INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ESCUELA DE ENFERMERÍA CD. OBREGÓN. CLAVE DE INCORPORACIÓN UNISON LEN99-LXVII/CO
GUIA PARA LA VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON GORDON I.- SECCION: HISTORIA DE ENFERMERÍA DATOS BASICOS DE INGRESO Nombre:(siglas) ________Edad__ Sexo_______ Fecha: _________ Hora: _____ Persona para contactar contactar (nombre):_________________ (nombre):_____________________________ ______________________ __________ Teléfono: _____________Domicilio: (señalar solo geográficamente el punto_________________________________________ Procedent Procedentee (Llego) (Llego) de: Hogar Hogar solo____ solo________ ______Ho __Hogar gar con familia familia:: ________ ____________ ______Si __Sinn hogar: hogar: ______ Otro (especifique) Llegada: por su propio pié: ________otras:_____________________ Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: _____________________________ Antecedentes Antecedentes Personales patológicos y tratamientos tratamientos recibidos (desde ( desde su infancia, infancia, tanto médicos y/o quirúrgicos indicados ______________________ __________________________________ _______________________ ___________________ ________ Person Personal ales es no patol patológi ógicos cos,, como: como: (inmun (inmuniza izaci cione ones, s, acont aconteci ecimie miento ntoss de su im impor porta tanc ncia ia del nacimiento y/o su crecimiento: ______________________________________________________________________ Heredofamiliares: padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay defunciones: ______________________________________________________________________ INSTRUCCIONES: LLENAR ESPACIOS CON UN X LOS DATOS QUE SE ENCUENTRAN PRESENTES EN LA VALORACION (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS) Y AMPLIAR O DESCRIBIR EN AQUELLAS QUE REQUIEREN ESPECIFICAR. 1 .PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD a) Historia de su salud: Muy sano. ______ Regular: _______ Enfermizo: ________ Especifique ____________________________________________________ b) Como la percibe en este momento: bien_______ regular________ regular________ mal____________ c) Hábitos de cuidados bucodental 3 veces al día______ 2 ó menos______ nunca_____ d) Hábitos de higiene general. Baño diario ____________ cada tercer día ___________ Otros especifique):_______________________________________________________ Cambios de ropa al bañarse ________________ cambio de ropa sin baño ___________ Lavado de manos. Si___________ No__________ A veces_______________________ Antes Antes y despu después és de comer comer ______ _________ ______ _____ __ antes antes y despué despuéss del uso sanit sanitari ario__ o_____ ______ ____ _ Sí__________ Sí__________ No __________
e) consumo de tabaco______________ De una cajetilla al día_________ De 1 o más cajetillas al día _______ tiempo que fumo__________ nunca___________ lo dejó (fecha) __________________ otros (especifique) ____________________________ Bebidas con contenido alcohólico. Sí_______ Nunca _________ tipo y cantidad: al día ___________a la semana __________al mes__________ lo dejó (fecha) ____________tiempo que consumió: ___________ Nunca ______________ Otras sustancias: no__________ si___________ (especifique). Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.) No___________ Si ______ (Especifique) tipo de reacción ______________________________________________ Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo) si ____________________ Periodicidad _______No _______ Motivos_______________________ (especifique) _______________________________________________. Revisión dental Si ________________ Periodicidad ______________ No _____ Motivos ______ Realización de ejercicios Si______________________ (especifique) No ____________ Tratamientos en casa, remedios caseros o de otro tipo que lleva a cabo que utilizaba y actual No________ Si ________ (especifique) _______________________________ Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Si _________ (especifique Cual) No________ Si ________________ No _____________ Porqué ____________________ Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería. Sí ___________________ describa; medicamentos otras terapias. _________________ f) Condiciones de la vivienda. Material de construcción: Concreto: _____________ Lámina: _______ Otros: _______ Especifique: __________________ Número de habitaciones: ______________ Usos: ____________________ Ventilación natural: _____________________ artificial __________________________ Iluminación natural ___________ artificial _______ Mobiliario acorde a las necesidades básicas. Sí. ______________ No: _____________ especifique ____________ Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje _____________________ fosa séptica_____________ letrina ___________ pozo negro ____________ otros ________ Ubicación del sanitario. Afuera de vivienda: Si_________ No_______ distancia de la toma de agua de la vivienda: _____ mts ____ No _______ Aseo diario de la vivienda Si_____ No______ (especifique) _______________________ Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.) Sí _____ No __________ Medidas de control de vectores: Si _______ (especifique) _________________________ No ___________ convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda. No ____ Si_______ (especifique) __________________________________________________ 2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO: Dieta y/o complementos específicos. Número de comidas al día _________ menú típico:(especificar tipo y cantidad) Desayuno: Huevo Comida: Caldos Cena: Avena Papas Sopas Crema Chorizo Vaso con leche Desayuno Comida Cena Entre horas
Alimentos que consume entre las comidas señaladas ______________________________________________________________________
arriba:
Alimentos que desagradan: _____________ ingesta de liquido al día _____________ (especificar tipo y cantidad) _________ Apetito. Normal: ________ Aumentado: ________ Disminuido. _____ Especifique. ________________________________ Presencia de náuseas _____________ vómitos __________ otros _______________ Variaciones de peso (últimos seis meses): ninguno____________ aumento________Kg. Disminuyó ________Específique en Kg. _______________ Dificultades para la deglución. Ninguna___________ a sólidos_______ a líquidos_____ (Especifique)____________________________________________________________ Problemas piel y/o cicatrización. Sí ______ No___ Ninguno_______________ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración, etc.) especifique _____________________________________ Cuero cabelludo-cabello, cambios Si_______________No ___________ (especifique) _____________________________________________________________________ Estado de uñas: Sí_____ No _______ (especifique) ___________________________ Referencia de presencia de dolor abdominal ________________ agruras _________ distensión _________ sonda nasogástrica _________________ succión, gástrica ______________ Nutrición parenteral-enteral ______________ gastrostomía __________ (especifique) _________________________________________________ 3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN Hábitos de evacuación intestinal. Frecuencia al día __________ fecha de última defecación ______________ dentro de los límites normales Sí_____ No _______ uso de laxantes y supositorios _______ Sí_____ No _______ presencia de estreñimiento _____________ Diarrea ___________ hemorroides ___________ sangrado _________ ostomías (especifique)________________________________________________ incontinencia ____________flatulencia__________________________________________________ Aparatos auxiliares ___________ (especifique) ________________________________ Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales Sí_____ No _____________ Presencia de: distensión vesical___________ dolor_________ ardor ________ prurito _________ retención__________ incontinencia __________ incontinencia al esfuerzo______________ urgencia diurna_______________urgencia nocturna_______ Alteraciones (sangre, turbiedad) fuerza y/o cambios en continuidad de la emisión Sí_____ No _______ tiempo____________ (especifique) ________________________ Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí_____ No _______especifique ______________________________________________________________________ 4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí_____ No_______Especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la acción que realiza)__________________________________________________________ Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí______ No______ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, subir escalera, al estar acostado, y a que distancias)
Referencia de cambios en estado vascular periférico: Si______No_______especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias etc.)__________________________________________________________ Referencias de cambios neuromusculares: Si______ No_______ especifique: (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc)______________________________________________ En los tiempos libres qué actividades realiza: recreativas__________ domésticas________________especifique (salida, paseo, ver televisión, etc.____________________________________________________________________ 0
1
2
3
4
Baño/Higiene Comer/beber Vestirse/arregla rse Evacuación: Intestinal Vesical Caminar Limpieza/Arreg lo del hogar Ir de compras Cocinar Subir escaleras Movilizarse en cama Trabajar
Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que corresponda. ______________________________________________________________________ 0=Independiente 1=Con aparato auxiliar 2=ayuda de otros 3=Ayuda de otros y equipo 4=dependiente/incapacitado_______________________ 5.- PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO Hábito. Horas de sueño nocturno ________________ horario de sueño______________ Siesta: Si_____ No_______ (especifique tiempo) _______________________________ Apoyos y/o rutinas para dormir (medicamentos, música, luz, etc.) especifique_____________________________________________________________ Referencia Presencia de: cambios de humor___________ bostezo ___________ ojeras _________ Especifique _________________________________________ 6.- COGNITIVO-PERCEPTIVO
Audición: Dentro de límites normal___________ alteración ____________________ Sordera ________ zumbidos ________ auxiliares auditivos _________ (en todos, especifique derecho-izquierdo). Vértigo: Si ______ No_______ molestias y/o dolor: Sí_____ No __ __________ agudo _____ Crónico _______tipo __________ Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba molestias (especifique) ____________________________________________________________ Visión: dentro de límites normal _________________ alteración_________________ Ceguera __________ prótesis _________ auxiliares externos _____________ (especifique que tipo y derecho-izquierdo). Olfato: problemas para distinguir olores sí_____ No _______ _________ (especifique) __________________ Memoria: referencia de Intacta _____________ alteración ___________ especifique_____________________________________________________________ Orientación: Intacta __________ alteración __________ especifique ______________ Lenguaje: Cambios en tono de voz______________ fluidez en discurso Si ______No_______alteraciones_____________________________________________ especifique_____________________________________________________________ Cambios en sensibilidad (al tacto, frío y calor _______________ (especifique) ______________________________________________________________________ Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) _____________________ (Especifique)____________________________________________________________ Dificultad para tomar decisiones: No _____ Si_______ (especifique) _______________ Nota: si se observa desorientado: reporte y considere “riesgo de lesiones o accidentes” 7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO. Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad: ____________________________________________________________ Económicas, ________ de auto cuidado ______ de empleo ________ amputaciones ________ cicatrices __________ especifique __________________________________ Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste ________________________________ (Especifique) ___________________________________________________________ Descripción como persona: alegre________ seria________ temerosa________ optimista_______ irritable ________ otros______________________ (especifique). La que refiera más__________________________________________________________ Conformidad con lo que es: Sí_____ No _______ especifique ____________________ Pérdida de interés por las cosas. Si _____ No ______ (especifique) _________________ Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión Si________ No________ (especifique) ____________________________________________________________ Pérdidas y/o cambios importantes en el último año Sí_____ No _______ especifique ______________________________________________________________________ Que le ayudaría a sentirse mejor en este momento (especifique)____________________________________________________________ 8.-PATRÓN DE ROL RELACIONES
Profesión y/o ocupación __________________ situación actual: empleado________ desempleado ______ incapacidad temporal ________ pensionado ________ jubilado _________ Sistema de apoyo: (con quien vive) conyugue ______ vive solo_______ vecinos _____ Amigos _____ vive con familia _______ No. De miembros ___ especifique: edad, sexo y ocupación_____________________ otros (especifique) _______________________ Papel que desempeña en la familia: dependiente ______ proveedor _______ cuidador principal_________________algún problema por ello (especifique) ____________________________ ingreso económico ____________mensual aproximado_____________________________________________________________ Dificultad para comunicarse Si _____ No______ especifique con quién, y a qué lo atribuye) ______________________________________________________________ Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si_____ No__________ Especifique_____________________________________________________________ Pertenece algún grupo, asociación, club, etc) Sí_____ No _______ especifique _______ Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No _______ especifique ______________ 9.-PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad Si ______ No ____ (especifique) sin vida sexual activa _______ (núbil) ciclo menstrual: regular _________ irregular ___________ Satisfecho con el número de hijos procreados Si_____ No______ No corresponde ( especifique) _____________________________________ Prácticas de autoexamen mamario mensual. Si _____ No______ Examen cérvico vaginal/prostático. Si_____ No _____ Fecha del último ____________ Algún problema detectado. Si_____ NO______ Referencia del resultado ___________ Examen testicular mensual Sí _____ No ______ Fecha del último y resultado _______ No corresponde _____________ Algún problema detectado Sí ______ No _____ (especifique) ___________________________________________________________ Presencia de: Flujos Si____ No_____ (especifique)_________ embarazada Si_________ No _________(especifique) tiempo y fecha esperada de parto_______ gestas _____ Paras ____ Abortos ________ cesáreas ________ Menarquía ________ Menopausia _______ Andropausia __________ Prácticas de sexo seguro Si ____ No______ (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia total).Uso de algún método de planificación familiar: Sí ______ No _____ (especifique)______________________________________________________ 10 .PATRÓN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto_______ ira ______congoja ________,molestias físicas ______________ (especifique) _______________________ Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira (beber alcohol_________ leer _____ comer __________ fumar ________ tomar medicamentos __________, café,_____ especifique: ___________________________________________________ Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes __________ 1-2 veces a la semana ____________diariamente ________________Especifique a que lo atribuye._______________________________ 11.-PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS Prácticas de alguna religión. Si______ No________ (especificar cual)_______________________
Restricciones por su religión Si_____ No______ cuales _________________________ Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio. Si____________ No__________ especificar ______________________________________________________________________ Valores morales más importantes (Lo que considera más valioso en su vida ) _ ___________________________________ (describa) II SECCION EXAMEN FISICO (valoración objetiva) 1.- Aspecto general: Edad real _________ edad aparente _____________Aliñada Si_________No_________ Facies dolor________ angustia________ aprensión) ______________Describa_________________________________________________ Estado de ánimo: decaído______ irritable________ euforia_______ describa__ ______________________________________________________________________ Estado de conciencia: alerta______inconciencia______responde a preguntas (colaborador) Si_____No_____postura adoptada: Libre_____ erguida______ semierguida________movimientos repetitivos__________ otros___________________ 2.- Patrón Nutricional Metabólico: Temperatura corporal________ºC. Complexión corporal. Peso_________Kg. Talla_____mts. Circunferencia abdominal___________cms. Piel. Color_____________ lesiones________________cicatrices__________________ estado de uñas_________________ edema_______________Si______No__________ Godette________Si_____(fóvea: + ++ +++)________________________________ 2mm 3mm 4mm (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad, etc). Cabeza: cuero cabelludo, hidratado Si______ No________prurito______zonas dolorosas________________ Cabello: cantidad, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento, heridas, escasez, desprendimiento etc). Mucosas: bucofaríngea íntegra Si______ No_______ color___________ lesiones________Si_______No________ reflejo nauseoso_______ obstrucción_________ presencia de cánulas, mascarillas, catéter___________________ Piezas dentarias, íntegras Si_____ No______ (especificar piezas, sitio y tipo) faltan todos los molares Si________No_______ especificar____________________________ Higiene adecuada Si________ No_______________(especificar presencia de detritus, halitosis, etc.). Abdomen: forma plano______ globoso______simetría: Si______ No_______________ Masas: Si______No_________ dolor: Si_______ No_________ Distensión: Si________No_________Ruidos peristálticos: presentes______ Otros_________ (visceromegalias, cicatrices, ostomías, etc) ausentes______________ NOTA: Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento.
3.- Patrón de Eliminación Intestinal y urinario: Defecaciones: frecuencia__________ características____________ normal Si_______ No________ (describir: duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor etc.)_______________________________ Región perianal: íntegra________con lesiones_________ (describir)_______________ Orina: frecuencia_____________ características normal Si________ No____________ (describir; cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión). Región perineal: íntegra___________ con lesiones___________(describir)__________ Presencia de sondas u otros dispositivos: Si________ No________ (describir tipo y estado de la región)_______________________________________________________ Sudoración: observar presencia y olor: Si________ No________ (describir sitios)_________________________________________________________________ NOTA: Inspección y auscultación de región genital en caso de detección de alguna señal en la alteración de este patrón desde el momento de la historia de Enfermería). 4.- Patrón Cognitivo-Perceptivo Visión-Audición Olfato y Tacto Agudeza visual con carta de snellen: normal 20/20 (6mts.)______ (adulto)___________ alterada________(especificar lados derecho e izquierdo)_____________ Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos_______ asimétricos_______ (diámetro ° ° ° ° ) va aumentando el diámetro ojos limpios________ secreciones____________ Conductos lagrimales permeables: Si________ No_______ obstrucción____________ Ceguera Total________ lesiones________(especificar: deformidades, hiperemia, obstrucción, etc)___________ Limpios: Si______ No________ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón. Si_____ No_______ (especificar; a + de 30 cm, lateralización, derecho/izquierdo)___________________________________________ Olfato intacto a la prueba del dolor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón) Si______ No_______ alteración (especificar)_________________________________ Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si______ No______ (especificar)_________ Prueba de tolerancia al dolor: ____________ (describir sitio, tipo estimar intensidad con escala analógica, visual, oucher u otras y codificar con 0-10. (0=tolerable. 10=intolerable). Memoría: intacta________alterada_________ especifique (hechos remotos, recientes, etc)___________________________________________________________________ Orientación: Intacta__________alterada___________especifique (tiempo, lugar, persona)__________________ estimar con repeticiones: mesa= 0 León= 1 Guante= 2 total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras escalas; Barthel, y/o medir el nivel de conciencia con escala de Glasgow. 5.- Patrón Actividad- Ejercicio Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: frecuencia respiratoria____ X' ritmo y amplitud__________ Movimientos respiratorios: Expansión torácica. Si________No_________ describir____________ asimetría, disosiación, tiros intercostales, frémito, etc) Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes________ vesiculares/broncovesiculares normales_________ anormales__________ sibilancias___________roncus________otros_________ (describir todos los hallazgos por regiones y sus homólogos) Tos: Si________ No_______ especificar____________
con expectoración de secreciones: seca_______ esfuerzo__________ otros__________ (describir características de esputo). Inspección y palpación de red venosa: visible Si________ No_________ Telangiectasias__________ estado vascular periférico: pulso: Frecuencia ______X' ritmo_______ tensión arterial____________mmhg varicosidades Si______ No_______ (especificar región, extensión, coloración y temperatura local, signo de Homman_______________________________________________________________ llenado capilar proximal_________distal_______ N= menor 3” Catéter vascular____________________(sitio, características y fecha de instalación). Capacidad de movilización: Completa____________Incompleta_________________ (describir de acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)__________________ Marcha: estable__________inestable____________(utilizar prueba de Romberg- Rine sí es necesario se apoya con aditamentos: Si________ No_________(especificar muletas, andadera, bastón pasamanos) fuerza en manos: igual________ fuerte________ débil________________ Piernas: igual_________ fuerte__________débil___________ (especificar; contrarresistencia, contragravedad, a la presión, etc) __________________ Reflejos Osteondinosos: Bicipital presente_______________ausente______________ Rotuliano presente______________ausente______________ Aquiliano presente______________ausente______________ otros(describir en cada uno respuesta al estímulo con martillo de reflejos ausencia de miembro______________ total_____________ parcial__________/especificar región y tipo).__________________________________________________________________ Parálisis_________ especifica (lugar y magnitud)_______________________________ Lesiones en sitios de presión_______________________________________________ (describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta el talón de aquiles). 6.- Patrón de Sexualidad-Reproducción Integridad de genitales externos Si________ No________(especificar, lesiones episiorrafias, curcunsición, fimosis, flujos, sangrados, olor, características morfológicas)___________________________________________________________ Reflejos cremasteriano Si_______ No_______ no corresponde____________________ Mamas: Forma_____________ simetría___________________ tipo________________ Piel___________ prominencias________________galactorrea____________________ cadena ganglionar palpable: Si________ No__________ Dolor: Si_______ No_______ Nivel_________(usar escala convenida y codificar del 0-10) III SECCIÓN Resultados de estudios de laboratorio, e imagenología (datos objetivos de fuentes secundarias). Anotarlos relacionándolos con áreas patrón. 1. Patrón Nutricional Metabólico Resultados de Exámenes de Laboratorio: Biometría Hemática, Química Sanguínea, Glucemia, Otros____________________________ (Listar) 2. Patrón de Eliminación Exámenes: Coproparasitoscópico, coprocultivo, guayaco, otros___________________________________________________________ General de orina, urocultivo, creatinina, urea, nitrógeno, electrolitos otros____________________________________________________________
3.- Patrón Actividad-Ejercicio Exámenes: Enzimas cardíacas, gases arteriales, pruebas de coagulación otros__________________________________________________________________ (pruebas de esfuerzo, EKG, pruebas de función pulmonar) 4.- Resultados de estudios citológicos, patológicos, y/o de imagenología (papanicolau, biopsia, exudados, Rx, Tac, ultrasonidos, etc); se anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién fieme el documento consultado y se enlistarán de acuerdo al área patrón. IV SECCIÓN. Documentación (Análisis/síntesis y conclusión del estado de los 11 patrones de salud con las principales evidencias que expresen el estado actual).
