PENDAHULUAN Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan diantara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis, yang dalam keadaan normal cairan ini berada dalam kesimbangan antara produksi dan resorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. 1 Insidens dari hidrokel adalah 6% dari jumlah kelahiran bayi laki-laki. Sangat jarang terjadi pada dewasa. Hidrokel terjadi pada 1% pria dewasa. Hidrokel dapat terjadi pada segala usia dan hanya ditemukan pada pria. Pada kasus yang jarang, kumpulan cairan yang sama dapat terjadi di saluran Nuck pada wanita. 1 Dengan sendirinya, hidrokel menunjukkan sedikit resiko terhadap konsekuensi klinis. Namun, potensi munculnya munculnya cairan pada hubungan diantara rongga abdomen abdomen dan skrotum atau hubungan dengan patologi skrotal yang tidak jelas, memerlukan waktu untuk evaluasi terhadap hidrokel.1 Paten prosesus vaginalis ditemukan pada 80-90% kasus, ditemukan pada bayi lakilaki saat lahir. Angka kejadiannya menurun sampai usia 2 tahun. Namun, beberapa hasil otopsi mengidentifikasikan sekitar 20% paten prosesus vaginalis ada sampai usia tua. Meskipun demikian, secara klinis hidrokel skrotal hanya muncul pada 6% bayi laki-laki. Beberapa kondisi dihubungkan dengan angka kejadian hidrokel seperti letak sungsang, penggunaan progestin saat hamil, serta bayi dengan berat berat lahir rendah.2
1
TINJAUAN PUSTAKA Secara anatomi, normalnya setiap pria memiliki dua testikel didalam skrotum. Fungsi dari testikel adalah memproduksi hormon testosteron dan memproduksi sperma. Normalnya testikel berada dalam sebuah kantung yang membungkus testikel dengan cairan. Kantung ini dinamakan prosesus vaginalis. Kantung dan cairan ini tidak memiliki peranan dalam kerja testis dan hanya merupakan hasil dari perkembangan testikel. 3 Hidrokel terdiri atas sekumpulan cairan didalam tunika vaginalis atau prosesus vaginalis. Walaupun hidrokel dapat terjadi pada korda spermatik, namun kebanyakan hidrokel nampak mengelilingi testis. Koreksi dengan operasi hanya diperlukan jika pasien memiliki gejala sekunder terhadap ukuran atau ketidaknyamanan yang disebabkan oleh hidrokel tersebut. Hidrokel komunikan pada bayi dan anak merupakan keadaan sekunder dari paten prosesus vaginalis yang berhubungan dengan rongga peritoneal. Hidrokel komunikan juga merupakan sebuah bentuk dari hernia inguinalis. Kebanyakan hidrokel komunikan tertutup spontan pada usia 1 tahun. Namun, hidrokel komunikan yang persisten dengan terdapatnya isi rongga perut diantara kantung hidrokel diperlukan tindakan operasi. 3
2
Etiologi
Penyebab dari hidrokel sangat banyak. Pada anak-anak, sebagian hidrokel merupakan tipe komunikan dimana patensi dari prosesus vaginalis memungkinkan cairan peritoneal mengalir ke skrotum, khususnya selama valsava. 4 Pada orang dewasa, filariasis, infeksi parasit yang disebabkan oleh Wuchereria bancrofti, menjadi penyebab tersering dari hidrokel di seluruh dunia. Namun, kondisi ini hampir tidak ada di Amerika Serikat, dimana penyebab iatrogenik hidrokel mendominasi. Setelah operasi laparoskopi atau transplantasi pada pria, aspirasi cairan irigai yang tidak memadai menyebabkan hidrokel pada pasien dengan paten prosesus vaginalis ataupun hernia.4 Beberapa penelitian telah berusaha membuktikan hubungan antara ketidakseimbangan serta peningkatan diadalam paten prosesus vaginalis. Dua contoh tersebut meliputi peningkatan konsentrasi estrogen ibu selama hamil dan kelainan pada gen kalsitonin terkait peptida yang dikeluarkan oleh saraf genitofemoralis.4 Hubungan dengan Anatomi
Perkembangan anatomi dari kanalis inguinalis merupakan hal yang penting dalam terjadinya hidrokel komunikan pada anak. Saat testis turun ke genitourinaria posterolateral pada permulaan trimester ketiga dari gestasi, sebuah kantung yang mirip dengan kantung peritoneum turun bersamaan dengan testis. Saat proses penurunan, kantung tersebut menyelubungi testis dan epididimis. Hasilnya adalah hubungan garis tubuler serosa diantara abdomen dan tunika vaginalis dari skrotum.5 Hubunggan terjadinya penurunan peritoneum serosa adalah prosesus vaginalis, dan serosa pada hemiskrotum menjadi tunika vaginalis. Pada usia 1-2 tahun, prosesus vaginalis
3
dari gabungan korda spermatika, menghilangkan hubungan antara abdomen dan skrotum. Proses bergabung kearah distal sejauh kutub epididimal bawah dan secara anterior pada kutub epididimal atas. Apabila proses penggabungan ini tidak sempurna, dapat menghasilkan hidrokel komunikan, hernia indirek dan tanda bell-clapper dari fiksasi testikular abnormal pada skrotum.6 Patofisiologi
Patofisiologi hidrokel disebabkan oleh ketidakseimbangan produksi cairan dan penyerapan dari skrotum. Ketidakseimbangan ini selanjutnya dibagi ke sumber cairan eksogen dan produksi cairan intrinsik. Secara alternatif, hidrokel dapat dibagi menjadi hidrokel yang merepresentasikan hubungan yang persiten dengan rongga abdomen dan yang tidak. Cairan yang keluar berasal dari sumber eksogen (bagian perut) pada hidrokel komunikan, yang mana hidrokel non komunikan mengghasilkan peningkatan cairan skrotal dari cairan intrinsik skrotal abnormal.6 Hidrokel Komunikan
Manuver valsava hidrokel komunikan bisa digunakan untuk meliahat variasi ukuran yang klasik. Oleh karena insidens paten prosesus yang besar, maka anak-anak yang secara klinis relatif sedikit untuk terjadi hidrokel dapat dijelaskan. Pada keadaan kronik, peningkatan tekanan intra abdomen (contoh penyakit paru kronik) atau peningkatan cairan intra abdomen (contoh pada anak-anak dengan ventrikuloperitoneal shunts) mungkin memerlukan intervensi operasi dini.5 Hidrokel Non Komunikan
Pada hidrokel non komunikan, patofisiologi yang terjadi merupakan hasil dari peningkatan produksi cairan atau absorpsi yang tidak adekuat. Onset yang tiba-tiba dari
4
hidrokel skrotal pada anak didapat akibat infeksi virus. Pada beberap kasus serositis virus bisa
mengakibatkan peningkatan produksi cairan.
Hidrokel post trauma biasanya
mengakibatkan peningkatan produksi cairan karena adanya inflamasi. 5 Presentasie
Pada hidrokel umumnya terdapat nyeri tekan, terasa penuh dan lunak didalam hemiskrotum. Testis biasanya teraba sepanjang posterior dari kumpulan cairan. Pada saat senter ditempatkan pada skrotum, skrotum bertransiluminasi, menunjukkan cahaya homogen, tanpa adanya bayangan didalam. 6 Ketidakmampuan untuk meraba struktur testis, adanya bagian yang halus, demam maupun gejala gastrointestinal (muntah, konstipasi, diare) ataupun adanya bayangan didalam pada transiluminasi dapat menjadi dasar untuk diagnosa banding atau tambahan pada patologi yang mendasarinya. Ultrasonografi skrotal merupakan langkah selanjutnya. 6 Indikasi
Indikasi untuk intervensi hidrokel adalah apabila hidrokel tidak dapat dibedakan dengan hernia inguinal, kegagalan untuk hidrokel membaik secara spontan pada sela ng waktu observasi, ketidakmampuan untuk menilai testis, hubungan hidrokel dengan patologi yang sugestif (contoh torsi, tumor), nyeri dan rasa tidak enak, infertilitas pada pria, keinginan pasien sendiri.7 Kontraindikasi
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk perbaikan terhadap hidrokel. Namun, pasien yang memiliki resiko besar terhadap pembedahan dan anestesi, hanya memberikan konsekuensi klinis yang minimal terhadap hidrokelnya sendiri. Sebagai tambahan, testis
5
atrofi atau testis soliter, harus diperhatikan dengan seksama untuk mengecilkan resiko dari anorkia.8 Pemeriksaan 1. Laboratorium
Umumnya, beberapa tes laboratorium digunakan untuk membedakan hidrokel komunikan maupun non komunikan. Kondisi medis yang terjadi terus menerus merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium dapat menjadi indikasi jika potensi terhadap diagnosa bandingnya meliputi kondisi operatif lainnya atau kondisi medis lain.9 Walaupun pemerikasaan laboratorium tidak diharuskan untuk herniorafi inguinal rutin, kemungkinan hernia inguinal inkarserata sulit untuk dibedakan dengan hidrokel. Transiluminasi test negatif, terabanya usus pada cincin interna saat pemeriksaan rektal atau peningkatan jumlah leukosit dapat memberikan gambaran keadaan untuk dilaksanakan eksplorasi darurat.10 Kira-kira 10% pasien dengan teratoma testikular dapat memperlihatkan massa kistik, yang dapat bertransiluminasi selama pemeriksaan fisik. Sama pada orang dewasa dengan tumor testis dapat memperlihatkan onset dini dari adanya pembengkakan skrotal. Jika diagnosa ini dipertimbangkan, menghitung jumlah serum alfa-fetoprotein dan human choriogonadotropin merupakan indikasi untuk mengeluarkan kemungkinan teratoma maligna atau sel tumor lainnya.10 Kadang-kadang hidrokel reaktif muncul pada hubungan dengan infeksi testis. Urinalisis dan kultur urin mungkin bermanfaat. Meskipun urinalisis dan kultur urin bisa positif pada 30% kasus, hasil kultur positif mungkin berguna dalam menentukan pengobatan antimikroba. Gejala ditangani dengan obat NSAID dan elevasi skrotal. 10
6
2.
Pemeriksaan Radiologi
Evaluasi radiografi untuk hidrokel masih kontroversial. Hidrokel tidak memerlukan pemeriksaan radiografi. Selanjutnya, pemeriksaan seperti ultrasonografi tidak dapat membantu dalam membedakan hidrokel dari hernia. Namun, hasil dari radiografi maupun ultrasonografi dapat membantu untuk mengevaluasi proses yang mendasari, seperti tumor atau torsi.11 Ultrasonografi sendiri jarang diindikasikan untuk hidrokel, bahkan hernia inguinal dapat terlewakan oleh sonogram. Namun, ultrasonografi memberikan detail terbaik pada parenkim testikular. Spermatokel dapat secara jelas dibedakan dari hidrokel pada sonogram. Jika tumor testis termasuk dalam dignosis banding, ultrasonografi merupakan skrining terbaik. Sebagai tambahan, atrofi testis menunjukkan adanya torsi kronik dan sebuah hidrokel reaktif bisa dilihat pada sonogram. Kegagalan untuk menetapkan anatomi testis dengan palpasi merupakan indikasi untuk radiografi diagnostik selanjutnya seperti ultrasonografi.12 Duplex ultrasonografi tidak diindikasikan untuk hidrokel. Namun, pemeriksaan duplex dapat memberikan informasi substansial berhubungan dengan sirkulasi darah pada testis saat hidrokel dihubungkan dengan torsi kronik. Sebagai tambahan, epididimitis berhubungan dengan hidrokel reaktif dapat disingkirkan dengan meningkatkan sirkulasi epididimal. Akhirnya pemeriksaan dengan Duplex dapat membantu dalam mengidentifikasi augmentasi aliran regurgitasi valsava pada pasien dengan hidrokel. 12 Foto polos abdomen dapat berguna untuk menyingkirkan hidrokel akut dari hernia inkarserata. Gas disekitar lipat paha dapat mengindikasikan sebuah hernia inkarserata.11 Terapi 1. Medikamentosa
7
Orang dewasa yang tidak memiliki gejala adanya hidrokel non komunikan yang terisolasi dapat diobservasi terus menerus atau sampai memiliki gejala, dan sampai komplikasi berupa infeksi hampir tidak ada. Meskipun demikian, jika diagnosis masih dipertanyakan atau patologi yang mendasari tidak bisa disingkirkan, tindakan pembedahan perlu dilakukan.10 2. Pembedahan
Pembedahan dapat dibagi dalam 3 pendekatan. Pertama, merupakan tindakan pada inguinal dengan ligasi pada prosesus vaginalis sepanjang cincin inguinal interna dan merupakan pilihan untuk prosedur pembedahan pada anak. Jika tumor testis teridentifikasi pada ultrasonografi testikular, tindakan pada inguinal dengan kontrol atau ligasi terhadap struktur kordanya merupakan keharusan. Kedua, merupakan tindakan pada
skrotal
dengan
eksisi
atau
eversi
dan
jahitan
pada
tunika
vaginalis
direkomendasikan pada hidrokel non komunikan yang kronik. Tindakan ini harus diwaspadai terhadap adanya keganasan. Ketiga merupakan tambahan adjuvan, jika prosedur tidak definitif, aspirasi skrotal dan skleroterapi dari hemiskrotum menggunakan cairan tetrasiklin atau doxisiklin. Kekambuhan setelah skleroterapi sering terjadi, seperti nyeri yang signifikan dan obstruksi pada epididimis, membuat terapi ini menjadi pilihan terakhir untuk teknik pembedahan pada hidrokel simptomatik dan pada pria yang tidak bereproduksi lagi.10 Komplikasi
Komplikasi bisa dihindari dengan pembedahan yang teliti dan penanganan yang cermat. Tambahan, pembedahan ekstensif harus dihindari karena dapat meningkatkan resiko kerusakan saraf, kerusakan vaskular, atrofi testis dan hematoma post operatif.9
8
Prognosis
Perbaikan inguinal pada hidrokel komunikan sangat berhasil, dengan kurang dari 1% angka kekambuhan. Jika pembedahan telah dilakukan, resiko kecil yang dapat timbul adalah hidrokel metakronus atau hernia inguinal, namun angka kejadiannya kurang dari 10%. 9
9
LAPORAN KASUS Identitas Pasien
Nama
: Tn. C. K.
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/bangsa
: Minahasa/Indonesia
Alamat
: Maumbi
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Pelajar
MRS
: 20 Oktober 2013
Anamnesis
Keluhan utama: bengkak dan agak nyeri pada buah zakar kanan. Pasien datang dengan keluhan bengkak yang kadang disertai nyeri pada buah zakar kanan. Bengkak dialami pasien sekitar 1 tahun yang kadang disertai nyeri yang hilang timbul. Bengkak dialami pasien sudah semenjak berusia 10 tahun. Namun, saat itu pas ien tidak merasa terganggu. Kemudian saat ini, karena merasa tidak nyaman akibat bengkak dan ukuran yang tidak sama dari buah zakarnya, penderita akhirnya dirawat di RSUP Prof. Kandou. BAK normal, BAB normal. Riwayat trauma disangkal penderita. Ri
10
11
