1
BAB I PENDAHULUAN
Darah
dalam
kemih
merupakan
suatu
petanda
yang
perlu
segera
ditindaklanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memiliki arti dalam hal diagnostik dan prognostik penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan. Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga oleh karenanya sangat penting untuk dipastikan adanya sel darah merah dalam saluran kemih serta ditentukan tingat keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien dengan hematuria yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tidak banyak diperdebatan, tetapi penanganan pasien dengan isolated hematuria merupakan hal yang masih selalu menjadi perdebatan. Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai bagian dari suatu episode hematuria makroskopik, sebagai gejala dari infeksi saluran kemih atau sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab,
2
atau gejala saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kencing maka kemungkinan besar berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah pinggang sebelum timbulnya hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu kencing. Adanya nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6 minggu) sebelum terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis pasca streptococcus. Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di daerah wajah, mungkin suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura maka kemungkinannya adalah Henoch Schonlein. Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam keluarga. Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam kulit atau nyeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan hematuria.
2
atau gejala saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kencing maka kemungkinan besar berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah pinggang sebelum timbulnya hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu kencing. Adanya nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6 minggu) sebelum terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis pasca streptococcus. Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di daerah wajah, mungkin suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura maka kemungkinannya adalah Henoch Schonlein. Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam keluarga. Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam kulit atau nyeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan hematuria.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .
1,2
Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam
urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004) Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi
sehingga
menimbulkan
syok
hipovolemik/anemi,
dan
menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Hematuria mikroskopik. Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang.
4
(Mellisa C Stoppler, 2010) . Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik. American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu.
3
Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk
penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis tunggal menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang besar
.4
Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.
4, 5
5
2.2. ETIOLOGI
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.
1,2,4
Namun, diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan. Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary 3
tract. genitourinari,
5,6
Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik
mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .
1
Akibatnya, dokter harus
mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan . Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:
Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan uretritis
Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan hiperplasia prostat jinak.
Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal
Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
6
Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)
Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:
Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),
SLE,
Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung maupun endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)
7
Cause of Hematuria Urinary tract infection Urinary calculi Urinary tract malignancy Urothelial cancer Renal cancer Prostate cancer Benign prostatic hyperplasia Radiation cystitis and/or nephritis Endometriosis Anatomic abnormalities Arteriovenous malformation Urothelial stricture disease Ureteropelvic junction obstruction Vesicoureteral reflux Nutcracker syndrome Medical or renal disease Glomerulonephritis Interstitial nephritis Papillary necrosis Alport syndrome Renal artery stenosis Metabolic disorders Hypercalciuria Hyperuricosuria Coagulation abnormalities Miscellaneous Trauma Exercise-induced hematuria Benign familial hematuria Loin pain – hematuria syndrome Gambar 2. Penyebab Hematuria
2.3. DIAGNOSIS Evaluasi Diagnosis. Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien
menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria,
8
mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010) Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan. Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.
PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA HEME POSITIF
Hemoglobin Mioglobin HEME NEGATIF Obat-Obatan Chloroquine Deferoxamine Ibuprofen Iron sorbitol Metronidazole
9
Nitrofurantoin Phenazopyridine Phenolphthalein Phenothiazines Rifampin Salisilat Sulfasalazine Bahan Pewarna Buah atau Sayuran Bahan Pewarna Makanan Sintetik Metabolit
Asam homogentisat Melanin Methemoglobin Porfirin Tirosinosis Urat Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria
Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria dari saluran kemih bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium). Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola, atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick ), terdapat cast SDM dan akantosit atau kelainan bentuk SDM lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat
10
aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM
normal, dan
proteinuria minimal pada dipstick (<100 mg/dL).
Gambar 4. Approach to Hematuria
Tabel 1. Distinguishing Features of Glomerular and Non-glomerular Hematuria Feature Glomerular Hematuria Non Glomerular Hematuria History Burning of Micturation Systemic Complication
No Edem, fever, pharingitis, rush, athralgia No Deafness in Alport Syndrome, renal failure
Urethritis, Cystitis Fever with UTI Severe pain with calculi Yes Usually negative May be positif with calculi
Hypertension
Often present
Unlikely
Edema
May be present
No
Abdominal masa
No
Important with Wilms Tumor,
History of trauma Family History Physical Examination
11
Polycystic kidney Rash, arthritis
Lupus Eritematosus, Henoch
No
Schonlein Puspura Urine Analysis Color
Brown, tea, cola
Bright red
Proteinuri
Often Present
No
Dysmorphic RBCs
Yes
No
RBS cast
Yes
No
Crystal
No
May be informative
A. Anamnesis
Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada saat episode hematuria, antara lain: a. Bagaimanakah warna urine yang keluar? b. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah? c. Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah? d. Apakah diikuti dengan perasaan sakit? (Mellisa C Stoppler, 2010)
Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada pasien dengan hematuria mikroskopis Riwayat merokok Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic amine) Riwayat gross hematuria sebelumnya Usia di atas 40 tahun Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih
12
Penyalahgunaan analgetik Riwayat radiasi panggul
INISIAL
TOTAL
TERMINAL
Terjadi pada
Awal miksi
Seluruh proses miksi
Akhir misi
Tempat
Uretra
Buli-buli,
Leher buli-buli
kelainan
ureter, atau
ginjal
Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik, massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran sebagai penyebab potensial. Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik. Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.
13
Periorbital,
skrotum,
dan
edema
perifer,
mungkin
menunjukkan
hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal. Cachexia mungkin menunjukkan keganasan. Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau
dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal. Nyeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau
obat sitotoksik. Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi
dengan 200 mL urin percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat umbilikus. Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal
akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli. Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui
adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah prostatektomi enukleasi maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan kesan prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke kandung kemih umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan asimetri dan perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui biopsy jarum transrektal. Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari
14
karet dan sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam berbagai bentuk supaya tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley yang pada ujungnya berbentuk balon yang dapat dikembangkan. Untuk ukurannya digunakan skala Charriere, berdasarkan skala Prancis yang menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya. Diameter didapat dengan membagi ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk, 2004)
C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum
dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis. Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik
dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE,
15
purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria. Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi
organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat. Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-
sel urotelial. IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria &
sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih. USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat
atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran kemih sangat berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin dan elektrolit serum.
16
Endoultrasonografi,
yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk
pemeriksaan prostat dan buli-buli Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai
vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan. Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah
obstruksi dihilangkan Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran
jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara
isi dan tekanan di buli-buli Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan
penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)
Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract
Modality
Advantages and disadvantages
Intravenous
Considered by many to be best initial study for evaluation
urography
of urinary tract Widely available and most cost-efficient in most centers
17
Limited sensitivity in detecting small renal masses Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further
lesion
characterization
by
ultrasonography,
computed tomography or magnetic resonance imaging is necessary Better than ultrasonography for detection of transitional cell carcinoma in kidney or ureter Ultrasonography
Excellent for detection and characterization of renal cysts Limitations in detection of small solid lesions (< 3 cm)
Computed
Preferred modality for detection and characterization of
tomography
solid renal masses Detection rate for renal masses comparable to that of magnetic resonance imaging, but more widely available and less expensive Best modality for evaluation of urinary stones, renal and perirenal infections, and associated complications Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones, compared with 52% to 59% for intravenous urography and 19% for ultrasonography
Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic
18
hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging,
cystoscopy,
nephrology
evaluation,
and
follow-up.
Urology
2001;57(4) (In press) . Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their limitations Imaging Modality
Limitations
Intravenous Urography Poor sensitivity for and parenchymal masses, intravenous contrast ability to characterize renal exposure Retrograde Pyelography Poor sensitivity for parenchymal masses, invasive and ability to characterize renal Ultrasonography Limited ability to detect mass, and urothelial abnormality urolithiasis, small (<3 cm) renal Magnetic Resonance Imaging Expensive, time CTU Largest cumulative radiation consuming, poor sensitivity for urolithiasis exposure, expensive Intravenous Urography Poor sensitivity for and parenchymal masses, intravenous contrast ability to characterize renal exposure Gambar 5. Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their limitations .
Initial evaluation of newly diagnosed asymptomatic microscopic hematuria.
19
FIGURE 1.Initial Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria*
Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging,
cystoscopy,
2001;57(4) (In press) .
nephrology
evaluation,
and
follow-up.
Urology
20
Gambar 5. Workup of hematuria in adults based on AUA best practice policy recommendations. (Data from Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63(6):1148; and
21
Adapted from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4):607; with permission.)
2.4. DIAGNOSIS BANDING
BPH (benign hyperplasia prostate) Pemeriksaan Anamnesis fisik Kencing tidak lampias, aliran lemah, intermittency, frekuensi kencing meningkat, urgensi, nokturia, riwayat BPH ataupun kanker prostat , riwaat retensi urine sebelumnya
Pemeriksaan penunjang
pembesaran prostat pada kandung kemih digital dubur, vesica urinary bulding (+)
Urinary tract infection Anamnesis Pemeriksaan fisik
PSA
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya • USG transrectal dari prostat: ukuran prostat meningkat, volume> 40 g, meningkatkan ukuran lobus median prostat • uroflowmetry dengan ultrasonografi kandung kemih: puncak laju aliran rendah, volume residual tinggi postvoid
Pemeriksaan
22
penunjang
dysuria, meningatnya frekuensi berkemih, volume urine sedikit saat berkemih, nocturia, nyeri suprapubic , pernah menderita isk sebelumnya dan mendapatkan pengobatan, riwayat pyelonephritis, riwayat gagal pengobatan
demam, nyerio tekan suprapubic, bladder distention pada retensio urine, cystocele pada pemeriksaan panggul
Pyelonephritis, acute Pemeriksaan Anamnesis fisik
urinalysis: (+) leukocyte esterase, (+) nitrite, pyuria (>10 WBC per HPF), bacteriuria
Pemeriksaan penunjang urinalysis: positive leukocyte esterase, positive nitrite, pyuria (>10 WBC/HPF), bacteriuria urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine
Nyeri pinggang, demam, menggigil, mual, muntah, sakit perut, nyeri suprapubik, hx dari nefrolitiasis, ISK dan diabetes, imunosupresi
Nyeri ketok kostovertebral, nyeri suprapubik, demam, penurunan bising usus
Alport Syndrome Anamnesis Pemeriksaan
lainnya
Pemeriksaan
urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine
Pemeriksaan lainnya
renal ultrasound : pembesaran renal , hypo-echoic parenchyma with loss of corticomedullary differentiation contrast CT abdomen: heterogeneous uptake of contrast (lobar nephronia), oedematous renal parenchyma, perinephric stranding, intraparenchymal gas in emphysematous pyelonephritis
Pemeriksaan lainnya
23
fisik
Hematuria mikroskopis berulang, disertai dengan episode gross hematuria, gangguan pendengaran, riwayat keluarga dengan kanker dari hematuria, gangguan pendengaran, atau penyakit ginjal
penunjang
Hipertensi, oedema, sensorineuronal hearing loss, anterior lenticonus, erosi kornea
urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuri a urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
skin biopsy: positive immunohistochemistr y renal biopsy: diffuse thickening and splitting of the basement membrane, focal glomerulosclerosis and tubular atrophy; negative immunohistochemistr y
Kanker Buli Pemeriksaan fisik
Anamnesis
hematuria tanpa rasa sakit, disuria, frekuensi, urgensi, usia > 50, hx iradiasi panggul, hx merokok, penurunan berat badan, paparan lingkungan/kimia karsinogen
Kanker Prostate Anamnesis
Pemeriksaan penunjang
massa panggul, nyeri tekan sudut kostovertebral dari obstruksi; sering tidak ada kelainan terdeteksi
Pemeriksaan
urinalysis: RBCs urine cytology: atypical or malignant cells, signified by increased clustering, increased cellularity, or altered nuclear morphology CT abdomen/IVU : ureteral or renal collecting system mass or filling defect cystoscopy: bladder tumour
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
24
fisik Pada rectal toucher ditemukan pembesaran prostat, dengan konsistensi keras dan permukaan yang berbenjolbenjol
lanjut usia, riwayat keluarga dengan kanker, gejala obstruktif berkemih, penurunan berat badan
penunjang
PSA: meningkat, PSA> 0,75 mikrogram / L per tahun (0,75 ng / mL per tahun)
transrectal ultrasoundguided prostate biopsy : confirmed adenocarcinoma
Batu Ginjal Pemeriksaan fisik
Anamnesis
nyeri pinggang, nyeri yang menjalar ke selangkangan, hematuria, mual, muntah, hx sebelumnya kalkuli, riwayat keluarga dengan kanker dari nefrolitiasis, hx gout, hx penyakit radang usus
Pemeriksaan penunjang
Nyeri ketok costovertebral angle
Pemeriksaan lainnya
urinalysis : haematuria, pyuria, crystalluria, cysteine crystals, acidic or alkaline pH non-contrast CT abdomen: urolithiasis, hydronephrosis
BNO: radiodense stones
Instrumentasi pada sal.kemih Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Riwayat cystoscopy, ureteroscopy, prostat biopsi jarum
Adanya kateter uretra, kateter suprapubik, stent ureter dengan string dalam uretra
Trauma Ginjal Anamnesis
Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang
urinalysis: diagnosis is clinical, and tests are not routinely recommended
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
BNO: ureteral stent and drain visualisation
Pemeriksaan
25
fisik
trauma tumpul pada pinggang, menembus panggul atau luka perut (tembakan atau tikaman), patah tulang rusuk yang lebih rendah
hypotension, takikardia, nyeri panggul, memar panggul, nyeri perut, perut kembung
Trauma buli Anamnesis trauma tumpul panggul, menembus luka panggul atau perut (tembakan atau tikaman), fraktur panggul, ketidakmampuan berkemih
penunjang CT abdomen: laserasi pada parenkim ginjal, sistem pengumpulan, dan pembuluh ginjal; hematoma perinephric, perdarahan aktif, dan ekstravasasi urin
Pemeriksaan fisik
lainnya
BNO IVP: menegaskan fungsi ginjal kontralateral
Pemeriksaan penunjang retrograde cystogram: extravasation of contrast revealing bladder injury
Nyeri tekan suprapubic, ekimosis pada lower abdominal
Trauma urethral Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Trauma genitalia eksterna, straddle injury, bilateral pubic rami fracture and Malgaigne's fracture, perineal lacerations, tidak bisa berkemih, riwayat intervensi kolorektal atau ginekologi
Perdarahan OUE, hematom scrotum, floating prostat, eimosis pada batang penis, butterflyecchymosis pada perineum
Sickle cell anemia Anamnesis Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
retrograde urethrogram: contrast extravasation from the urethra
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
contrast CT abdomen: contrast extravasation from the urethra cystoscopy: urethral disruption
Pemeriksaan lainnya
26
penunjang
Keturunan AfrikaAmerika, riwayat keluarga dengan kanker penyakit sel sabit, migrasi, nyeri intermiten
hepatosplenomegaly, nyeri tean abdomen , testicular atrophy, oedema of extremities
peripheral blood smear: sickle cells
Hb electrophoresis (whole blood): haemoglobin S
Coagulopathy Anamnesis
mudah memar, kecenderunga n untuk berdarah, epistaksis berulang, riwayat keluarga dengan kanker dari diastesis perdarahan, hx sirosis
Pemeriksaa n fisik
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lainnya
ecchymoses, perdarahan memanjang
PT, PTT, INR: Normal atau ↑ FBC: thrombocytopenia
LFTs: hypoalbuminaemia von Willebrand factor antigen (whole blood): reduced in von Willebrand's disease ristocetin cofactor activity (whole blood): reduced in von Willebrand's disease factor VIII, IX activity (whole blood): reduced in haemophilia, VIII reduced in von Willebrand's disease
Kista ginjal Pemeriksaan fisik sering tanpa Nyeri tekan gejala, panggul costovertebral nyeri, diri angle, panggul terbatas teraba massa hematuria, pada ginjal infeksi saluran polikistik, urin, ginjal kolik Hipertensi Anamnesis
Arterial-venous malformation Anamnesis Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang
renal ultrasound : cystic lesions
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
serum creatinine: elevated CT abdomen: welldefined, oval lesions
Pemeriksaan lainnya
27
fisik
gumpalan berbentuk ulat, nyeri pinggang,
Hipertensi, cardiomegaly, bruit (+) pada panggul dan abdomen
penunjang contrast CT abdomen: massa lesi, filling defect, nephrogram terlambat pengisian
Renal vein thrombosis Pemeriksaan Pemeriksaan Anamnesis fisik penunjang
Trauma panggul, oedema
Doppler ultrasonography: membesar, edema ginjal, echogenic dengan sinyal vena absent
Tuberculosis extrapulmonary Pemeriksaan Anamnesis fisik Nyeri saat berkemih, nokturia, hx dari orchalgia pajanan TB, hx dengan reaktif cystitis tidak hidrokel, rectal responsif toucher terhadap prostat nodular antibiotik, hx dari epididimitis, ISK berulang .
renal angiography: pengisian simultan dari sistem arteri dan vena, nephrogram tertunda
Pemeriksaan lainnya
Mendadak nyeri panggul, hx of nephrotic syndrome
CT abdomen: kehilangan diferensiasi corticomedullary, trombus pada vena ginjal, pembesaran ginjal dengan kekeruhan parenkim BNO IVP: tertunda ekskresi kontras dari ginjal, pembesaran ginjal karena kongesti
Pemeriksaan penunjang urinalysis: pyuria (>10 WBC/HPF) with no visualised bacteria urine culture,: >10,000 colony forming unit/mL urine
Pemeriksaan lainnya
IV urography: moth-eaten calyces with ulceration , obliterasi calyceal, hidronefrosis, kalsifikasi,
Benign familial haematuria (thin basement membrane nephropathy) Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya
28
fisik
penunjang urinalysis: dismorfik merah sel, sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
Berulang dan terus menerus hematuria mikroskopik atau gross hematuria,
oedema and hipertensi
renal biopsy: ipisan membran basal glomerulus (150-225 nM)
Postinfectious glomerulonephritis Pemeriksaa Anamnesis n fisik
Pemeriksaan penunjang urinalysis:d ismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
Pemeriksaan lainnya
tiba-tiba timbul edema, kelemahan, malaise, hematuria gross, sakit kepala, 1 sampai 2 minggu postpharyngitis, 2 sampai 4 minggu setelah dermatitis streptokokus, yang paling umum dari usia 2 sampai 10 tahun
periorbital and peripheral oedema, hipertensi, rash kulit
serum antistreptolysin O titer : elevated
Membranoproliferative glomerulonephritis Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
29
fisik
penunjang urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
tiba-tiba timbuledema dependen atau periorbital, kelelahan, hematuria gross, sakit kepala, oliguria
periorbital and peripheral oedema, Hipertensi, konjungtiva pucat, drusen retina
Rapidly progressive glomerulonephritis Pemeriks Anamnesis Pemeriksaan penunjang aan fisik prodromal urinalysis: dysmorphic red gejala malaise, Hipertensi cells, red cell casts, demam, , nodules proteinuria, arthralgias, kulit yang microalbuminuria anoreksia, dan nyeri, urea and creatinine: mialgia, sakit conjuncti creatinine >2.0, urea >20 perut, nodul vitis, 24-hour urine collection kulit yang uveitis, for protein : >1 gram/24 menyakitkan oliguria hours atau ulserasi
serum complement levels (C3, C4): low renal biopsy: hypercellular glomeruli, mesangium diperluas, imunofluoresensi positif, deposito padat elektron
Pemeriksaan lainnya
renal bx: hypercellular, sklerotik glomeruli dengan inklusi bulan sabit
Ig A nephropathy Anamnesis
rulang makroskopik hematuria terkait dengan infeksi saluran pernapasan
Pemeriksa an fisik
Pemeriksaan penunjang
Pada umumnya asimtomatik ,hipertensi
Systemic lupus erythematosus Anamnesis Pemeriksaan
urinalysis: RBC casts, mild proteinuria urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20 24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
renal bx: adanya IgA pada mesangium, proliferative crescents pada kasus berat
Pemeriksaan lainnya
30
fisik
penunjang urinalysis: pyuria, RBCs, kupu-kupu granular casts, atau ruam proteinuria diskoid, borok urea and mulut atau creatinine: vagina, creatinine >2.0, vaskulitis urea >20 retina, 24-hour urine murmur collection for sistolik protein : >1 gram/24 hours
arthralgias, demam ringan, kelelahan, malaise, anoreksia, mual, penurunan berat badan, kejang, fotosensitifitas
Renal cancer Anamnesis Nyeri pinggang, hx merokok, riwayat keluarga dengan kanker karsinoma sel ginjal, penyakit ginjal polikistik, paparan kimia karsinogen
Pemeriksaan fisik
renal bx : glomerulitis ringan deposisi imunoglobulin dan pembentukan bulan sabit proliferatiflupus serologies: elevated serum complement (C3, C4): low
Pemeriksaan penunjang renal ultrasound: solid or cystic renal mass CT abdomen with and without IV contrast: contrast enhancing renal mass
HTN, panggul massa, adenopati, varikokel kiri, edemas ekstremitas bawah
Grawitz tumor Anamnesis
nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut, nyeri pada sisi ginjal yang terkena , penurunan berat badan , kelelahan , demam yang hilang-timbul, anemi , Varikokel akut , hipertensi
Tumor Wilms
Pemeriksaan fisik
bisa diraba/dirasakan benjolan di perut
Pemeriksaan penunjang
PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik
31
Anamnesis
tumor abdomen, Hematuri (makroskopis) Hipertensi anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksia nyeri perut yang bersifat kolik
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lainnya
kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal
Massa abdomen
IVP tampak distorsi sistem pielokalises dan berguna untuk mengetahui fungsi ginjal. pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.
Urethral cancer Pemeriksaan Pemeriksaan fisik penunjang
Anamnesis
lebih umum pada wanita putih dan pada mereka> 50 usia, frekuensi, keraguan, gejala kencing obstruktif
Teraba massa, stricture
IVU: filling defect, mass voiding cystourethrogram: filling defect, mass
Pemeriksaan lainnya
urethroscopy: visible urethral mass
Penile cancer Anamnesis
Pemeriksaan fisik
hx lesi penis, hx dari kondiloma
eritematosa patch, indurasi, massa teraba, limfadenopati inguinal
Bladder stone Anamnesis
Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang
skin biopsy: squamous cell carcinoma
Pemeriksaan
Pemeriksaan lainnya
MRI/CT pelvis
Pemeriksaan
32
fisik
suprapubik nyeri, hematuria, gejala saluran kandung kemih obstruktif, operasi sebelumnya
penunjang urinalysis: haematuria, leukocyte esterase, nitrites non-contrast CT abdomen: bladder stone
lainnya
Nyeri tekan suprapubic
BNO: radioopaque bladder stone
Cytotoxic medications Anamnesis
hx dari penggunaan analgesik atau penyalahgunaan, aminoglikosida, cyclophosphamide, cyclosporine, penisilin, sulfonamid, non-steroid anti-inflamasi, hematuria berulang, nyeri pinggang, disuria Anticoagulation Anamnesis hx fibrilasi atrium, katup mekanik, stroke, memar, perdarahan gusi
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
hypotension, oedema, suprapubic pain
Pemeriksaan fisik panggul massa, nyeri tekan sudut kostovertebral, memar, perdarahan gusi
.Exercise-induced haematuria Anamnesis Pemeriksaan fisik Setelah olahraga berat
urinalysis: dismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria FBC: peripheral blood eosinophilia serum creatinine: elevated
Pemeriksaan lainnya
cystoscopy: amyloid deposits, haemorrhagic inflammation
Pemeriksaan penunjang coagulation studies: elevated
Pemeriksaan penunjang
Normal
urinalysis: RBCs
Loin pain haematuria syndrome Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang perempuan muda, hematuria intermiten, panggul nyeri urinalysis: diagnosa intermiten mulai dari yang low-grade fever klinis, dan tes tidak secara ringan sampai parah, rutin direkomendasikan penggunaan kontrasepsi oral Medication Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
33
penggunaan obat seperti Pyridium, rifampin, fenitoin, levodopa, metildopa, dan kina
Normal
urinalysis : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan
Food-related Anamnesis
Riwayat makan bit, blackberry, rhubarb
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Normal
2.5. PENATALAKSANAAN
urinalysis: : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan
34
Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine, coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan antibiotika. (Mellisa C Stoppler, 2010) . Setelah hematuria dapat ditanggulangi,
35
tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab hematuria. (Mellisa C Stoppler, 2010)
36
BAB III KESIMPULAN
Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostic dan prognostic penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .
1,2
Secara visual terdapatnya sel-sel
darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004)
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010). Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan
37
pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2 sampai 3 minggu.
3
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.
1,2,4
Namun, diferensial lengkap sangat luas
, beberapa insiden khusus
kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan. Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary tract.
3
genitourinari,
5,6
Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan
asimptomatik mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .
1
Akibatnya,
dokter harus mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan . Diagnosis dan evaluasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah
