Hematuria

A partir de un síntoma

Hematuria Leopoldo García Méndez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Matamá. Vigo. Pontevedra. España. Karla Magdalena Martínez Estrada Mèdico residente de 2.o año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Matamá. Vigo. Pontevedra. España. Tamara Cadabal Rodríguez Médico residente de 1.er año de Medicina Familiar y Comunitaria. CS Matamá. Vigo. Pontevedra. España.

Puntos clave 

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La hematuria se define como la aparición de sangre en orina y se considera patológica la presencia de más de tres glóbulos rojos por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario. La existencia de sangre en orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento urinario. Cuando la hematuria se confirma con el análisis microscópico y es de origen desconocido, la morfología de los hematíes puede ayudar a identificar una posible causa. La anamnesis y la exploración física pueden ser claves para tratar de identificar la causa, pero la mayoría de las veces se necesitarán análisis de sangre y orina y pruebas de imagen.

Definición Se define hematuria como la aparición de sangre en la orina. Existe discrepancia sobre sobre el número de hematíes a partir de los cuales consideramos la existencia de hematuria, pero la mayoría de los autores la describen como la presencia de más de tres glóbulos rojos por campo en el análisis microscópico microscópico del sedimento urinario. La presencia de sangre en la orina puede hacer que ésta adopte una tonalidad sanguinolenta (hematuria grosera), que la orina sea de color rojo (hematuria macroscópica), macroscópica), o de color normal (hematuria microscópica). microscópica). La sangre procedente de la menstruación, el ejercicio previo intenso o la fiebre pueden dar lugar a diagnósticos erróneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnóstico diagnóstico,, son necesarias dos determinaciones del sedimento urinario; las muestras corresponderán corresponderán a la mitad de la micción.

Prevalencia Prevalenc ia e importancia de la hematuria La prevalencia de la hematuria está entre el 0,18 y el 16% de la población general, aunque en e n adultos puede alcanzar 45

el 33%. Su detección debe llevar a descartar la existencia de un proceso patológico renal o de las vías urinarias. La importancia de la hematuria no depende de su intensidad, sino de la causa que la motiva 1, salvo trastornos hemodinánicos que pongan en riesgo la vida del paciente. La hematuria puede ir unida a otras alteraciones como proteinuria, otras veces aparecerá como una hematuria aislada sin la presencia de otros síntomas de alteración urinaria. Muchas enfermedades renales renale s cursan de forma asintomática y la realización de un análisis de orina puede detectar una enfermedad del aparato urinario; es una prueba pr ueba no invasiva y de gran rentabilidad en la evaluación de la enfermedad renal. En la población inmigrante internacional, refugiada o adoptada, la hematuria puede dar la clave del padecimiento de algún tipo de enfermedad importada, por lo que el test de hematuria suele hacerse sistemáticamente en estas personas, atendiendo siempre a las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia (Stauffer) 2. Otros autores no recomiendan la realización de análisis de orina de forma habitual en la población general. El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo (VPP) para neoplasia del 22% en hombres mayores de 60 años (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para la población de entre 40 y 59 años, el VPP para cáncer es del 4% en hombres y del 6% en mujeres3.

Tipos de hematuria 1. Según el momento de aparición: aparición: Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y después se aclara la orina espontáneamente. Sugiere origen uretral o prostático. Terminal: si se recoge al final de la micción, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo después de acabar la micción, sugiere origen cercano al cuello vesical. •

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Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda la micción se denomina total; puede proceder del riñón, del tracto superior o de la vejiga.

2. Según la cantidad de hematíes por campo: Microscópica : la emisión de hematíes por campo es inferior a 100 y la orina no cambia de color. Macroscópica : a partir de 100 hematíes por campo, la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que ésta adopte un color rojizo. •

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3. Según la duración: Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso, fiebre, actividad sexual o traumatismos. El diagnóstico es por exclusión. Se produce con más frecuencia entre los 15-40 años y disminuye a partir de los 50 años. En los pacientes menores de 50 años una segunda tira reactiva negativa en orina supone una hematuria transitoria y es suficiente para excluir causas graves, salvo que el paciente presente factores de riesgo de cálculos renales o cáncer de vejiga. Permanente: las restantes. •

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Causas de hematuria Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de identificar la causa. La presencia de sangre en la orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hematíes oscila entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el 99%. La presencia de hemoglobina libre, soluciones antisépticas y mioglobina pueden dar lugar a falsos positivos4,5. Las principales causas de hematuria se detallan en la tabla 1, mientras que en la tabla 2 se describen las principales causas de seudohematuria o hematuria falsa. Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina existe una contaminación por agentes con poder reductor u oxidante como el ácido ascórbico, el hipoclorito sódico (lejía) o la povidona yodada (la oxidación de la muestra al aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina libre por lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina), también la presencia de semen en una muestra de orina recogida pocas horas después del coito 6. Las causas más frecuentes de hematuria aislada son los cálculos, las neoplasias, la tuberculosis, los traumatismos y la prostatitis. En los niños y adultos jóvenes la uricosuria y la hipercalciuria son causa frecuente de hematuria. La Asociación Americana de Urología, en su Política de Buena Práctica, relaciona una serie de factores de riesgo tumoral en los pacientes con hematuria (tabla 3). 40

TABLA 1

Principales causas de hematuria 1. Hematuria de causa urológica Infecciones urinarias Litiasis urinaria Tumores

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De parénquima renal Uroteliales Prostáticos Uretrales

Otros

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Traumatismos Tuberculosis Poscirugía o poslitotricia Cuerpos extraños Infarto renal

2. Hematuria de causa no urológica Enfermedades hematológicas Causas metabólicas

• Hipercalciuria • Hiperuricosuria Hematuria glomerular (poco frecuente)

• Nefropatía IgA • Síndrome de Alport • Glomerulonefritis (rápidamente progresiva, postinfecciosa, mesangiocapilar, leve focal) • Enfermedad de Goodpasture Enfermedades sistémicas

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Lupus eritematoso sistémico Vasculitis Síndrome hemolítico urémico Enfermedades infecciosas sistémicas (hepatitis, endocarditis) Tóxicos (benzeno o aminas aromáticas) Fármacos que pueden producir hematuria

• Antibióticos: ampicilina, penicilina, cefalosporinas, anfotericina • Anticoagulantes, aspirina/AINE, fenilbutazona, colchicina • Inmunosupresores: ciclofosfamida • Fármacos del SNC: clorpromazina, fenobarbital • Otros: alopurinol, clorotiacida, tetracloruro de carbono AINE: antiinamatorio no esteroideo; IgA: inmunoglobulina A; SNC: sistema nervioso central.

TABLA 2

Falsas hematurias Hemorragia vaginal Fármacos que producen falsas hematurias

• Antibióticos: rifampicina, metronidazol, sulfamidas, nitrofurantoína • Antiparkinsonianos: metildopa • Anticonvulsivos: fenitoína • Laxantes: fenolftaleína • Relajantes musculares: metocarbamol Alimentos: remolacha, setas, zarzamoras, fresas, cerezas, pimientos Sustancias endógenas: mioglobina, hemoglobina, porﬁrinas, melanina, uratos

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– Una hematuria total indolora e intensa orienta hacia un proceso tumoral. – La presencia de sangre, fiebre, artralgias, velocidad de sedimentación globular elevada, puede formar parte de una enfermedad sistémica. – La cistitis hemorrágica suele acompañarse de síndrome miccional. – La hematuria asociada a hematomas y equimosis hace pensar en una hematuria hematológica. – Hematuria, hipercalciuria e hiperuricosuria orientan a nefropatía metabólica. – Hematuria y embolismo renal es propia de pacientes con valvulopatías, endocarditis y manipulación por catéteres.

TABLA 3

Factores de riesgo tumoral en pacientes con hematuria Fumador o ex fumador Exposición ocupacional (bencenos o aminas aromáticas) Mayor de 40 años Enfermedades urológicas asociadas Sintomatología irritativa miccional Episodio clínico urológico reciente Historia de infecciones de orina Abuso de analgésicos Historia de irradiación pelviana Betabloqueadores Interferón alfa Interferón beta Anfetaminas Cocaína Cisplatino Ergotamínicos

Anamnesis orientativa Antecedentes familiares: se preguntará sobre antecedentes de poliquistosis renal, síndrome de Alport, hematuria familiar, litiasis, anemias hemolíticas y porfirias.

Pistas que orientan en una u otra dirección •

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Resulta de gran interés referirse a la hematuria como aislada o monosintomática (la painless hematuria de los anglosajones)7, cuando se presenta en ausencia de otros síntomas habría que descartar una causa de tipo neoplásico. Si bien el sedimento por sí mismo no es capaz de establecer el origen exacto del sangrado, la presencia de otros elementos en la orina puede sugerir el diagnóstico. Cuando la hematuria se confirma con análisis microscópico y es de origen desconocido, la morfología de los hematíes puede ayudar a identificar una causa posible. A continuación se describen una serie de alteraciones asociadas a hematuria que pueden orientar hacia una posible patología: – La presencia de hematíes dismórficos, hematíes con distinta forma y tamaño, orienta hacia una causa glomerular. – Si aparecen hematíes isomórficos, con la misma forma y tamaño, sugieren origen no glomerular. – Los cilindros hemáticos son característicos de inflamación aguda glomerular. – La existencia de hematuria, asociada a piuria o bacteriuria sugiere una infección y se debe realizar un urocultivo. – Hematuria y leucocituria abacteriana obligan a descartar infección por micobacterias. – La hematuria asociada a eosinofiluria es frecuente en la nefritis intersticial por hipersensibilidad. – La demostración de coágulos establece una posible hematuria de vías bajas. – Coágulos con forma vermicular sugieren un origen ureteral.

Antecedentes personales: indagar sobre la posibilidad de que se trate de una orina roja sin ser hematuria, por ejemplo secundaria a alimentos o sustancias con las que esté en contacto el paciente (fenotiacinas, zarzamoras, remolacha, rifampicina, etc.), episodios de dolor lumbar unilateral (litiasis, embolismo, hidronefrosis, trombosis venosa aguda), ingesta de fármacos y alimentos, sordera neurosensorial (síndrome de Alport), hematuria macroscópica indolora (cáncer), traumatismo previo, ejercicio reciente (hematuria postesfuerzo), dolores articulares y púrpura (enfermedad sistémica), fibrilación auricular (embolismo), infección de vías aéreas (nefropatía IgA o post-estreptocócica), enfermedad sistémica (lupus, vasculitis), síndrome prostático, disuria (prostatitis, infección urinaria), diabetes, hipertensión.

Exploración física Siempre irá encaminada a identificar los signos y su probable asociación a la causa de hematuria. Incluirá la toma de presión arterial, temperatura, puño-percusión renal, tacto rectal en el hombre, examen pélvico en la mujer, palpación abdominal para descartar masas abdominales, presencia de globo vesical y quistes renales; la auscultación cardíaca puede ser patológica en caso de embolismo, inspección de genitales externos para identificar cuerpos extraños, condilomas; lesiones cutáneas en forma de eritema malar, alas de mariposa o vespertilio (en el lupus la presencia de nefropatía va unida a un mal pronóstico).

Exploraciones complementarias necesarias La anamnesis y la exploración física son de gran importancia para tratar de llegar al diagnóstico. Sin embargo, la mayoría de las veces se necesitan pruebas complementarias:

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1. Iniciales: Orina elemental: la hematuria detectada por tira reactiva en orina debe confirmarse por análisis microscópico. Sedimento de orina: el examen microscópico del sedimento urinario puede, por sí solo, sugerir el origen de la hematuria8. La presencia de hematíes y leucocitos hace necesario un cultivo de orina. Cultivo de orina: la existencia de piuria y hematuria estériles requiere descartar tuberculosis. Analítica básica: se pueden incluir anticuerpos antinucleares y títulos de antiestreptolisina en función de la sospecha clínica. Proteinuria en orina de 24 horas: permite clasificar la proteinuria en leve ( 1 g/24 h), moderada (1 a 3,5 g/24 h) o nefrótica (  3,5 g/24 h). Radiología simple de abdomen: identifica la existencia de cálculos radiopacos y aporta información sobre la forma y el contorno de los riñones. Ecografía: es una prueba no invasiva y útil para descartar masas renales, poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales, asociada a Doppler detecta patología vascular, malformaciones renales, hidronefrosis, etc. •

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2. Posteriores: Citología de orina: tiene una especificidad del 95 al 99% y una sensibilidad del 66-79%, es insensible para la detección de células de cáncer renal. Estudios seroinmunológicos: ayudan a descartar causa sistémica en la hematuria glomerular. Cistoscopia: permite la visualización directa y la toma de muestra para biopsia en el cáncer de vejiga. Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el estudio con cistoscopia, informa del carácter unilateral o bilateral de la lesión. Urografía intravenosa: es el método de elección para el diagnóstico de tumores de urotelio localizados en la pelvis renal y el uréter. Arteriografía renal: es útil en el diagnóstico de angiomas, malformaciones vasculares y embolia de la arteria renal. Tomografía computarizada: identifica los contornos de la lesión y la extensión de la lesión. Biopsia renal: no está indicada en la hematuria aislada y la indicación no es absoluta en la de causa glomerular. •

En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones hemodinámicas y traumatismos que cursan con hematuria, se procederá a una derivación urgente. En caso de no disponer de medios para continuar el estudio o demora en los estudios que pueda agravar el estado clínico del paciente, se derivará a urología.

Tratamiento El algoritmo diagnóstico y de actuación se presenta en la figura 1. El tratamiento dependerá de la causa, la intensidad de la hematuria, la presencia de obstrucción por coágulos y las complicaciones. En hematurias graves hay que mantener las constantes vitales (transfusión de hematíes, lactato de Ringer). Si no hay compromiso vital ni alteraciones hemodinámicas, se realizará sondaje vesical y se puede proceder al lavado vesical con suero fisiológico. En macrohematurias con coágulos se procederá a sonda je vesical (sonda urinaria de doble flujo, 20-22 Fr) y lavado con suero frío. Será específico según la causa: antibióticos en las infecciones, en el cólico nefrítico se aplicará analgesia, se tratará con alopurinol la uricosuria y con tiacidas la calciuria.

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¿Cuándo hay que derivar? Se derivará de forma preferente cuando el origen sea glomerular o se acompañe de insuficiencia renal. También será preferente la derivación ante la sospecha de causa tumoral o sospecha de patología grave.

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Si no cursa con anemia, dificultad a la micción y es moderada, indicaremos ingesta de líquidos y se iniciará el estudio para determinar la localización y la causa.

Seguimiento y recomendaciones para el paciente Las personas que tengan antecedentes familiares que hayan padecido enfermedades renales o de próstata, serán seguidas para detectar posibles complicaciones, además, no hay que olvidar que aquellos pacientes que están en contacto con el benceno, aminas aromáticas, fenacetina, ciclofosfamida, tabaquismo están más predispuestos a presentar cáncer de vejiga (en hombres menores de 75 años el riesgo de padecer un cáncer de vejiga es del 2-4% y en mujeres, del 0,5-1%)9. En los pacientes en los que no se haya identificado la causa después de realizar un estudio detallado, en los que se incluyan pruebas de imagen y cistoscopia, no es necesario continuar con más estudios, excepto que presenten síntomas o pertenezcan a grupos de riesgo. También tendremos presente la nefrotoxicidad de algunos fármacos en el momento de la prescripción.

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FIGURA 1

Algoritmo diagnóstico y de actuación Hematuria

Hematuria confirmada

Falsa hematuria

Mioglobinuria • Hemoglobinuria • Alimentos • Fármacos

Hematíes dismórficos

No hematíes dismórficos Hematuria no glomerular

Leucocituria

Cultivo (+) Hematuria glomerular

Pruebas de imagen (según apartado exploraciones complementarias)

(+) Tratar según la lesión

Hematuria aislada

Proteinuria o IR

Mayores de 50 años o con factores de riesgo de cáncer de vejiga

Seguimiento periódico

Remitir a nefrología

Cistoscopia

Tratamiento

Cultivo (–)

Descartar tuberculosis

(+) Derivar a urología

Presencia de lesión

Biopsia

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