Hepatitis B Elike Oktorindah Pamilangan 102013412 C1 Fakultas Kedokteran Uniersitas Kristen Krida !a"ana #l$ %r&una Utara 'o$( Ke)on #eruk* #akarta elikeoktorindah+gmail$"om
Pendahuluan
Hepatitis adalah peradangan pada hati ,ang dise)a)kan oleh in-eksi sistemik seperti iru irus* s* o)at. o)at.o)a o)ata tan n ,ang ,ang )ersi )ersi-a -att toks toksin in** maup maupun un auto autoim imun un$$ Hepat Hepatit itis is oleh oleh in-e in-eks ksii iru iruss merupakan salah satu pen,akit hati ,ang paling )an,ak di derita oleh manusia$ /irus pen,e)a) adalah hepatitis irus % H% H%/ /** hepatitis irus B HB/* hepatitis irus C HC/* hepatitis irus H/* dan hepatitis irus E HE/$ emua &enis irus hepatitis ,ang men,erang manusia adalah irus '% ke"uali irus hepatitis B* ,ang merupakan irus '%$1*2 Hepatitis B dapat )ersi-at akut* kronik* maupun karier$ Hepatitis B kronik saat ini dide-inisikan se)agai adan,a persistensi irus hepatitis B HB/ selama le)ih dari ( )ulan )u lan ,ang masih disertai iremia* tidak sem)uh se"ara klinis atau la)oratorium atau gam)aran pa tologi anatomi$1.3
Skenario
eoran eorang g laki.l laki.laki aki** 45 tahun tahun datang datang tanpa tanpa keluha keluhan* n* mem)a6a mem)a6a hasil hasil la)ora la)orator torium ium$$ Pasien Pasien melakukan tes kesehatan didapatkan HBs%g positi-$ Pada pemeriksaan -isik tidak ada kelainan$ 7a)oratorium 8 9O: 12 u;7* 9P: 11 u;7$
1
Anamnesis
%namnesis merupakan tahap a6al dalam pemeriksaan untuk mengetahui ri6a,at pen,akit dan menegakkan diagnosis$ %namnesis harus dilakukan dengan teliti* teratur dan lengkap karena se)agian )esar data ,ang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis$4 %namnesis meliputi84.( %$
mata> 2$ %pakah %pakah ada penur penuruna unan n atau hilang hilangn,a n,a na-su na-su makan makan>> 3$ Bagaima Bagaimana na 6arna 6arna urin urin ,ang ,ang dikel dikeluar uarkan kan>> 4$ Bagaima Bagaimana na 6arna 6arna -eses -eses ,ang ,ang dikel dikeluar uarkan> kan> 5$ %dak %dakah ah rasa rasa mual mual>> ($ %dakah kemerahan kemerahan pada pada telapak telapak tangan tangan Erit Eritema ema Palmari Palmaris> s> =$ %dakah %dakah gam)a gam)aran ran spid spider er nei nei pada pada tu)uh tu)uh>> ?$ %daka %dakah h gam)a gam)ara ran n "aput "aput med medus usaa > $ &ik s>&ikaa ,a* didapatkan didapatkan darimana>penggunaan o)at atau trans-usi darah 2$ %dakah %dakah ri6a,a ri6a,att tran trans-u s-usi si darah> darah> 3$ %dakah ri6a,at ri6a,at penggunaa penggunaan n o)at o)at khususn,a khususn,a penggunaan penggunaan o)at :BC> 4$ %dakah %dakah ri6a, ri6a,at at dia)et dia)etes es mell mellitu itus> s> 5$ %dakah %dakah ri6a,a ri6a,att gagal gin&a gin&all atau pen,a pen,akit kit gin&a gin&al> l> E$ F$ > %pakah pakah seri sering ng makan makan &a&a &a&ana nan n di 2$ 3$ 4$ 5$ ($
pinggir &alan> %pakah )aru.)aru )aru.)aru ini ini )epergian )epergian ke luar kota; luar negeri negeri>> %dakah kontak dengan orang lain ,ang menderi menderita ta hepatiti hepatitis> s> %dakah %dakah ri6a, ri6a,at at konsum konsumsi si alkoh alkohol ol dan roko rokok> k> %dakah ri6a,at ri6a,at menggunaka menggunakan n o)at.o)ata o)at.o)atan n terlarang terlarang narko)a> narko)a> %pakah %pakah masih masih akti akti-- dalam dalam hu)ung hu)ungan an seksu seksual> al> 2
ari hasil anamnesis didapatkan )ah6a pasien laki.laki* 45 tahun datang tanpa keluhan$
Pemeriksaan Fisik
1$ :anda.:anda /ital dan Kondisi Umum Pada pemeriksaan tanda.tanda ital meliputi pengukuran suhu tu)uh* den,ut nadi* tekanan darah* dan -rekuensi pernapasan$ Kondisi umum pasien dinilai mulai dari sehat* sakit ringan dan sakit )erat$5 2$ :ingkat Kesadaran Penilaian status kesadaran ,aitu8 "ompos mentis kesadaran penuh dengan respons adekuat terhadap stimulus ,ang di)erikan* somnolen kesadaran ,ang le)ih rendah ditandai dengan mengantuk* selalu ingin tidur* tidak responsi- terhadap rangsangan ringan dan masih mem)eri respons terhadap rangsangan ,ang kuat* sopor tidak memiliki respons terhadap stimulus ringan atau sedang tapi masih mem)eri sedikit respons terhadap rangsangan kuat dengan adan,a re-le@ pupil terhadap "aha,a ,ang masih positi-* Koma tidak dapat )ereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun* re-le@ pupil terhadap "aha,a ada tapi lam)at$=
3
3$ Anspeksi
appendi"itis
McBurney, Rovsing, Blumberg * "holesisti"is murphy sign* asites undulasi* shifting dullness )ila ada indikasi tertentu$ 5$ Perkusi
($ %uskultasi
Pemeriksaan Penunjang
e"ara garis )esar* pemeriksaan la)oratorium untuk hepatitis di)edakan atas 2 ma"am* ,aitu tes serologi dan )iokimia hati$ :es serologi dilakukan dengan "ara memeriksa kadar antigen maupun anti)odi terhadap irus pen,e)a) hepatitis$ :es ini )ertu&uan untuk memastikan diagnosis hepatitis serta mengetahui &enis irus pen,e)a)n,a$ ementara tes )iokimia hati dilakukan dengan "ara memeriksa se¨ah parameter at.at kimia maupun enim ,ang dihasilkan atau diproses oleh åan hati$ :es )iokimia hati dapat menggam)arkan dera&at keparahan atau kerusakan sel sehingga dapat menilai -ungsi hati$? Hati ,ang sehat memiliki -ungsi ,ang sangat )eragam$ emikian pula pen,akit ,ang dapat mengganggu -ungsi hati dan kelainan )iokimia hati ,ang )erariasi pula$ Pemeriksaan -ungsi hati ,ang han,a
menggunakan
satu &enis parameter sa&a*
misaln,a aspartat
aminotrans-erase %:;9O:* kurang dapat diper"a,a untuk di&adikan a"uan dalam 4
menentukan -ungsi hati$ Penderita pen,akit hati se"ara umum* termasuk hepatitis* akan diperisksa darahn,a untuk )e)erapa &enis pemeriksaan parameter )iokimia* seperti %:* %7: alanin aminotrans-erase* alkali -os-atase* )iliru)in* al)umin* dan &uga 6aktu protrom)in$ Pemeriksaan la)oratorium ini &uga dapat dilakukan se"ara serial* ,akni diulang )e)erapa kali setelah tenggang 6aktu tertentu$ :u&uann,a adalah untuk mengealuasi per&alanan pen,akit maupun per)aikan sel dan åan hati$? Parameter )iokimia hati antara lain8? a$ %minotrans-erase transaminase$ .
Parameter ,ang termasuk golongan enim ini adalah aspartat aminotrans-erase %:;9P: dan alanin aminotrans-erase %7:;9O:$ Enim.enim ini merupakan indikator ,ang sensiti- terhadap adan,a kerusakan sel hati dan sangat mem)antu dalam mengenali adan,a pen,akit ,ang )ersi-at akut pada hati seperti hepatitis$ engan demikian* peningkatan kadar enim.enim ini men"erminkan adan,a kerusakan sel.sel hati$
.
%7: merupakan enim ,ang le)ih diper"a,a dalam menentukan adan,a kerusakan sel hati di)andingkan %:$ %7: ditemukan terutama di hati* sementara enim %: dapat ditemukan pada hati* otot &antung* otot rangka* gin&al* pankreas* otak* paru* eritrosit dan leukosit$ engan demikian* &ika han,a ter&adi peningkatan kadar %: maka )isa sa&a ,ang mengalami kerusakan adalah sel.sel organ lainn,a ,ang mengandung %:$ Pada se)agian )esar pen,akit hati ,ang akut* kadar %7: le)ih tinggi atau sama dengan kadar %:$ Pada saat ter&adin,a kerusakan åan dan sel.sel hati* Kadar %: meningkat 5 kali normal$ %7: meningkat 1.3 kali nilai normal pada perlemakan hati* 3.10 kali nilai normal pada hepatitis kronis akti- dan le)ih dari 20 kali nilai normal pada hepatitis irus akut dan hepatitis toksik$
)$ %lkali -os-atase %7P$ .
Enim ini ditemukan pada sel.sel hati ,ang )erada di dekat saluran empedu$ Peningkatan kadar %7P merupakan salah satu petun&uk adan,a sum)atan atau ham)atan pada saluran empedu$ Peningkatan %7P dapat disertai dengan ge&ala 6arna 5
kuning pada kulit* kuku* atau sklera$
"$ 9amma 9lutamil :rans-erase 99:$ .
Enim gamma glutamil trans-erase ditemukan terutama di hati dan gin&al$ 99: sensiti- dalam mendeteksi )er)agai ma"am pen,akit hati$ 'ilai serum akan meningkat pada a6al kerusakan hati dan akan tetap meningkat selama ada kerusakan sel.sel$
d$ erum protein$ .
erum protein ,ang dihasilkan di hati antara lain ,aitu al)umin* glo)ulin* dan -aktor pem)ekuan darah$ Pemeriksaan serum protein.protein terse)ut dilakukan untuk mengetahui -ungsi )iosintesis hati$ Penurunan kadar al)umin menun&ukkan adan,a gangguan -ungsi sintesis hati$ 'amun karena usia al)umin "ukup pan&ang 15.20 hari* serum protein ini kurang sensiti- digunakan se)agai indikator kerusakan sel hati$ Kadar al)umin kurang dari 3g;7 men&adi petun&uk perkem)angan pen,akit men&adi kronis menahun$?
.
9lo)ulin merupakan protein ,ang mem)entuk gammaglo)ulin$ 9ammaglo)ulin meningkat pada pen,akit hati kronik* seperti hepatitis kronis atau sirosis$ 9ammaglo)ulin mempun,ai )e)erapa tipe seperti Ag%* Ag<* d an Ag9$
.
Hampir semua -aktor pem)ekuan darah disintesis di hati$ Umur -aktor.-aktor pem)ekuan darah le)ih singkat di)andingkan al)umin 5.( hari sehingga merupakan pemeriksaan ,ang le)ih )aik untuk menentukan -ungsi sintesis hati$ :erdapat le)ih dari 13 &enis protein ,ang terli)at dalam pem)ekuan darah* salah satun,a protrom)in$ %dan,a kelainan pada protein.protein pem)ekuan darah dapat dideteksi* terutama dengan menilai 6aktu protrom)in$ !aktu protrom)in adalah ukuran ke"epatan peru)ahan protrom)in men&adi trom)in$ !aktu protrom)in tergantung pada -ungsi sintesis hati dan asupan itamin K$ Kerusakan sel.sel hati akan memperpan&ang 6aktu protrom)in karena adan,a gangguan pada sintesis protein.protein pem)ekuan darah$ engan demikian* pada hepatitis dan sirosis 6aktu protrom)in meman&ang$? 6
e$ Biliru)in .
Biliru)in merupakan pigmen kuning ,ang dihasilkan dari peme"ahan hemoglo)in H) di hati$ Biliru)in dikeluarkan le6at empedu dan di)uang melalui -eses maupun urin$ Biliru)in ditemukan di darah dalam 2 )entuk* ,aitu )iliru)in direk dan )iliru)in indirek$ Biliru)in direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin* sementara )iliru)in indirek tidak larut dalam air dan terikat pada al)umin$ Biliru)in total merupakan pen¨ahan kadar )iliru)in direk dan indirek$?
.
Peningkatan )iliru)in indirek &arang ter&adi pada pen,akit hati$ e)alikn,a* )iliru)in direk ,ang meningkat hampir selalu menun&ukkan adan,a pen,akit pada hati dan saluran empedu$?
:a)el 1$ entang 'ilai 'ormal pada Pemeriksaan Biokimia Hati$?
elain pemeriksaan )iokimia -ungsi hati* terdapat pula pemeriksaan penun&ang lain ,ang dapat dilakukan* ,aitu pemeriksaan serologi :a)el 2$ Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui irus pen,e)a) hepatitis$? Pada hepatitis B* pemeriksaan serologi ,ang dilakukan terdiri dari8
7
.
HBs%g antigen permukaan irus hepatitis B merupakan material permukaan;kulit /HB* mengandung protein ,ang di)uat oleh sel hati ,ang terin-eksi /HB$ #ika hasil tes HBs%g positi- artin,a indiidu terse)ut terin-eksi /HB* menderita hepatitis B akut* karier* ataupun kronis$ HBs%g positi- setelah ( minggu terin-eksi /HB dan menghilang dalam 3 )ulan$ Bila hasil menetap setelah le)ih dari ( )ulan artin,a hepatitis telah )erkem)ang men&adi kronis maupun karier$?
.
%nti.HBs%g anti)odi terhadap HBs%g merupakan anti)odi terhadap HBs%g* sehingga menun&ukkan adan,a anti)odi terhadap /HB$ %nti)odi ini mem)erikan perlindungan terhadap pen,akit hepatitis B$ #ika tes anti.HBs%g positi- artin,a indiidu terse)ut telah mendapat aksin /HB* atau pernah mendapat imunoglo)ulin* atau )a,i ,ang mendapat keke)alan dari i)un,a$ %nti.HBs%g ,ang positi- pada indiidu ,ang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B menun&ukkan indiidu terse)ut pernah terin-eksi /HB$?
.
HBe%g antigen /HB merupakan antigen e /HB ,ang )erada di dalam darah$ Pemeriksaan HBe%g han,a dilakukan pada seseorang ,ang menderita hepatitis B kronis* atau seseorang ,ang mem)erikan hasil HBs%g positi- tanpa diketahui kapan in-eksi /HB terse)ut diperoleh$ Bila positi- menun&ukkan irus sedang )ereplikasi dan in-eksi terus )erlan&ut$ %pa)ila hasil positi- menetap sampai 10 minggu akan )erlan&ut men&adi hepatitis B kronis$ Andiidu ,ang positi- HBe%g dalam keadaan in-eksius dan dapat menularkan pen,akitn,a )aik terhadap orang lain maupun dari i)u kepada &aninn,a$ %pa)ila kadar 9P: meningkat &auh di atas normal dan muatan /HB le)ih dari 105 kopi;ml* pengo)atan antiirus harus segera d i)erikan$?
.
%nti.HBe anti)odi HBe%g merupakan anti)odi terhadap antigen HBe%g ,ang di)entuk oleh tu)uh$ %pa)ila anti.HBe%g positi- artin,a /HB dalam keadaan -ase nonreplikati-$ Pemeriksaan anti)odi ini )erman-aat untuk mengealuasi hasil pengo)atan antiirus$
8
.
HB"%g antigen core /HB merupakan antigen core inti /HB ,ang )erupa protein dan di)uat dalam inti sel hati ,ang terin-eki H/B$ HB"%g positi- menun&ukkan ke)eradaan protein dari inti /HB$?
.
%nti.HB" anti)odi terhadap antigen inti /HB merupakan anti)odi terhadap HB"%g dan "enderung menetap sampai )er)ulan.)ulan )ahkan )ertahun.tahun$ %nti)odi ini di)agi dalam 2 tipe ,aitu Ag< anti.HB" dan Ag9 anti.HB"$ Ag< anti.HB" tinggi artin,a in-eksi akut* sementara Ag9 anti.HB" positi- dengan Ag< anti.HB" negati- menun&ukkan in-eksi kronis atau pernah terin-eksi /HB$ %nti.HB" total &uga positi- atau meningkat pada in-eksi /HB kronis$?*10
:a)el 2$ Pemeriksaan erologi pada Hepatitis B dan iagnosan,a$1
%nti.
%nti.
Ag< anti.
HBs%g
HBs
HB"
HB"
HBe%g
'%
D
.
D
D
D
D
Kronik
D
D;.
D
.
D;.
D
Pengidap
D
D;.
D
.
.
.
/aksinasi
.
D
.
.
.
.
em)uh
.
D
D
.
.
.
Hepatitis
B
%kut Hepatitis
HB/
B
9
Pemeriksaan ¨ah;muatan irus &uga umum dilakukan untuk mendeteksi '% /HB melalui CP$ :erdeteksin,a '% /HB memperlihatkan )ah6a irus hepatitis B masih diproduksi se"ara akti- di dalam tu)uh$ emakin tinggi ¨ah muatan irus* semakin )esar risiko hati mengalami kerusakan$ An-eksi /HB dengan muatan irus le)ih dari 20$000 AU;ml le)ih dari 105 kopi;ml sangat )erisiko )erkem)ang men&adi kanker hati$ elain )erman-aat untuk memprediksi risiko ter&adin,a kanker hati* pemeriksaan ini &uga digunakan oleh para dokter untuk mengam)il keputusan kapan seseorang dengan in-eksi /HB kronis akti- harus diterapi dengan o)at antiirus$ elain itu* muatan irus digunakan pula untuk menilai ke)erhasilan suatu terapi$ :erapi dianggap )erhasil apa)ila kadar muatan irus menurun 2 log misal* muatan irus semula le)ih dari 100$000 AU;ml men&adi kurang dari 1$000 AU;ml$10 Biopsi hati &uga dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis pen,akit hati$
Diagnosis Kerja
Hepatitis B akut adalah proses nekroin-lamatorik pada hari ,ang ter&adi se"ara akut dan dise)a)kan oleh in-eksi /HB$ 9e&ala klinik dia6ali dengan fase prodromal ,ang disertai ge&ala nonspesi-ik* ,ang kemudian diikuti oleh fase ikterik * dan selan&utn,a fase penyembuhan$ 9am)aran hepatitis B akut tidak )an,ak )er)eda dengan gam)aran hepatitis irus pada
10
umumn,a$ %da )e)erapa "ara untuk mem)edakan hepatitis B akut dengan hepatitis irus lainn,a8 masa tunas /HB )erkisar antara ( minggu sampai ( )ulan$3 Hepatitis B kronik adalah adan,a persistensi irus hepatitis B /HB le)ih dari ( )ulan ,ang disertai dengan iremia$ engan demikian* pengertian istilah karier sehat Healthy Carrier tidak dian&urkan lagi karena sulit diterapkan tanpa pemeriksaan irologik$ engan adan,a pengertian )aru ini* )an,ak penderita dengan persistensi le)ih dari ( )ulan* asimtomatik* serta %7: dan %:.n,a normal dahulu di diagnosis se)agai healthy carrier 6alaupun terdapat iremia ,ang tinggi$3 Hepatitis B kronik karier inakti- Inactive HBV Carrier State$ HBs%g positi- dengan titer '% HB/ ,ang rendah ,aitu kurang dari 105 kopi;ml$ Pasien menun&ukkan kadar %7: normal dan tidak didapatkan keluhan$ Pada pemeriksaan histologik terdapat kelainan åan ,ang minimal$ ering sulit mem)adakan hepatitis B kronik HBe negatie dengan pasien karier HB/ inakti- karena pemeriksaan '% kuantiati- masih &arang dilakukan se"ara rutin$ Perlu dilakukan pemeriksaan %7: )erulang kali untuk 6aktu ,ang "ukup lama$1.3 :a)el 3$ Per)andingan Keadaan Hepatitis B dan Kriteria iagnostikn,a$10
11
Diagnosis Banding
Hepatitis C sering di&umpai$ alah satu pen,e)a) utama pen,akit hati kronis dan transplantasi di 'egara ma&u$ /irus HC/ '% ditransmisikan se"ara parenteral$ eplikasin,a mengandalkan reverse transcriptase* ,ang memiliki tingkat kesalahan sangat tinggi sehingga tingkat mutasi irus tinggi$ Hal ini men,e)a)kan irus dapat mele6ati respons imun dan aki)atn,a ter&adi iremia kronis$11 Pada hepatitis akut han,a ter&adi pada se¨ah ke"il pasien$ Karier asimptomatik pada se)agian )esar kasus terdapat resipien ,ang &elas ter)ukti )ah6a mereka tertular irus* namun 0 diantara mereka ,ang terpapar akan mengalami iremia kronis$ Pada 20 kasus iremia kronis akhirn,a ter&adi -i)rosis hati dan pen,akit hati kronis se"ara klinis$ :ingkat progresi )erariasi namun per&alanan klinis diper"epat )ila disertai konsumsi alkohol )erle)ihan$11 :a)el 4$ erologi pada H/C$ VIROLOGI VHC Ani!HCV "#LISA$
Ani!HCV "RIBA$
AL%
HCV!R&A
D;.
()!
*
(
He' C kronik
(
(
*
(
Pengida'
(
(
'ormal
(
Sem+uh
(
(
'ormal
!
"($ 'alsu
(
!
'ormal
!
He' C aku
:a)el 5$ Per)edaan Hepatitis B dan C He'aiis B
He'aiis C
12
Virus
HB/
HC/
Agen
ds'%
ss'%
Cara 'enularan
Parenteral*
seksual*
perinatal* Penularan terutama melalui darah*
penularan melalui darah
&uga melalui hu)ungan seksual dan perinatal
,asa inku+asi
50.1?0 hr G (0.0 hr
15.1(0 hr G 50 hr
-sia
etiap usia
etiap usia
Pen.aki kronis
a
a
Pemeriksaan la+/
H)s%g 8 pd %6itan dan in-eksi '%.HC/ akut I karier HB/
da,a in-eksi ,ang JJ
dalam
transaminase %nti.HC/
%nti.HB mem)erikan imunitas terhadap HB/
dan
'% HC/
8
terdeteksi in-ektiitas EA% dan AB% mendeteksi anti.
H)"%g dalam hepatosit* tidak mudah dideteksi dalam serum anti.HBC
terdeteksi
serum 1.3 minggu peningkatan
HBe%g 8 )erhu)ungan dengan
Ag<
8
tim)ul
pada
HC/ ,ang D krining donor darah* organ* atau åan penting dilakukan
in-eksi ,ang )aru ter&adi hingga ( )ulam Ag9
anti
HB"
tim)ul
pada
skrining in-eksi setelah ( )ulan %nti.H)e tim)ul segera setelah in-eksi akut '%.HB/
mendeteksi
in-ektiitas Pro0ilaksis
/aksin
HBA9*
/aksin
:idak ada aksin ,ang diketahui
13
menggunakan
H)s%g
non
in-eksiosa
#iologi
/irus hepatitis B termasuk irus '% hepatotropik ,ang )erasal dari -amili Hepadnaviridae$ /irus ini terdiri atas ( genotipe % sampai H* tergantung dari dera&at )eratn,a dan respons terhadap terapi$ /HB memiliki nukleokapsid dengan selu)ung luar lipoprotein ,ang mengandung antigen permukaan /HB HBs%g$ Anti /HB terdiri dari protein polimerase '% dengan aktiitas reverse transcriptase* antigen hepatitis B core HB"%g ,ang merupakan protein struktural* serta antigen hepatitis B e HBe%g ,ang merupakan protein nonstruktural$12
arah8 penerima produk darah* intravena drug user * pasien hemodialisis* peker&a
•
kesehatan* peker&a ,ang terpapar darah$ :ransmisi seksual$ Penetrasi åan perkutan atau permukosa8 tertusuk &arum* penggunaan ulang
•
peralatan medis ,ang terkontaminasi* penggunaan )ersama pisau "ukur dan silet* tato* • •
akupuntur* tindik* penggunaan sikat gigi )ersama$ :ransmisi maternal.neonatal* maternal.infant $ :idak ter)ukti adan,a penularan melalui -ekal.oral$12
Faktor esiko !alaupun in-eksi HB/ &arang ter&adi pada populasi orang de6asa* kelompok tertentu dan orang ,ang memiliki "ara hidup tertentu )eresiko tinggi* kelompok ini men"akup8 1$ Amigran dari daerah endemis HB/ 2$ Pengguna o)at A/ ,ang sering )ertukar &arum dan alat suntik 14
3$ Pelaku hu)ungan seksual dengan )an,ak orang atau dengan orang terin-eksi 4$ Pria homoseksual ,ang se"ara seksual akti- 5$ Pasien rumah sakit &i6a ($ 'arapidana pria =$ Pasien hemodialisis dan penderita hemo-ilia ,ang menerima produk tertentu dari plasma ?$ Kontak serumah dengan karier HB/ $ Peker&a sosial di)idang kesehatan* terutama ,ang )an,ak kontak dengan darah 10$ Ba,i )aru lahir dari i)u terin-eksi* dapat terin-eksi pada saat atau segera lahir$13
#'idemiologi
e"ara glo)al* pen,akit hati merupakan masalah )esar* dengan estimasi ¨ah karier di seluruh dunia diperkirakan men"apai 350 &uta$ iperkirakan )ah6a HB/ telah mengin-eksi le)ih dari 2 mil,ar orang ,ang hidup saat ini* pada suatu saat selama hidup mereka$ ekitar =5 dari semua pem)a6a kronik* tingga di %sia dan Pasi-ik Barat$ Prealensi glo)al in-eksi hepatitis B kronik sangat )erariasi* dari tinggi ? di %-rika* %sia* dan Pasi-ik Barat hingga menengah 2 sampai = di Eropa elatan dan :imur hingga rendah L2 di eropa Barat* %merika Utara* dan %ustralia$ i %merika erikat sa&a* diperkirakan terdapat 1?5$000 in-eksi )aru per tahun$1.3*?
Pao0isiologi
/irus hepatitis B HB/ masuk kedalam tu)uh se"ara parenteral$ ari peredaran darah partikel ane masuk ke dalam hati dan ter&adi proses replikasi irus$ elan&utn,a sel.sel hati akan memproduksi dan mensekresi partikel ane utuh* partikel HBs%g )entuk )ulat dan tu)uler* dan HBe%g ,ang tidak ikut mem)entuk partikel irus$ /HB merangsang respons imun tu)uh* ,ang pertama kali dirangsang adalah respons imun nonspesi-ik innate immune response karena dapat terangsang dalam 6aktu pendek* dalam )e)erapa menit sampai )e)erapa &am$ Proses eliminasi nonspesi-ik ini ter&adi tanpa restriksl H7%* ,aitu dengan meman-aatkan sel.sel 'K dan 'K.:$1.3 Untuk proses eradikasi /HB le)ih lan&ut diperlukan respons imun spesi-ik* ,aitu dengan mengakti-asi sel lim-osit : dan sel lim-osit B$ %ktiasi sel : C?D ter&adi setelah kontak reseptor sel : terse)ut dengan kompleks peptide /HB.
dinding sel hati dan pada permukaan dinding !ntigen "resenting Cell %PC dan di)antu rangsangan sel : C4D ,ang se)elumn,a sudah mengalami kontak dengan kompleks peptide /HB.
16
Fase immune tolerance ditandai dengan ke)eradaan HBe%g* kadar HB/ '% ,ang tinggi* kadar %7: ,ang normal dan gam)aran histologi hati ,ang
normal atau peru)ahan
minimal$ Pada -ase ini* ,ang dapat )erlangsung 1 sampai 4 dekade serokonersi spontan atau karena pengo)atan sangat &arang ter&adi L 5 ; tahun$1.3 Fase immune clearance ditandai dengan ke)eradaan HBe%g* kadar HB/ '% ,ang tinggi atau )er-luktuasi* kadar
%7: ,ang meningkat dan gam)aran histologi åan hati
menun&ukkan keradangan ,ang akti-$ Hal penting se)agai outcome dari -ase immune clearance adalah ter&adin,a serokonersi HBe%g men&adi %nti HBe%g$1.3 Fase inactive HBs!g carrier state ditandai dengan HBe%g ,ang negati-* %nti HBe positi-* kadar HB/ '% ,ang rendah atau tidak terdeteksi L
100$000 lU;m7* gam)aran
histologi hati menun&ukkan -i)rosis hati ,ang minimal atau hepatitis ,ang ringan$ 7ama -ase ini tidak dapat dipastikan* dan menun&ukkan prognosis ,ang )aik )ila "epat di"apai oleh seseorang penderita$ Be)erapa penderita pada -ase ini masih dapat mengalami reaktiasi$1.3 Fase keempat ,aitu reactivation of HBV )$! replication &HBe!g negative chronic hepatitis B ditandai dengan HBe%g negati-* %nti HBe positi-* kadar HB/ '% ,ang positi- atau dapat dideteksi* kadar %7: ,ang meningkat serta gam)aran histologi hati menun&ukkan proses nekro in-lamasi ,ang akti-$ Per&alanan pen,akit hepatitis B kronik ,ang HBe%g negati- dengan HB/ '% positi- di 6ila,ah %sia.Pasi-ik masih )elum
)an,ak diteliti* namun reaktiasi
hepatitis dan progresiitas pen,akit memang ter&adi$ era&at )eratn,a pen,akit* luas* lama dan -rekuensi peru)ahan lo)ulus hati selama reaktiasi hepatitis "enderung untuk menentukan hasil akhir pen,akit dan pem)ersihan HB/$1.3
Gejala Klinis
9am)aran klinis hepatitis B kronik sangat )erariasi$ Pada )an ,ak kasus tidak didapatkan keluhan maupun ge&ala dan pemeriksaan tes -aal hati hasiln,a normal$ Pada se)agian lagi didapatkan hepatomegali )ahkan splenomegali atau tanda.tanda pen,akit hati kronis lainn,a* misaln,a eritema palmaris dan spider nei* anoreksia* malaise* mual* n,eri ringan di kuadran atas* serta pada pemeriksaan la)oratorium sering didapatkan kenaikan titer %7: 6alaupun hal itu tidak selalu didapatkan$ Pada umumn,a didapatkan kadar )iliru)in ,ang normal$ Kadar al)umin serum umun,a masih normal ke"uali pada kasus.kasus ,ang parah$1.3*? 17
%aalaksana
:erapi ,ang )isa di)erikan untuk pasien dengan hepatitis B kronik di)agi men&adi terapi imunomodulator dan terapi antiirus$ :erapi antiirus dian&urkan untuk pasien hepatitis B kronik dengan %7: 2@ nilai normal tertinggi dengan '% /HB positi-$ Untuk %7: L2@ nilai normal tertinggi tidak perlu di)erikan antiirus$ Hepatitis B kronik dengan konsentrasi %7: normal &uga tidak perlu pem)erian antiirus 6alaupun didapatkan '% /HB titer tinggi atau HBe%g positi-$1.3*? 1$ Kelompok imunomodulasi Anter-eron • Anter-eron A'F adalah mediator in-lamasi -isiologis dari tu)uh ,ang )er-ungsi dalam pertahanan terhadap irus$ A'F mempun,ai e-ek antiirus* antiplorierati- dan imunomidulasi$ A'F merangsang pem)entukan protein e-ektor ,ang )er-ungsi se)agai
antiirus
dan
direkomendasikan untuk
dapat
menurunkan
hepatitis
B
replikasi
dengan sirosis
irus$
A'F
tidak
hati karena
dapat
menim)ulkan dekompensasi$ Penam)ahan polietilenglikol pada A'F men&adi Peg,lated AF' Pegl'FM mem)uat 6aktu paruh le)ih pan&ang sehingga pem)eriann,a "ukup sekali seminggu$ osis A'FM konensional adalah 5.10
i)u hamil* 4 pen,akit autoimun akti-$ :h,mosin al-a 1 Beker&a dengan merangsang -ungsi sel lim-osit dan menurunkan konsentrasi atau menghilangkan HB/ '%$ osis timosin adalah 1*( mg* 2@;minggu$1
2$ Kelompok terapi antiiral 7amiudine 7%< • Beker&a dengan mengham)at tempat )erikatan pol,merase irus* )erkompetisi dengan nukleotida atau nukleosida* dan menterminasi peman&angan rantai '%$ 18
osis ta)let 100 mg 11 hari$ 7amiidin dapat dipertim)angkan untuk digunakan pada 1 pasien naQ- dengan HB/ '% *2@10? AU;m7* status HBe%g positi-* 9P: 2@ )atas atas normal* 2 7amiudin dapat diteruskan )ila pada minggu ke.4 pasien men"apai HB/ '% L2@10? AU;m* serta pada minggu ke.24 •
L2@102 AU;m7 %de-oir ipio@il %/ Beker&a dengan "ara )erkompetisi dengan nukleotida "%
•
ade-oir tidak menun&ukan respon pada minggu ke.24$ Ente"air E:/ Beker&a dengan mengham)at printing '% pol,merase irus* reerse trans"ription dari rantai negati- '%* dan sintesis rantai positi- '%$ E:/ mempun,ai e-ek antiiral ,ang kuat karena mengham)at replikasi HB/ pada 3 -ase )er)eda$ osisn,a 0*5.1 mg per hari$ E:/ tidak disarankan untuk di)erikan pada hepatitis B ,ang resisten terhadap E:/$ E:/ dapat di)erikan pada keadaan
•
1 hepatitis B naQ-* 2 hepatitis B kronik dan sirosis$ :el)iudin 7d: %dalah analog 7.nukleosida th,midine ,ang e-ekti- mela6an replikasi /HB$ osis 1@(00 mg per hari$ 7d: disarankan untuk di)erikan )ila sudah resisten terhadap 7%<* 7d: dan E:/$ 7d: dapat di)erikan pada 1 pasien naQ- dengan HB/ '% L2@10? AU;m7* status HBe%g positi-* 9P: 2@ )atas atas normal$ 2 dapat diteruskan )ila pada minggu ke.24 pasien men"apai HB/ '% tidak
•
terdeteksi$ :eno-oir :F %dalah analog nukleotida ,ang e-ekti- untuk hepadanairus dan retroirus$ osis 1@300 mg perhari$ :F tidak disarankan untuk di)erikan pada hepatitis B ,ang resisten :F* dan hepatitis B dengan gangguan gin&al$ :F dapat di)erikan pada keadaan 1 hepatitis B naQ-* 2 hepatitis B kronik dan sirosis$1 19
Kelompok antiirus ini terutama diindikasikan pada kondisi dekompensasi hepar* atau &ika pasien tidak )isa di)eri Anter-eron$ Kom)inasi A'F al-a
dan antiiral oral tidak lagi
direkomendasikan$1.3 Kriteria penghentian terapi antiirus oral ini adalah 8 .
HBe%g D8 ter&adi serokonersi HBe%g dengan HB/ '% tidak lagi terdeteksi dan dipertahankan paling tidak 12 )ulan$
.
HBe%g .8 )ila ter"apai HB/ '% tidak terdeteksi pada 3@ pemeriksaan dengan interal setiap ( )ulan$1
#dukasi dan Pen1egahan
Pasien penderita hepatitis B kronik dian&urkan untuk8 1$
Amunisasi pasi-$ Hepatitis B Immunoglobulin HBAg ,ang di)uat dari plasma manusia ,ang mengandung anti HBs titer tinggi* dapat mem)eri proteksi "epat untuk &angka 3.( 20
)ulan$ HBAg di)erikan dalam 6aktu 4? &am setelah terpapar$ Bila di)erikan le)ih dari 4? &am* e-ikasin,a akan menurun$ osisn,a 0*0(ml;kg* se"ara A< di deltoid atau gluteus$ Bila di)erikan )ersama aksin hepatitis B* lokasi pen,untikan harus terpisah$ Pem)erian HBAg )ersama aksin hepatitis B mem)eri proteksi ,ang le)ih )aik$1 .
Amunisasi akti-$ /aksin hepatitis B menggunakan HBs%g dengan teknologi rekom)inan ragi$ Untuk aksinasi de6asa di)erikan 3 dosis pada )ulan 0* 1 dan ($ Bila respon anti)odi ter)entuk* maka perlindungan akan ter&adi selama minimal 20 tahun$ Booster han,a diperlukan pada pasien imunokompromis dengan titer anti.HBs L 10mU;ml$1
Kom'likasi
Komplikasi ,ang tersering dari in-eksi kronik hepatitis B adalah sirosis hati dan keganasan$ Hasil penelitian di Andonesia men,e)utkan in-eksi /HB men,e)a)kan sirosis se)esar 40.50$ irosis hati adalah suatu keadaan patologis ,ang menggam)arkan stadium akhir -i)rosis hepatik ,ang )erlangsung progresi-* ,ang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pem)entukan nodulus regenerati-$ 9am)aran ini ter&adi aki)at nekrosis hepatoseluler$ 9am)aran patologi hati )iasan,a mengkerut* )er)entuk tidak teratur* dan terdiri dari nodulus sel hati ,ang dipisahkan oleh pita -i)rosis ,ang padat dan le)ar$ Ukuran nodulus sangat )erariasi* dengan se¨ah )esar åan ikat memisahkan pulau parenkim regenerasi ,ang susunann,a tidak teratur$1*14 Karsinoma hepatoseluler Hepatocellular Carcinoma;HCC merupakan tumor ganas hati primer ,ang )erasal dari hepatosit$ Hu)ungan antara in-eksi kronik /HB dengan tim)uln,a HCC ter)ukti kuat* )aik se"ara epidemiologis* klinis maupun eksperimental$ e)agian )esar 6ila,ah ,ang hiperendemik /HB menun&ukkan angka kekerapan HCC ,ang tinggi$ i :ai6an* pengidap kronis in-eksi /HB mempun,ai risiko untuk ter&adin,a HCC 102@ le)ih tinggi daripada risiko )agi ,ang )ukan pengidap$ Umur saat ter&adi in-eksi merupakan -aktor risiko penting* karena in-eksi /HB pada usia dini )eraki)at akan ter&adin,a persistensi kronisitas$ Karsinogenisitas /HB terhadap hati mungkin ter&adi melalui proses in-lamasi kronik* peningkatan proli-erasi hepatosit* integrasi HB/ '% ke dalam '% sel pe&amu* dan aktiitas protein spesi-ik./HB )erinteraksi dengan gen hati$ Pada dasarn,a* peru)ahan hepatosit dari kondisi inakti- men&adi sel 21
,ang akti- )ereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati$ iklus sel dapat diakti-kan se"ara tidak langsung oleh kompensasi proli-erati- merespons nekroin-lamasi sel hati* atau aki)at dipi"u oleh ekspresi )erle)ihan suatu atau )e)erapa gen ,ang )eru)ah aki)at /HB$1*15
Prognosis
An-eksi hepatitis B ,ang didapat pada masa perinatal )iasan,a asimptomatik dan pada 0 kasus men&adi kronik$ e)alikn,a in-eksi hepatitis B ,ang didapat di masa de6asa han,a 5 men&adi kronik* sedangkan 5 sem)uh sempurna ,ang ditandai dengan menghilangn,a HBs%g dan ter)entukn,a anti.HBs$ Pada hepatitis B kronik prognosis untuk hilangn,a irus amat sukar$ iperkirakan* 1(.5 karier menun&ukkan keradangan dalam åan hati dan replikasi irus$ Kelompok inilah ,ang mempun,ai risiko paling tinggi untuk menderita pen,akit hati kronik )erat$ alah satu penelitian ,ang dilakukan di :ai6an ,ang mengikuti (?4 karier kronik di :ai6an selama 35 )ulan* sirosis ter&adi pada 2*4 penderita HBe%g positi- dan pada 1*3 penderita anti.HBe positi-$ Perkem)angan hepatitis B kronik men&adi sirosis hepatis ter&adi rata.rata 2.5 per tahun pada HBe%g positi- dan ?.10 HBe%g negati-$ irosis le)ih )an,ak ter&adi pada HB/ '% ,ang tinggi$ 9agal hati ter&adi pada 3*3 sirosis setiap tahunn,a$ isiko ter&adin,a kanker hati primer pada karier HBs%g kronik sudah diteliti di :ai6an dengan hasil risiko relati- se)esar ? setelah dilakukan follo*'up selama ?* tahun$ %ngka kematian hepatitis B kronik tanpa sirosis adalah 0.2* )ila ada sirosis 14.20* dan sirosis dekompensasi meningkat men&adi =0.?0 dalam 5 tahun$1.3 i samping risiko untuk menderita pen,akit hati kronik* misaln,a sirosis atau hepatoma* pengidap HBs%g kronik dapat mengalami reaktiasi hepatitis B$ eaktiasi dapat ter&adi se"ara spontan atau setelah dilakukan terapi$ uatu penelitian ,ang dilakukan pada 52 orang pengidap HBs%g kronik ,ang diikuti selama 12.20 )ulan reaktiasi tern,ata ter&adi pada 42 penderita anti.HBe positi- dan 55 penderita HBe%g positi-$ Penelitian lain menun&ukkan risiko aktiasi adalah 20.30$1.3
Kesim'ulan 22
iagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis* pemeriksaan -isik* dan pemeriksaan penun&ang ,ang dilakukan ,aitu pemeriksaan )iokimia hati dan serologi$ #adi dapat disimpulkan )ah6a pasien menderita hepatitis B kronik "arrier inakti-$
Da0ar Pusaka
1$ 'draha $ iare$ Bahan %&ar 9astroenterohepatologi$ #akarta 8 FK Ukrida I 2013$ H$12*143. 52$ 2$ oemohard&o * 9una6an $ Hepatitis B kronik$ alam8 udo,o %!* et,ohadi B* %l6i A* imadi)rata <* etiati $ Buku a&ar ilmu pen,akit dalam$ #ilid 1$ Ed 5$ #akarta8 Anterna 3$ 4$ 5$ ($ =$ ?$
Pu)lisingI 200$h$ (53.(1$ oe6ign&o * 9una6an $ Hepatitis irus B$ Edisi 2$ #akarta8 E9CI 200?$h$ 35.(4$ !els), P$ Pemeriksaan -isik dan anamnesis klinis$ #akarta8 E9C* 200$h$ 35$ 9leadle #$ %t a 9lan"e %namnesis dan Pemeriksaan Fisik$ #akarta8 ErlanggaI 200($h$ 154.5$ 6art
44$ $ Kee #7$ Buku saku pemeriksaan la)oratorium dan diagnostik$ Ed 2$ #akarta8 E9CI 2004$h$ =$ 10$ Cah,ono #BB$ Hepatitis B$ #akarta8 KanisiusI 2010$h$ 4(.(($ 11$ ae, P$ %t a glan"e medi"ine$ #akarta8 ErlanggaI 200($h$ 220.5$ 12$ anit,oso %$ Hepatitis irus akut$ alam8 udo,o %!* et,ohadi B* %l6i A* imadi)rata <* etiati $ Buku a&ar ilmu pen,akit dalam$ #ilid 1$ Ed 5$ #akarta8 Anterna Pu)lisingI 200$h$ (44.52$ 23
13$ Pri"e %* !ilson 7<$ Pato-isiologi8 konsep klinis proses.proses pen,akit edisi ($ #akarta8 E9CI 2005$h$ 4?5. 14$ 'urd&anah $ irosis hati$ alam8 udo,o %!* et,ohadi B* %l6i A* imadi)rata <* etiati $ Buku a&ar ilmu pen,akit dalam$ #ilid 1$ Ed 5$ #akarta8 Anterna Pu)lisingI 200$h$ ((?.=3$ 15$ Budihusodo U$ Karsinoma hati$ alam8 udo,o %!* et,ohadi B* %l6i A* imadi)rata <* etiati $ Buku a&ar ilmu pen,akit dalam$ #ilid 1$ Ed 5$ #akarta8 Anterna Pu)lisingI 200$h$ (?5.1$
24
