bukti pelaksanaan program mutu radiologi
Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi Kelengkapan isi rekam medis
8.3.5.E P4.EP5
8.3.5.E P3
8.3.6.E P5 8.3.7.E P3
8.3.7.E P5 8.3.8.E P1,EP2 ,EP3,E P4,EP5 8.3.7.E P6
8.4.4.E P1
124
125
126
127
128
129
130
Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan system utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb Bukti pelatihan penanggulanga n kebakaran Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis Bukti pelaksanaan perbaikan alat/penggantia n alat rusak Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan berbahaya dan limbah berbahaya Bukti pelaksanaan
8.4.4.E P2
8.5.1.E P2
8.5.1.E P3 8.5.1.E P4,EP5 8.6.2.E P1,EP2 ,EP3 8.6.2.E P4
8.5.2.E P1,EP2 ,EP3
8.5.3.E P3,
131
132
133
134
135
program pemeliharaan lingkungan puskesmas (termasuk pendidikan/pela tihan) Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensai tenaga klinis Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yang
8.5.3.E P4
8.7.1.E P1,EP2 ,EP3
8.7.2.E P1,EP2 ,EP3
8.7.3.E P4
8.7.4.E P2,EP3
136
137
138
140
141
berwenang tidak tersedia, evaluasi, dan tindak lanjutnya Bukti pengumpulan data kinerja/mutu klinis, analisis, dan pelaporan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/mutu klinis, dan tindak lanjutnya Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC Bukti Analisis dan tindak lanjut KTD,KPC, dan KNC Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis, analisis, dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan FMEA)
9.1.1.E P3 9.3.3.E P1,EP2 ,EP3 9.4.2.E P1,EP2 9.1.1.E P4
9.1.1.E P5 9.1.1.E P7
9.1.1.E P8,EP9 ,EP10
142
143
144
145
146
Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjut Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1.2.E P1,EP3
9.1.2.E P2
9.4.2.E P5
9.1.3.E P2 9.4.2.E P6
9.1.3.E P3 9.4.2.E P8
147
148
149
150
151
Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu (mulai dari penetapan area prioritas, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi) Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan
9.2.1.E P2
9.2.1.E P4,EP5 ,EP6,E P7
9.2.2.E P1
9.4.3.
9.4.4.E P2
152
153
mutu dan keselamatan pasien Bukti evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
9.4.4.E P3
9.4.4.E P4
