Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 42

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Capítulo 42

SÍNDROME DE INMOVILIDAD C. Jiménez Rojas y C.Gutiérrez C. Gutiérrez Bezón

. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . N O S S A M n ó i c a c i l b u p a n u s E . r e i v e s l E ©

El inmovilismo es uno de los grandes síndromes geriátricos; debe ser considerado como un problema médico independiente y requiere, como tal, una valoración y un tratamiento específicos. Se define como el descenso de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria debido al deterioro de las funciones motoras. En geriatría, dada la heterogeneidad de los pacientes, los cambios en la movilidad pueden ser de muy diferentes grados. Por eso, para entender el síndrome de inmovilidad resulta muy útil la definición de «espacio vital» que hace Isaacs. Este autor lo define como el espacio en el que una persona pasa sus días y sus noches, éste queda delimitado por zonas concéntricas que abarcan de forma creciente lugares donde el paciente puede moverse: la cama, el dormitorio, el acceso al baño, el resto del domicilio, su barrio, su ciudad, etc. Entre los diferentes «espacios vitales» existirían «barreras», como levantarse de una cama o una silla, entrar en el baño o subir o bajar escaleras. El síndrome de inmovilidad supone un cambio camb io en la capacidad para moverse por el espacio vital previo, con la consiguiente reducción de éste. El inmovilismo agudo, entendido como un episodio de declinar rápido de la independen independen-cia en la movilidad hacia una situación de encamamiento o de «vida en cama o sillón» durante 3 días como mínimo, constituye una verdadera emergencia médica y requiere atención inmediata, tanto por su impacto sobre el pronóstico funcional como por la elevada mortalidad que conlleva. Se dispone de datos que indican que este tipo de inmovilismo se asocia con un 33% de mortalidad a los 3 meses y hasta de un 58% al año.

Los datos disponibles sobre la población española revelan que, en el medio comunitario, un 6% de la población mayor de 65 años presenta dificultad para andar por su propia casa, un 12,7% para subir escaleras y un 12,4% para salir y andar por la calle. Por encima de los 80 años las cifras se disparan alcanzando un 15, un 25,6 y un 27%, respectivame r espectivamente. nte. Es, pues, en la población mayor de 80 años donde el problema adquiere una mayor dimensión, y más aún en las mujeres, de las cuales un 19,3% presenta dificultades para levantarse de la cama y un 17,9% tiene problemas para acceder al lavabo. En el medio residencial un 50% de los ancianos presenta algún problema de movilidad con una prevalencia del 30% de inmovilismo clínicamentee significati clínicament significativo. vo. Estas cifras favorecen que se identifique con frecuencia la falta de movilidad con la edad avanzada. Los estudios dirigidos a analizar la actitud del personal sanitario ante este problema encuentran que pocas veces queda reflejado en la historia clínica y que a menudo ni médicos ni enfermeras son capaces de definir el grado de movilidad de sus pacientes. Para fomentar la movilidad se requiere un considera ble esfuerzo esfuerzo para vencer no sólo nuestra propia inercia, sino también la del paciente y sus cuidadores. El conocimiento de la relación del inmovilismo con los cambios que acontecen a lo largo del proceso de envejecimiento, así como de sus diferentes etiologías, sus repercusiones físicas y psicológicas y el tiempo en que pueden instaurarse éstas, constituye la base para las intervenciones dirigidas a su prevención o, al menos, a minimizar sus consecuencias. Muchos de los

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factores que influyen en el grado de movilidad de los pacientes entran de lleno en el terreno de la práctica de la enfermería, de forma que gran parte de las evoluciones negativas del inmovilismo pueden evitarse con un tratamiento correcto del paciente por el equipo cuidador. El inmovilismo, al igual que los restantes síndromes geriátricos, debe ser abordado de forma interdisciplinaria. La identificación de las causas tratables o modificables por parte del equipo servirá para elaborar unos objetivos y un plan de actuación; éste incluirá el tratamiento clínico cuando sea posible, la modificación de los factores ambientales que dificultan la movilidad y la valoración d e la necesidad de tratamiento rehabilitador. Pacientes con inmovilización pueden beneficiarse de la fisioterapia para aumentar el grado de movimiento articular, reforzar la musculatura, mejorar el patrón de la marcha (con o sin ayudas) y facilitar la transferencia y la capacidad de levantarse del sillón o la cama. La terapia ocupacional dirigida al reentrenamiento de las actividades de la vida diaria (vestido, lavado, aseo, uso del retrete, movilización y continencia) y del funcionamiento del paciente en su medio será otro pilar fundamental del tratamiento. El personal de enfermería, que es quien mantiene el contacto más estrecho y continuado con el paciente, será el que controlará la progresión del paciente y se encargará de coordinar la actuación del fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. La evaluación y el tratamiento del inmovilismo pueden realizarse en todos los ámbitos asistenciales. En las unidades de hospitalización aguda la detección temprana, la prevención y el tratamiento de las complicaciones forman parte de la cotidianidad de los cuidados médicos y de enfermería. En la unidad de reha bilitación o unidad de media estancia y en el hospital de día el grado de movilidad del paciente es uno de los puntos que obligadamente debe ser revisado en el plan de actuación y ob jetivos semanales. Las residencias o centros de cuidados continuados y el propio domicilio del paciente son también lugares idóneos para la detección y la actuación tempranas, ofreciendo la ventaja de permitir la valoración del

paciente en su medio habitual y la posibilidad de asesoramiento a la familia o a los cuidadores en materia de prevención y tratamiento de las complicaciones. Incluso en inmovilismos muy graves cabe conseguir mejorías que, aunque sean muy discretas, pueden disminuir la incidencia y la gravedad de las complicaciones, aumentar el bienestar del paciente y facilitar el trabajo a los cuidadores.

PRINCIPALES CAUSAS DEL SÍNDROME DE INMOVILIDAD Existen múltiples causas de inmovilidad en el anciano y con frecuencia concurren varias en el mismo paciente. Pueden dividirse en tres categorías: físicas, psicológicas y ambientales. La elaboración de una lista de las posibles etiologías nos ayudará a identificar aquellas sobre las que cabe actuar de forma directa. Algunas de las más frecuentes quedan reflejadas en la tabla 42-1.

Patología osteoarticular y dolor El dolor como causa de inmovilismo puede no ser evidente y minimizarse si no se investiga. Es importante detectar en qué momentos y situaciones aparece y si existe respuesta al tratamiento prescrito. Las enfermedades que producen dolor y rigidez son causa frecuente de inmovilidad en los ancianos. La patología osteoarticular, básicamente degenerativa y fundamentalmente de articulaciones de carga, es, por su alta prevalencia, la primera causa de incapacidad en el paciente geriátrico; la osteoporosis, la osteomalacia, la enfermedad de Paget, las metástasis óseas y los traumatismos son otras etiologías que hay que considerar en este apartado. Todas ellas obligan, junto con el tratamiento etiológico, a instaurar pautas analgésicas y a valorar la indicación de procedimientos quirúrgicos como la prótesis articular.

Capítulo 42. Síndrome de inmovilidad

Tabla 42-1. Causas comunes de inmovilidad en el anciano 1. Causas físicas Dolor musculoesquelético Problemas podológicos Enfermedad neurológica (ictus, neuropatías, trastornos extrapiramidales) Disnea Debilidad (anemia, trastornos metabólicos) Angina Claudicación Inestabilidad (fármacos, hipotensión ortostática, neurológica) Déficit visual Déficit auditivo 2. Causas psíquicas Depresión Ansiedad Cuadro confusional Deterioro cognitivo Miedo a caerse Miedo a incontinencia Miedo a llamar la atención Falta de estímulo (lugar donde ir o falta de acompañamiento)


3. Causas ambientales Barreras arquitectónicas Restricciones físicas Ayudas técnicas innecesarias o inexistentes Inmovilización forzada (p. ej., hospitales) Dificultades para moverse en el exterior del domicilio (tráfico, causas meteorológicas)

Problemas podológicos Son causa habitual de restricción de la movilidad en el anciano. Es obligado, y frecuentemente olvidado, un examen completo de las deformidades y las alteraciones dérmicas y ungueales en la exploración física del paciente anciano.

Ictus Es una causa habitual y evidente de inmovilismo. Los cuidados de enfermería encami-

nados al manejo de los problemas asociados al ictus son tan importantes como el tratamiento clínico o la sesión de rehabilitación. Las medidas posturales dirigidas a evitar contracturas, la decisión sobre el uso de sondas o pañales y su impacto sobre la movilidad del paciente, el empleo de técnicas para la recuperación de la disfagia y la detección de falta de motivación en el paciente son aspectos que van a determinar en gran medida la intensidad del inmovilismo residual.

Debilidad generalizada Es un término que expresa el hecho, frecuente en la práctica clínica, de hallarse ante un paciente que, como único síntoma, ha restringido su movilidad, sin una etiología claramente reconocible. En estos casos, el diagnóstico diferencial es múltiple y su importancia radica tanto en que muchas de las causas pueden ser tratables (anemia, alteraciones metabólicas y endocrinas) como en las evidencias de que el inmovilismo secundario a esta «debilidad generalizada» tiene un peor pronóstico vital que el debido a una causa determinada.

Deficiencias visuales y auditivas Son muy frecuentes en los ancianos. Consecuencia de ellas son la restricción de la amplitud del entorno en el que se mueven estos pacientes y la dificultad para integrarse en lugares poco conocidos por miedo a caídas y accidentes. Una buena iluminación, la correcta adecuación del entorno (mobiliario de apoyo y barras, cercanía a los puestos de control de enfermería, etc.) y la insistencia en el uso de lentes de corrección y audífonos contribuyen a fomentar la movilidad.

Alteraciones mentales Los estados confusionales y la depresión no sólo favorecen el inmovilismo a corto plazo, sino que además dificultan enormemente la

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rehabilitación cuando acompañan a otros procesos, por lo que su detección temprana forma parte del trabajo del equipo de enfermería. La demencia, salvo en grados muy avanzados, no causa inmovilidad; estudios sobre inmovilismo realizados en pacientes dementes así lo demuestran; por ello no debe asumirse que la falta de movilidad en estos pacientes sea un hecho inevitable.

Inestabilidad y miedo a las caídas Son dos de las causas más frecuentes del inmovilismo del anciano en la comunidad. Aun sin identificar la causa exacta de una marcha inestable, su detección debe alertarnos inmediatamente para valorar la necesidad del empleo de ayudas como un andador o un bastón.

Incontinencia La incontinencia urinaria y también la fecal pueden hacer que un anciano restrinja su movilidad por miedo a pérdidas accidentales. Asimismo, el uso de absorbentes, sondas, etc. en las incontinencias no valoradas adecuadamente y en las que no se han intentado tratamientos alternativos provoca pérdidas de movilidad irreversibles.

CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME DE INMOVILIDAD Las consecuencias del inmovilismo son múltiples, la mayoría graves y muchas de ellas evitables. Pueden desencadenarse y progresar en forma de «cascada», perpetuándose. En la en la tabla 42-2 se enumeran las principales. Algunas tienen carácter eminentemente clínico (trombosis y tromboembolia, neumonías), otras psíquico (confusión, depresión) y la mayoría funcional y/o mecánico (úlceras de presión, incontinencia, rigidez). Es evidente que casi todas ellas pueden ser prevenidas o minimizadas por el equipo cuidador.

Tabla 42-2. Posibles consecuencias de la inmovilidad en el anciano sobre diferentes áreas • Músculo: pérdida de fuerza , masa y capacidad oxidativa • Hueso: pérdida de masa • Articulaciones: disminución en el rango de movilidad • Piel: úlceras por presión • Cardiovascular: hipotensión postural, disminución de la capacidad de trabajo, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar • Respiratorio: disminución en la ventilación, atelectasias • Digestivo: anorexia, estreñimiento • Genitourinario: aumento de residuo vesical, propensión a infecciones, incontinencia • Metabólico: aumento de la resistencia a la insulina, malnutrición, deshidratación • Psiquiátrica: depresión, ansiedad, confusión • Locomotor: inestabilidad, caídas • General: dependencia en AVD, aislamiento social AVD, actividades de la vida diaria. Adaptada de Sager MA et al. 1996.

DETERIORO FUNCIONAL POR HOSPITALIZACIÓN La prevalencia de deterioro funcional tras hospitalización en el anciano varía entre el 40 y el 69% de los pacientes. Esta pérdida de funcionalidad se mantiene en el tiempo, especialmente en lo que se refiere a la pérdida en la capacidad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria (hasta un 40% de los pacientes a los 3 meses del alta hospitalaria según el estudio HOPE [Hospital Outcomes Project for the Elderly]). Los factores que determinan esta pérdida funcional dependen de la enfermedad que causa el ingreso, de las características del paciente y del proceso de atención. La enfermedad que causa el ingreso es un pobre predictor como elemento aislado en la inmovilidad por hospitalización. Las más relacionadas son: ictus, fracturas, insuficiencia cardíaca, neumonía y neoplasias.


Respecto al perfil del paciente, se ha descrito una serie de características que determinan un mayor riesgo, como son: la dependencia previa, el deterioro cognitivo previo, la mayor edad, la malnutrición, el déficit sensorial, el cuadro confusional y la baja actividad social. En relación con estas características, en la literatura científica se describen modelos para establecer el perfil de riesgo de los pacientes, uno de los más utilizados es el Hospital Admission Risk Profile (HARP) que se muestra en la tabla 42-3. Los factores que contribuyen a la pérdida de movilidad en el ingreso derivados del proceso de atención incluyen las complicaciones durante la hospitalización, efectos secundarios de los fármacos y la disminución de actividad física tras la prescripción del reposo en cama. Fuera de las unidades geriátricas, es regla casi habitual asumir que el paciente hospitalizado debe estar en cama; sin embargo, el reposo absoluto es estrictamente necesario en muy pocas situaciones (infarto agudo de mio-

Tabla 42-3. Valoración del riesgo de pérdida . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . N O S S A M n ó i c a c i l b u p a n u s E . r e i v e s l E ©

funcional por ingreso hospitalario. Hospital Admission Risk Profile (HARP)

Edad (años)

0 puntos

1 punto

2 puntos

<75

75-85

>85

cardio, insuficiencia cardiorrespiratoria grave, período postoperatorio inmediato, etc.). Por ello es importante insistir en las órdenes médicas sobre cuándo puede y debe levantarse el paciente. En la literatura científica se han revisado ampliamente las ventajas y los riesgos del reposo en cama por proceso médico o quirúrgico agudo, y se puede concluir que tiene escasos beneficios y un alto riesgo de complicaciones. Existen múltiples protocolos de actuación y modelos de intervención para prevenir la pérdida funcional por hospitalización; todos ellos inciden en las modificaciones ambientales, en la prescripción temprana de ejercicio, en la reorientación y en la adaptación de los tratamientos a las características del paciente.

VALORACIÓN DE LA INMOVILIDAD EN EL PACIENTE ANCIANO La valoración del inmovilismo va encaminada a establecer su gravedad, duración, mecanismo y causas, así como si se trata de una inmovilidad temporal, intermitente o permanente. Para que el conjunto del movimiento se ejecute deben darse tres circunstancias básicas: 1.

Puntuación Mini Mental Folstein

15-21

Número de AVD con independencia antes del ingreso

6-7

2. 3.

0-14

0-5

0-1: bajo riesgo de deterioro de las AVD por ingreso. 2-3: riesgo intermedio de deterioro de las AVD por ingreso. 4-5: riesgo elevado de deterioro de las AVD por ingreso. AVD: actividades de la vida diaria.

Condiciones ambientales que lo favorezcan. Condiciones físicas que lo permitan. Condiciones mentales para iniciar, ejecutar y modificar el movimiento.

Debemos reunir toda la información posi ble sobre el paciente, ya que muchas decisiones e intervenciones se basan en los datos recogidos. Esta información nos ayudará a identificar el problema, evaluar el grado de incapacidad, trazar un plan de acción y planificar los cuidados para conseguir unos objetivos. La recogida de los datos debe ser sistemática, planificada y lo más completa posible, teniendo en cuenta los aspectos que se exponen en la tabla 42-4.

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Tabla 42-4. Valoración del paciente anciano con inmovilidad • Tiempo y tipo de evolución: forma de aparición, antecedentes relacionados • Impacto en las actividades de la vida diaria: aconsejable la utilización de escalas como los índices de Barthel o de Lawton • Condiciones clínicas que contribuyen a la inmovilidad • Uso de fármacos: sedantes , hipnóticos, diuréticos, antihipertensivos • Factores de riesgo: debilidad , deficiencias de tipo nutricional, infecciones, pérdidas sensoriales, deterioro cognitivo • Aspectos psicológicos y sociales: grado y tipo de cobertura social, relaciones familiares, grado de aislamiento del paciente, situación económica y las aficiones previas del anciano • Factores ambientales: traslado a lugares no habituales (hospital, residencia, cambio de domicilio, etc.), barreras arquitectónicas

Es importante no limitarnos a valorar exclusivamente la marcha, ya que las transferencias y la capacidad para levantarse del sillón o de la cama reflejarán aún más el grado de dependencia. En la tabla 42-5 se resumen los elementos más importantes que valorar en la exploración de los grados de movilidad.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INMOVILIDAD POR EL EQUIPO DE ENFERMERÍA Tras una valoración completa, el equipo de enfermería, junto a los demás componentes del equipo multidisciplinario, elaborará un plan de cuidados adaptado al paciente, y establecerá una serie de objetivos modificables según la evolución del caso.

Exploración física Junto al examen tradicional debe insistirse en la valoración sistemática del estado de la piel (fragilidad, pigmentación, hidratación, etc.), los problemas vasculares (flebitis, varicosidades, edemas, etc.), las alteraciones musculares y neurológicas (atrofia, hiper o hipotonía, temblor, etc.), el aspecto de las extremidades (coloración, forma, úlceras, heridas, etc.), de las articulaciones (simetría, movilidad, rigidez, inflamación, deformaciones, dolor a la movilización) y del tronco (deformidades de la columna, etc.). Se realizará también un examen podológico (problemas dérmicos y ungueales, deformidades, callosidades, etc.) y una búsqueda de deficiencias sensoriales (vista y oído).

Exploración de los grados de movilidad La exploración de los grados de movilidad puede realizarse empleando la escala de Tinetti o alguna de las ya citadas en capítulos anteriores, como la prueba de «levántate y anda».

Tabla 42-5. Exploración de los grados de movilidad 1. Transferencias: • Desde la cama • Desde la silla 2. Deambulación: • Postura • Velocidad • Longitud y simetría del paso • Duración del doble apoyo • Movimiento pélvico • Movimiento de los brazos 3. Necesidad de apoyo: • Tipo de apoyo (ayuda técnica, persona) • Intensidad del apoyo requerido 4. Búsqueda activa de: • Alteración del equilibrio • Apraxia de la marcha • Parkinsonismo • Carga articular afectada por osteoartrosis • Asimetrías por ictus • Afectación de la propiocepción por neuropatía periférica


Medidas posturales


Hay que observar al paciente en diferentes posiciones para elegir las posturas más adecuadas para el tipo de inmovilidad que presente, encontrando aquellas que permiten la mayor relajación muscular y articular. En el caso de los pacientes con hemiplejía, la colocación del lado afectado para evitar las contracturas y el hombro doloroso deben ser cuidadosamente vigiladas tanto para la sedestación como para la posición en cama. Posturas que hay que evitar son la flexión del codo, la muñeca y los dedos, la pronación y rotación interna del antebrazo, la rotación externa de la pierna y el pie equino. Es muy importante que no realicemos maniobras traumáticas, con especial atención a la carga brusca del peso al sentarle, evitando tracciones, estiramientos y movimientos articulares extremos. Se recomienda utilizar una sábana para la incorporación. Con respecto a las movilizaciones pasivas, éstas deben ser suaves, de los distintos grupos musculares, aumentando de forma progresiva el intervalo de movilidad articular sin llegar a forzar nunca más allá de la aparición de dolor. Lo ideal es hacer, como mínimo, dos ciclos al día. También deben estimularse las movilizaciones activas, intentando mantener la movilidad de los grupos musculares menos afectados con ejercicios simples de desplazamiento y contrarresistencia.

El paciente en el hospital El personal sanitario debe tener siempre en cuenta la necesidad de aumentar el grado de actividad de todos los pacientes ancianos, pensando en sentarlos si están en cama y siempre en movilizarlos (por la habitación, pequeños paseos por la planta, etc.). El empleo de restricciones físicas en unidades de hospitalización, frecuentemente innecesarias, aumenta los riesgos de la inmovilización. Además, puede fomentar la conducta agresiva y prolongar el período de recuperación. Algunas alternativas se han demostrado particularmente eficaces:

1.

2.

3.

4.

5. 6.

Revisión de la medicación, alertando ante cualquier fármaco que favorezca la confusión, la agresividad y las caídas. Valorar el posible cambio de vía de administración de fármacos (evitar la vía intravenosa siempre que sea posible) o la retirada de sondas, sobre todo cuando es el mantenimiento de estas medidas el que obliga al uso de restricciones físicas. Aumentar la actividad (estimulación, visitas, paseos, etc.) durante el día para favorecer el descanso nocturno. Reducir al máximo los ruidos, así como emplear tipos de luces amortiguadas, lo que contribuirá a evitar la confusión nocturna. Situar a los pacientes agitados cerca del control de enfermería. Retirada de muebles peligrosos y empleo, por ejemplo, de colchones en el suelo si hay riesgo de caídas; mejorar la accesibilidad a los timbres o sujetar éstos a la ropa del paciente.

Existe una tendencia creciente en todas las unidades de hospitalización a seguir las pautas de los servicios de geriatría en cuanto a promover que el paciente, siempre que su estado lo permita, permanezca vestido con su propia ropa y rodeado de los objetos familiares necesarios para así desarrollar actividades similares a las realizadas en su domicilio. Esto, unido a las adecuadas adaptaciones y a la actuación del fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional, minimizará los riesgos que para el mantenimiento de la independencia del anciano supone siempre la hospitalización. Otros puntos que hay que tener presentes en el tratamiento del inmovilismo por el equipo de enfermería hospitalario son la utilización de protocolos de actuación para la incontinencia, la realización de movimientos regulares para evitar la espasticidad y las contracturas, y el mantenimiento de una adecuada hidratación y nutrición. Pueden emplearse cuando sean necesarios utensilios adaptados, como, por ejemplo, cubiertos y vasos especialmente diseñados para pacientes con dificultad en la prensión, tal y como se comenta en el capítulo 28,

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al que también remitimos al lector para ampliar los puntos considerados en los párrafos siguientes. La necesidad de elementos auxiliares para la deambulación puede ser también detectada por el equipo de enfermería. Entre ellos se encuentran los bastones y los andadores, que favorecen la estabilidad, permiten descargar las articulaciones afectadas, proporcionan una mayor seguridad en los desplazamientos y aumentan la confianza del paciente y los cuidadores. Estas ayudas requieren un período de aprendizaje (preferiblemente por medio de un tratamiento rehabilitador dirigido) y de adaptación, y sólo se beneficiará de su empleo el paciente cuando esté plenamente convencido de su utilidad.

Recomendaciones sobre modificaciones ambientales Otra labor de enfermería será colaborar, básicamente con el terapeuta ocupacional, en la valoración de modificaciones y adaptaciones del entorno intra y extrahospitalario, ya que es frecuente que, en especial en el paciente ambulatorio, sea la enfermera quien sugiera qué cam bios en los factores ambientales pueden mejorar el inmovilismo. Las decisiones sobre las adaptaciones, si son en el domicilio, deben tomarse siempre junto con el paciente y la familia, con el fin de que cobren solidez y sean eficaces. El primer obstáculo son con frecuencia las puertas (estrechas, demasiado pesadas, con una altura inadecuada, con cerraduras poco accesibles o de difícil manejo, etc.); conviene valorar la amplitud del espacio para la movilización y la anchura de los pasillos, sobre todo si el anciano utiliza andador u otro tipo de ayudas. Debe retirarse el mobiliario poco útil que pueda interferir en la marcha o colocar algún mueble en una situación estratégica que le permita apoyarse o sentarse a descansar. La instalación de barras en los pasillos es un medio útil para el apoyo en la deambulación. La iluminación ha de ser adecuada, con interruptores en lugares accesibles y sencillos de

manejar; si el anciano puede encender la luz desde la cama, al entrar en la habitación y desde los dos extremos del pasillo, evitará muchas situaciones de peligro. Los mandos de la cocina pueden adaptarse, así como los muebles y utensilios. Indicaremos una dieta de preparación fácil, nutritiva y económica. Es importante que los suelos estén libres de alfombras, cordones y cables con los que pueda tropezar y que la superficie no sea deslizante. En el servicio pueden instalarse barras de sujeción y elevadores para la taza del retrete de material plástico, bastante económicos y que facilitan que el anciano se levante y se siente con menos esfuerzo. Es preferible que la ducha sea manual y la superficie de la bañera también debe ser antideslizante. Las sillas han de ser sólidas, pesadas, con respaldo alto y con brazos. Se pueden poner pesos en sus patas para aumentar la estabilidad y evitar su desplazamiento al levantarse y sentarse. La altura de la cama, preferentemente graduable, puede ajustarse con tacos en las patas o con colchones. La posición de la cama en la habitación puede modificarse para facilitar el acceso al retrete, al interruptor, etc. Un mueble firme cerca, que sirva de apoyo, será muy útil si existe dificultad para salir y entrar en la cama. La indicación de estas adaptaciones, a veces muy simples, y el empleo de utensilios, algunos muy económicos, facilitan la realización de las actividades de la vida diaria, elevando el grado de independencia y aumentando la confianza del cuidador y el paciente.

Formación al cuidador del paciente inmovilizado El primer paso para conseguir una buena formación en los cuidadores del paciente inmovilizado es transmitirles la importancia de evitar que la situación de inmovilidad progrese y la trascendencia y gravedad de las complicaciones que pueden prevenirse. La carga de cuidados que representan estas situaciones para la familia y los escasos recursos sociales disponibles para ayudarles hace necesaria una actitud de apoyo y empatía por


parte de los profesionales sanitarios. Aunque la sobrecarga asistencial y la falta de tiempo son una constante, probablemente sean estos cuidadores en los que más esfuerzo se debería invertir en disponibilidad y flexibilidad en la atención. Los siguientes factores destacan por su importancia para la educación a los familiares de pacientes inmovilizados: 1.


2.

3.

4. 5.

6.

Técnicas para la movilización del paciente en cama, en transferencias cama-sillón y en la bipedestación y marcha asistida si procede. Las técnicas deben orientarse a facilitar los cuidados, prevenir complicaciones musculoesqueléticas en el paciente y evitar daños osteomusculares en el cuidador. El tiempo invertido en el aprendizaje de estas maniobras es el mejor apoyo terapéutico que podemos ofrecer al paciente, mucho más importante en general que las medidas farmacológicas. Es importante contemplar la posibilidad de asistir la bipedestación o la marcha, aunque sean pocos metros, con un andador, pues la carga del peso del paciente se fracciona y se disminuye mucho el esfuerzo muscular del cuidador. En grandes inmovilizados sugerir la posibilidad de alquiler de cama articulada y de grúa si procede. Técnicas para una higiene adecuada y modo de realizarla según el tipo de paciente. Formas de promover la continencia y, en pacientes incontinentes, manejo correcto de los dispositivos (absorbentes, empapadores, sondas, etc.). Medidas dietéticas y pautas para una alimentación que minimicen los riesgos de broncoaspiración (medidas ambientales, posturales, texturas más adecuadas). Medidas preventivas de úlceras por presión y reconocimiento de zonas de riesgo. Vigilancia, prevención y tratamiento del estreñimiento. Educación sobre la importancia del mismo. Adiestramiento en ejercicios básicos de prevención de complicaciones musculoesqueléticas y respiratorias por medio de del aprendizaje de las movilizaciones activas y pasivas simples.

7.

Detección temprana de complicaciones (cómo reconocer los principales síntomas de alarma). 8. Forma de actuar ante la sospecha de las complicaciones más habituales y ante las descompensaciones de la patología de base. Intentar prever el circuito de solicitud de asistencia sanitaria más adecuado y menos disruptivo para el paciente.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR Y UBICACIÓN MÁS IDÓNEA PARA EL PACIENTE El equipo asistencial debe conocer el desarrollo y acceso a los recursos sanitarios y sociales del área sanitaria correspondiente para poder transmitir la información a la familia y poder orientarlos según cada situación (tabla 42-6). En el caso de pacientes inmovilizados diferenciaremos, por un lado, estructuras orientadas al diagnóstico y tratamiento de la inmovilidad (estructuras sanitarias); por otro lado, las destinadas a mantener un grado adecuado de estimulación funcional en pacientes en riesgo de inmovilizarse (centros de día) y los recursos destinados a facilitar los cuidados en los pacientes con dependencia por procesos incapacitantes (estructuras sociales en su mayoría). En la fase aguda, los esfuerzos se orientan al proceso diagnóstico y terapéutico temprano. El ingreso para estudio y valoración de pacientes con inmovilidad aguda o subaguda es frecuente en los ancianos y suele ser de alta rentabilidad diagnóstica para detectar procesos clínicos que se han manifestado de forma atípica. En la fase intermedia los esfuerzos se dirigen a valorar las posibilidades de recuperación de secuelas funcionales del cuadro agudo, lo que puede hacerse según grado de inmovilidad y características del paciente y su entorno, mediante un ingreso programado para rehabilitación o de forma ambulatoria. Las unidades de hospitalización para recuperación funcional (unidades de media estancia o convalecencia) tienen un desarrollo irre-

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Tabla 42-6. Niveles asistenciales sanitarios y sociales para el tratamiento de pacientes con síndrome de

inmovilidad Grado de incapacidad

Recurso sanitario

Recurso social

Incapacidad leve con pronóstico favorable

• Rehabilitación ambulatoria

• Entrenamiento domiciliario

Incapacidad leve-moderada y pronóstico favorable-dudoso

• Hospital de día de geriatría • Rehabilitación ambulatoria • Rehabilitación domiciliaria

Incapacidad moderada-grave con pronóstico favorable-dudoso

• Unidad de media estancia de geriatría/convalecencia para rehabilitación intrahospitalaria

• Estancia temporal en centros de larga estancia con rehabilitación cualificada

Incapacidad grave con pronóstico desfavorable y/o largo tiempo de evolución y/o escasa colaboración por deterioro cognitivo moderado o grave

• Terapias de mantenimiento domiciliario (consejo a cuidadores, seguimiento por equipo de atención primaria en coordinación con equipos de asistencia geriátrica domiciliaria y ESAD) • Unidad de larga estancia si existe complejidad clínica y necesidad de tratamiento continuado médico o de enfermería

• Centro de día • Institucionalización si la carga de cuidados no es asumible en el domicilio

Modificada de Izquierdo G et al., 1998.

gular en las distintas comunidades autónomas, aunque, en general, todas las áreas sanitarias tienen asignadas camas de estas características en hospitales de apoyo o centros concertados. La rehabilitación ambulatoria puede hacerse en un hospital de día geriátrico o mediante la asistencia a sesiones ambulatorias (en este caso y sobre todo en pacientes frágiles hay que sopesar bien la carga del desplazamiento frente a los beneficios esperados). En el inmovilismo grave establecido o fase de cuidados continuados es el equipo de atención primaria el encargado del seguimiento domiciliario, tratamiento preventivo y de complicaciones asociadas. En algunas áreas se cuenta con la posibilidad de coordinación y apoyo por parte de los equipos de atención domiciliaria de geriatría y los equipos d e soporte y atención domiciliaria (ESAD).

Las necesidades de cuidados en esta fase son importantes y las familias serán informadas por el equipo sanitario sobre recursos sociales disponibles (ayuda domiciliaria, centros de día e ingreso en residencia, temporal o definitivo, para descarga). Debemos conocer el modo de acceder a los mismos, los requisitos de tramitación y las demoras posibles, antes de remitirlos a los servicios sociales del área para iniciar los trámites. En el caso de grandes inmovilizados con problemas clínicos complejos se puede requerir ingreso hospitalario en unidades de larga estancia que, a diferencia de las residencias, son un recurso sanitario especializado.

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Guillen y Otros (2da Edicion) - Sindromes y Cuidados en El Paciente Geriatrico - 42

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