BAB I LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama
: Tn. S
Umur
: 71 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Dusun Pilangkacir, Probolinggo
Pekerjaan
: Tani
Pendidikan Terakhir
: SD
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
No. Rekam Medis
: 215345
Ruangan
: Bougenville Kelas III Laki-laki
Tgl. MRS
: 21 Agustus 2017
Tgl. KRS
: 19 Nov 2016
1
B. Anamnesa 1. Keluhan Utama
Susah kencing 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan susah kencing. Susah kencing sejak 2 bulan yang lalu, kencing kelur sedikit-sedikit dan nyeri. adanya benjolan di skrotum kanan sejak pasien berumur 3 bulan. Pada awalnya benjolan kecil namun makin lama makin membesar, sehingga skrotum tampak besar sebelah. Benjolan tidak nyeri. Benjolan tidak mengecil bila pasien dalam posisi tidur atau berbaring. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Benjolan pada skrotum kanan sejak lahir. Riwayat trauma pada skrotum (-). Riwayat Asma (-). 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa (-). Riwayat Diabetes Millitus (-), Hipertensi (-), Penyakit Penyakit Jantung (-), Asma (-). 5. Riwayat Pengobatan Pengobatan
Saat masih bayi tidak pernah diperiksakan ke dokter atau puskesmas karena dianggap benjolan akan hilang dengan sendirinya, namun karena makin bertambah usia benjolan juga makin membesar dan karena alasan kosmetik, akhirnya diperiksakan ke puskesmas. Di puskesmas didiagnosa hidrokel dan kemudian dirujuk ke poli bedah RSUD Moh. Saleh Probolinggo.
2
6. Riwayat Alergi
Alergi terhadap makanan (-) Alergi terhadap obat
(-)
7. Riwayat Kebiasaan
Merokok
(-)
Alkohol
(-)
8. Riwayat Persalinan
Lahir dengan persalinan normal dan cukup bulan dengan berat badan lahir 2100 gram.
C. Pemeriksaan Fisik STATUS GENERALIS 1. Keadaan Umum : Baik 2. Kesadaran
Kualitatif
: Compos mentis
Kuantitatif
: GCS 456
3. Tanda Vital
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 70 kali/menit
RR
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,6 oC
3
4. Kepala Leher
Kepala
: simetris (+), deformitas (-)
Mata
: konjungtiva anemis (-), ikterus (-)
Hidung
: pernafasan cuping hidung (-)
Telinga
: dalam batas normal
Mulut
: sianosis (-)
Leher
: pembesaran KGB (-), massa (-)
Kesan : Kepala leher dalam batas normal 5. Thorax Jantung
Inspeksi
: simetris, retraksi (-), jejas (-), deformitas (-)
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi
: batas jantung normal
Auskultasi
: S1 S2 reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi
: bentuk dada simetris, retraksi (-), gerak nafas tertinggal (-), massa (-), jejas (-)
Palpasi
: gerak dinding dada simetris, fremitus raba pulmo kanan dan kiri simetris, fremitus vokal pulmo kanan dan kiri simetris
Perkusi
: sonor (+) depan dan belakang lapangan paru
4
Auskultasi
: suara nafas vasikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Kesan : Jantung dan paru dalam batas normal 6. Abdomen
Inspeksi
: asites (-), jejas (-), massa (-)
Auskultasi
: bising usus (+)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), tugor baik (<2 detik), hepar, lien, dan ginjal tidak teraba
Perkusi
: timpani
Kesan : Abdomen dalam batas normal 7. Ekstremitas
Akral hangat, nadi kuat reguler, CTR ≤ 2 detik , oedema (-) Kesan : Extremitas dalam batas normal
STATUS UROLOGI 1. Regio Flank D/S
Inspeksi
: bentuk pinggang simetris, benjolan (-/-)
Palpasi
: bimanual ballotement ginjal (-/-)
Perkusi
: nyeri ketok (-/-)
2. Regio Suprapubik
Inspeksi
: penonjolan suprapubik (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), buli-buli tidak teraba
3. Regio Penoskrotal
5
Inspeksi
: Orifisium uretra eksterna baik, discharge (-), hematom (-), ukuran skrotum asimetris, tampak benjolan pada skrotum kanan dengan warna sama dengan kulit sekitar.
Palpasi
: Teraba massa pada skrotum kanan dengan diameter kurang lebih 6x3 cm, testis teraba (-/+), konsistensi kenyal (+/+), nyeri tekan (-/-)
Pemeriksaan tambahan : transluminasi (+), rectal toucher tidak dilakukan
D. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Hematologi Darah Lengkap
Hematokrit
41%
37-49%
Hemoglobin
14,2 g/dL
13-18 g/dL
Leukosit
6,610 /mm3
4,000-11,000 /mm3
Eosinofil
3%
0-8%
Basofil
1%
0-3%
Neutrofil
52%
45-70%
Limfosil
37%
16-46%
Monosit
7%
4-11%
Hitung Jenis
6
Trombosit
253,000 /mm3
150,000-350,000 /mm3
Eritrosit
5,3 juta/µL
4,5-5,3 juta/µL
BT
2,00 menit
1-3 menit
CT
8,00 menit
5-15 menit
Hemostasis
Kimia klinik Glukosa Darah
GDA
85 mg/dL
<= 200 mg/dL
Bilirubin Total
0,53 mg/dL
< 1 mg/dL
Bilirubin Direk
0,27 mg/dL
< 0,5 mg/dL
Alkali Fosfat
102 U/L
45-115 U/L
AST
16 U/L
10-40 U/L
ALT
18 U/L
10-40 U/L
BUN
11 mg/dL
10-20 mg/dL
Kreatinin
0,7 mg/dL
0,5-1,7 mg/dL
Asam Urat
3,9 mg/dL
3,6-8,5 mg/dL
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Elektrolit
Na
139,7 mmol/L
135-150 mmol/L
K
3,50 mmol/L
3,6-5,5 mmol/L
Ca
1,20 mmol/L
1,0-1,3 mmol/L
Cl
104,5 mmol/L
100-108 mmol/L
7
Imunoserologi
HbsAg
non reaktif
non reaktif
HIV
non reaktif
non reaktif
E. Diagnosa
Hidrokel testis dextra dengan diagnosa banding hematokel dan hernia inguinal lateral dextra.
F. Tata laksana
a. Pemeriksaan USG pada scrotum b. Pemasangan infus RL c. Pemberian antibiotik profilaksis d. Tindakan operasi : Pro hidrocelectomy
8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi
Gambar 1. Anatomi reproduksi pria
Saluran reproduksi pada pria terdiri atas scrotum, testis, epididimis, vas deferens, vesicula seminalis, kelenjar prostat dan penis. Testis adalah sepasang struktur berbentuk oval, agak gepeng dengan panjang sekitar 4 cm dan diameter sekitar 2,5 cm. Testis berada didalam skrotum bersama epididimis, yaitu kantung
9
ekstraabdomen tepat dibawah penis. Diantara testis dan epididimis terdapat dinding pemisah yaitu tunika vaginalis yang dibentuk dari peritoneum intraabdomen. Tunika vaginalis bermigrasi ke dalam skrotum primitive selama perkembangan genetalia interna pria, setelah migrasi ke dalam skrotum, prosesus vaginalis akan menutup. Secara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan
tiap lobulus
terdiri
atas
tubuli
seminiferi.
Didalam
tubulus
seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus
seminiferi
terdapat sel-sel Leyding.
Sel-sel
spermatogenia
pada
proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi disebut
makanan sel
pada
bakal
interstisial
testis
sperma, sedangkan berfungsi
sel-sel
Leyding atau
dalam menghasilkan
hormon
testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan mature
dan mengalami (dewasa)
sel-sel
pematangan atau spermatozoa
maturasi
bersama-sama
diepididimis setelah dengan
getah
dari
epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah dicampur dengan cairan-caidari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat menbentuk cairan semen. Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu Arteri Spermatika Interna yang merupakan cabang dari Aorta, Arteri Diferensialis cabang dari Arteri Vesikalis Inferior, dan Arteri Kremasterika yang merupakan cabang Arteri Epigastrika. Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul
10
membentuk pleksus pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang akan mengalami dilatasi dan dikenal sebagai varikokel.
B. Definisi Hidrokel
Hidrokel adalah adanya penimbunan cairan berlebihan dalam rongga tunika vaginalis atau prosesus vaginalis sehingga menyebabkan pembesaran skrotum. C. Patofisiologi
Normalnya cairan dalam rongga tunika vaginalis adalah seimbang antara sekresi dan reabsorbsi. Cairan tersebut berasal dari sistem limfe di sekitar tunika vaginalis. Namun terdapat rangsangan patologik misalnya radang atau tumor, maka cairan dalam rongga tersebut akan berlebihan. Hidrokel dibagi menjadi tiga, yaitu hidrokel kongenital, hidrokel primer, dan hidrokel sekunder. Hidrokel kongenital artinya hidrokel sudah ada sejak lahir. Hidrokel ini dapat disebabkan karena belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam mengreabsorbsi cairan atau karena prosesus vaginalis yang belum sempurna menutup sehingga terdapat lubang antara prosesus vaginalis dan rongga abdomen yang mana menyebabkan aliran cairan peritonium menuju ke prosesus vaginalis. Kedua kondisi ini menyebabkan penimbunan cairan berlebih di prosesus vaginalis atau di dalam rongga tunika vaginalis. Hidrokel primer atau hidrokel idiopatik belum diketahui penyebabnya. Namun diduga karena adanya rangsangan lamina viseralis pada skrotum sehingga menyebabkan sekresi cairan limfe yang berlebihan. Sedangkan hidrokel sekunder
11
merupakan hidrokel yang disebabkan oleh penyakit lain di sekitarnya, misalnya orkitis, epididimitis, tumor testis atau torsio testis. Akibat dari infeksi di sekitar testis maka produksi cairan limfe akan berlebihan yang lama kelamaan akan tertimbun dan menyebabkan hidrokel. Sedangkan akibat dari tumor testis maka terdapat obstruksi aliran limfe sehingga proses reabsorbsi terganggu dan akan menyebabkan penimbunan cairan berlebihan di prosesus vaginalis. D. Klasifikasi
Gambar 2. Macam-macam hidrokel
Hidrokel menurut letaknya dibedakan menjadi dua, yaitu: a. Hidrokel testis
Hidrokel
testis
adalah
dimana
kantong
hidrokel
seolah-olah
mengelilingi testis. Apabila cairan masih sedikit, maka testis masih teraba. b. Hidrokel funikulus
12
Hidrokel yang terletak di cranial dari testis. Sehingga saat di palpasi, testis teraba dan berada di luar dari kantong hidrokel.
Hidrokel menurut hubungannya dengan rongga abdomen dibedakan menjadi dua, yaitu: a. Hidrokel komunikan
Hidrokel yang disebabkan karena adanya hubungan antara prosesus vaginalis dan rongga peritonium sehingga cairan peritonium mengisi prosesus vaginalis. b. Hidrokel non komunikan
Hidrokel yang disebabkan karena tidak adanya hubungan antara prosesus vaginalis dan rongga peritonium. Hidrokel ini meliputi hidrokel testis dan funikulus. E. Manifestasi Klinis
1. Anamnesa Hidrokel kongenital dan idiopatik umumnya asimptomatik. Pasien tidak mengeluh nyeri. Hanya saja pasien mengeluh skrotum bengkak atau besar sebelah. Benjolan atau massa kistik yang lunak dan kecil pada pagi hari dan membesar serta tegang pada malam hari. Tergantung pada jenis dari hidrokel biasanya benjolan tersebut berubah ukuran dan volume sesuai waktu tertentu. Pada hidrokel testis besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel funikulus kantong hidrokel besarnya tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel komunikans, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah
13
yang bertambah besar pada saat anak menangis. Pada riwayat penyakit dahulu, hidrokel testis biasa disebabkan oleh penyakit seperti infeksi atau riwayat trauma pada testis. 2. Pemeriksaan Fisik Pada inspeksi, skrotum akan tampak lebih besar dari yang lain. Pada palpasi, skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel, permukaan biasanya halus. Palpasi hidrokel seperti balon yang berisi air. Bila jumlah cairan minimum, testis relatif mudah diraba. Sedangkan bila cairan yang terkumpul banyak, testis akan sulit diraba. Penting juga dilakukan palpasi pada korda spermatikus di atas insersi tunika vaginalis. Pembengkakan kistik karena hernia, hidrokel, atau padat karena tumor.
Normalnya
korda
spermatikus
tidak
terdapat
penonjolan,
yang
membedakannya dengan hernia skrotalis yang kadang-kadang transiluminasi nya juga positif. Pada auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus untuk menyingkirkan adanya hernia.
Gambar 3. Transiluminasi test
Langkah diagnostic yang paling penting adalah transiluminasi massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap. Hidrokel berisi cairan jernih, straw-
14
coloured dan mentransiluminasi berkas cahaya. Kegagalan transiluminasi dapat terjadi akibat penebalan tunika vaginalis karena infeksi kronik atau massa di skrotum tersebut bukan hidrokel. Hidrokel biasanya menutupi seluruh bagian dari testis. Jika hidrokel muncul antara 18-35 tahun harus dilakukan aspirasi. Massa kistik yang terpisah dan berada di bagian atas testis dicurigai spermatokel. Pada aspirasi akan didapatkan cairan kuning dari massa skrotum. Berbeda dengan spermatokel, akan didapatkan cairan berwarna putih, opalescent, dan mengandung spermatozoa. 3. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena abnormal (varikokel), ada tidaknya testis dan kemungkinan adanya tumor. F. Diagnosa Banding 1. Hernia Inguinal Lateralis
Hidrokel dan hernia inguinalis bermanifestasi klinis sebagai benjolan pada daerah testis dengan perbedaan utama berupa benjolan pada hernia bersifat hilang timbul, sedangkan pada hidrokel benjolan dapat berkurang tapi lama. Dengan melakukan tes transiluminasi, hidrokel memberikan hasil tes yang positif sedangkan pada hernia inguinalis hasil tes negatif. Pentingnya membedakan kedua kasus tersebut sehubungan dengan penanganan yang dilakukan untuk kemudian mengurangi komplikasi yang dapat terjadi. 2. Hematokel
15
Hematokel adalah penumpukan darah di dalam tunika vaginalis, biasanya didahului oleh trauma. Gambaran klinis sama dengan hidrokel yaitu benjolan pada testis namun pada
pemeriksaan transiluminasi
hasilnya adalah negatif. G. Tata Laksana
Hidrokel pada bayi
biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1
tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup dan hidrokel akan sembuh sendiri. Namun
jika
hidrokel masih
tetap
ada atau bertambah
besar perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi. Indikasi operasi perbaikan hidrokel adalah sebagai berikut : 1. Gagal untuk hilang pada umur 2 tahun 2. Rasa tidak nyaman terus-menerus akibat hidrokel permagna 3. Pembesaran
volume
cairan
hidrokel
sehingga
dapat
menekan
pembuluh darah 4. Adanya infeksi sekunder Adapun tindakan operasi yang dilakukan adalah hidrocelectomy. Untuk hidrokel sekunder perlu mengobati penyakit dasarnya terlebih dahulu. Apabila hidrokel dianggap mengganggu maka dapat dilakukan tindakan aspirasi atau operasi hidrocelectomy.
16
BAB III ANALISA KASUS
A. Subjektif
Pasien anak S yang berusia 12 tahun datang ke Poli Bedah dengan keluhan dengan keluhan adanya benjolan di skrotum kanan sejak pasien berumur 3 bulan. Pada awalnya benjolan kecil namun makin lama makin membesar, sehingga skrotum tampak besar sebelah. Benjolan tidak nyeri. Benjolan tidak mengecil bila pasien dalam posisi tidur atau berbaring. Tidak ada riwayat trauma skrotum. Riwayat persalinannya adalah lahir dengan persalinan normal dan cukup bulan dengan berat badan lahir 2100 gram artinya pasien tidak lahir premature. Dari anamnesa diatas dapat disimpulkan bahwa benjolan tersebut merupakan hidrokel kongenital karena didapat sejak umur 3 bulan. Diagnosa hidrokel komunikan atau hernia inguinalis lateralis dapat disingkirkan karena benjolan tidak mengecil bila pasien dalam posisi tidur atau berbaring, karena pada hidrokel komunikan atau hernia inguinalis lateralis, kantong hidrokel dapat naik ke rongga abdomen melalui suatu defek yang menghubungkan prosesus vaginalis dan rongga peritonium. Karena benjolan tidak nyeri maka diagnosa torsio testis, epididimitis bahkan orkitis dapat disingkirkan. Benjolan tidak nyeri kaena tidak adanya proses infeksi, peradangan ataupun terplintirnya funikulus spermatikus. Hematokel dapat pula disingkirkan karena pasien menyangkal adanya riwayat
17
trauma pada skrotum. Namun dilihat dari riwayat persalinan, pasien anak S tidaklah lahir premature. Umumnya anak yang lahir premature, memiliki risiko lebih besar terkena hidrokel daripada anak yang lahir cukup bulan. B. Objektif
Dilihat dari keadaan umum, pasien tidak menunjukkan ekspresi kesakitan. Keadaan umum pasien baik, begitu pula kesadarannya. Semua tanda vital dalam batas normal. Kepala, leher, jantung, paru, abdomen dan ekstremitas dari pasien anak S dalam batas normal. Pada status lokalis, saat inspeksi tampak benjolan pada skrotum kanan dengan warna sama dengan kulit sekitar. Benjolan berasal dari penimbunan cairan yang berlebihan pada skritum kanan. Tidak ditemukan d ischarge maupun hematom karena tidak adanya riwayat trauma pada skrotum. Pada palpasi, teraba massa pada skrotum kanan dengan diameter kurang lebih 6x3 cm. Testis kanan tidak teraba dapat diduga bahwa cairan sudah terkumpul banyak di scrotum atau memang testis kanan dari pasien anak S belum turun (undensensus testis). Konsistensi benjolan kenyal karena hidrokel merupakan kantong berisi cairan sehingga saat ditekan konsistensinya seperti balon yang berisi air. Tidak ada nyeri tekan berarti tidak adanya proses peradangan atau infeksi ataupun terplintirnya funikulus spermatikus. Pada pemeriksaan tambahan, hasil transluminasi positif, dapat dipastikan bahwa benjolan diatas merupakan hidrokel karena hidrokel berisi cairan jernih, straw-coloured
dan
mentransiluminasi
transiluminasi positif.
18
berkas
cahaya
sehingga
hasil
C. Assesment
Berdasarkan subjektif dan objektif diatas dapat disimpulkan bahwa diagnosanya adalah hidrokel testis dextra. D. Planning
1. Pemeriksaan USG scrotum untuk melihat apakah testis kanan ada atau tidak karena saat palpasi tidak diraba testis kanan. Ada dua kemungkinan, yaitu testis kanan tidak teraba karena cairan yang terkumpul banyak atau karena testis memang tidak turun (undensensus testis). 2. Pemberian infus RL dengan tujuan untuk mempersiapkan keadaan umum pasien sebelum operasi agar tetap baik. 3. Pemberian antibiotik profilaksis dengan tujuan agar tidak timbul komplikasi infeksi sekunder akibat luka operasi. 4. Tindakan operasi hidrocelectomy dengan tujuan mengeluarkan cairan dalam kantong hidrokel sehingga scrotum normal kembali.
19
BAB IV KESIMPULAN
Pada anamnesa, pasien mengeluh terdapat benjolan di testis sebelah kanan sejak usia 3 bulan. Benjolan tidak nyeri dan teraba kenyal. Benjolan tidak hilang timbul. Pada pemeriksaan dengan transiluminasi didapatkan hasil yang positif. Oleh karena itu, pasien didiagnosa sebagai hidrokel testis kanan. Kemudian pada saat dilakukan Hidrocelectomy, didapatkan cairan jernih yang keluar dari kantong hidrokel.
20
DAFTAR PUSTAKA
Benson CD, Mustard WT. Pediatric Surgery. Volume 1. 1962. Year Book Medical Publishers, Inc. USA. p. 580-582 Sjamsuhidajat R. dan Jong W.D., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 4, Jakarta, EGC, 1997 James
M
Becker. Essentials
of
Surgery.
Edisi
1.
Saunders
Elsevier.
Philadelphia. p 118-129 Gerard M Doherty.
Current Surgical Diagnosis and Treatment . Edisi
12. McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259 Brunicardi FC et al. Schwartz’s principles of surgery. 8th edition. United States America : McGraw Hill, 2005.826-42.
21