Ginecologia Aula 8 – Prova 1 – 23/09 Professor: Rozany Mucha Dufloth Membro: Rafael Bragagnolo Bibliografia: Robbins, 7ª ed.
Neoplasias da Mama Histologia e Desenvolvimento Mamário A mama é composta por um epitélio especializado e estroma, onde podem se originar as lesões benignas e malignas da mama. Geralmente de seis a dez sistemas ductais principais originam-se no mamilo. Após eles se ramificam gradativamente até formar os grandes ductos e finalmente a unidade ducto-lobular terminal, que são formados por um agrupamento de ácino s pequenos semelhante à uva formando um lóbulo. É nessa unidade funcional que ocorre a produção de leite e também se originam a maioria dos tumores malignos da mama . Os
ductos e lóbulos mamários são constituídos por dois tipos celulares distintos: Células epiteliais ep iteliais secretor s ecretoras as ou luminais lumin ais: são responsáveis pela produção •
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do leite. Células basais ou mioepiteliai mio epiteliais s: fazem a contração da glândula auxiliando a ejeção do leite durante a lactação.
O estroma mamário é formado por tecido conjuntivo fibroso denso misturado com tecido adiposo adiposo (formando (formando o estroma estroma inter-lobul inter-lobular) ar) e pelo estroma estroma intra-lobul intra-lobular, ar, que é hormonalmen hormonalmente te responsivo e abriga os lóbulos.
No início do desenvolvimento da mama durante a telarca ocorre a formação de vários completa ta matura maturação ção da lóbulo lób uloss mamári mamários, os, isso isso oco ocorre rre dev devido ido ao est estim imulo ulo hormon hormonal. al. A comple glândula mamária ocorre somente na gravidez , no qual ocorre aumento do número e do tamanh tamanho o dos lóbulos lóbulos e aument aumento o do número número dos ácinos ácinos. Por isso mulher mulheres es que não tiveram filhos possuem maior risco de desenvolverem neoplasias mamárias, pois não houve o completo desenvolvimento mamário.
Neoplasias Benignas X Neoplasias Malignas As neoplasias benignas da mama são representadas pelos: Fibroadenomas. Papilomas. Tumor Filóide ou Phyllodes. Phyllod es. Adenomas. Adenomioepiteliomas. • • • • •
Obs: Fibroadenomas, papilomas e tumor filóide são as neoplasias benignas mais freqüentes.
Já as neoplasias malignas da mama são representadas pelo: • • • •
Carcinoma: arcinoma : é o mais freqüente freqüen te e o principal tumor tum or da mama. Sarcoma. Linfoma. Metástases.
Neoplasias Mamárias Benignas Papiloma Intra-Ductal papiloma ma intraintra-duc ductal tal é um tumor tumor benigno benigno, que forma uma papila papila (projeção O papilo digiti digitifor forme me formad formada a por um eixo eixo fibrofibro-vas vascul cular ar revest revestido ido por célula células s mioepi mioepitel teliai iais s e luminais) no int interio eriorr do duct ducto o (que encont encontra-se ra-se dilatado), apre aprese sent ntan ando do assi assim m um crescimento intra-ductal papilar . Essa papila pode causar obstrução do ducto e descarga mamilar mamilar sanguinolen sanguinolenta ta, send sendo o que que mais mais de 80% 80% dos dos papi papilo loma mas s duct ductai ais s maio maiore res s apresentam-s apresentam-se e como descarga descarga mamilar mamilar . As descar descargas gas sangui sanguinole nolenta ntas s ocorre ocorrem m devido devido à infar infarto tos s espo espont ntân âneo eos s ou à tors torsão ão sobr sobre e o pedí pedícu culo, lo, enqu enquan anto to que que as desc descar arga gas s não não sanguinolentas ocorrem devido ao bloqueio intermitente e liberação de secreções mamárias normais. Geralmente os papilomas intra-ductais maiores são únicos e estão situados nos seios lactíferos do mamilo , enquanto que os menores geralmente são múltiplos, estão localizados mais profundamente dentro do sistema ductal e são considerados lesões de risco para o desenvolvimento de carcinomas. Os papilomas papilomas pequenos pequenos são geralmente geralmente achados casuais ainda que possam estar associados à calcificações. Exemplo: Paciente com descarga papilar sanguinolenta com 3 cruzes, a primeira hipótese diagnóstica seria o papiloma intra-ductal . Essa neoplasia geralmente ocorre em
pacientes jovens. Em pacientes idosas sempre devemos descartar neoplasias malignas.
Fibroadenoma Os fibroadenomas são as neoplasias benignas mais freqüentes da mama . Eles proliferação ção estromal estromal de baixa baixa celularidad celularidade e (prolifer caracterizam-se pela prolifera (proliferação ação do tecido tecido conjuntivo fibroso) e dos ductos, sendo então denominados bifásicos, diferenciando-se assim das adenoses, no qual ocorre somente a proliferação dos ductos, mais precisamente dos ácinos.
Os fibroadenomas geralmente apresentam-se como nódulos esféricos, claramente circunscritos, circunscritos, solitários (múltiplos e bilaterais, bilaterais , segundo Robbins), endurecidos e móveis. Eles são responsivos ao estimulo hormonal, podendo ocorrer um leve aumento do tamanho dura durant nte e o fina finall de cada cada cicl ciclo o horm hormon onal al e oco mulheres jovens jovens ocorr rrem em geralm geralment entee em mulheres principalmente antes da 3ª década de vida. Macroscopi Macroscopicamen camente te eles apresentam apresentam-se -se como nódulos branco-acin branco-acinzenta zentados, dos, bem circunscritos, firmes e elásticos . A proliferação estromal intralobular comprime e distorce os ductos, dando a eles uma forma de fenda.
Tumor Filóide Os tumores filóides são uma variante do fibroadenoma, sendo também considerados neoplas neoplasias ias bifási bifásicas cas devido devido à prolif prolifera eração ção de ductos ductos e do estrom estroma a intral intralobu obular lar , mas nesses casos com elevada celularidade estromal, elevada freqüência mitótica, crescimento estromal exagerado e margens infiltrativas, diferentemente do fibroadenoma. A grande maioria ocorre na 6ª década de vida, vida, 10 a 20 anos depois que a média de apresentação dos fibroadenomas. Eles geralmente geralmente possuem possuem rápido crescimento, crescimento, que muitas vezes pode alarmar a paci pacien ente te,, apres apresen enta tand ndoo-se se como como mass massas as palpá palpáve veis is,, poré porém m pouc poucos os são são dete detect ctad ados os mamograficamente. Os tumores filóides podem ser benignos ou malignos (devido à existência de um potencial de malignidade podendo malignidade podendo existir atipias e mitoses (quando mais de 10 mitoses por campo confirma-se a malignidade) malignidade). Na existência do componente maligno esses tumores são denominados cistossarcomas filóides. Eles Eles vari variam am em tama tamanho nho de pouc poucos os cent centím ímet etro ros s de diâm diâmet etro ro a lesõ lesões es gran grande des s envolv envolvendo endo toda toda a mama. mama. Na microscopia os tumores filóides geralmente apresentam um aspecto foliáceo devido ao crescimento exagerado do estroma que origina uma arquitetura tipicamente semelhante a uma folha. Os tumores filóides devem ser extirpados com margens amplas ou por mastectomia, para para evitar evitar o alto alto risco risco de recorr recorrênc ências ias locais. locais. A dissecç dissecção ão dos linfonodo linfonodos s axilar axilares es não é indicad indicada, a, pois a incidê incidênci ncia a de metást metástase ase nodular nodulares, es, como como para para outras outras maligni malignidad dades, es, é extremamente pequena. A maioria é composta de tumores de baixo grau que podem recorrer localmente, localmente, porém raramente enviam metástases. metástases. As raras lesões de alto grau comportamcomportam-se se agressivamente, com recorrências locais freqüentes e metástases hematogênicas distantes em aproximadamente um terço dos casos.
Carcinoma De Mama O carcinoma é a malignidade mais comum da mama , e o câncer de mama é a malignidade não-cutânea mais comum nas mulheres. mulheres . Uma mulher que vive até os 90 anos de idade tem uma chance em oito de desenvolver câncer de mama. Como os nódulos tornam-se palpáveis somente quando atingem mais do que 2 cm e já se tornam invasivos quando são maiores do que 2,4 cm a rapidez do diagnóstico é muito importante, importante, assim como a utilização utilização de mamografi mamografia a para screening, screening, ao qual possibilita possibilita a detecção de nódulos menores do que 1,2 cm, que geralmente são tumores in situ de fácil tratamento.
Classificação do Carcinoma de Mama 95% dos tumores malignos de mama são adenocarcinomas, adenocarcinomas , enquanto que apenas 5% são repres represent entado ados s pelos pelos carcin carcinoma omas s escamo escamosos sos,, tumore tumores s filóid filóides, es, sarcom sarcomas as e linfomas. O carcinoma de mama pode ser classificado em invasivo e não invasivo (ou (ou in situ ). O carcinoma não invasivo não ultrapassa a membrana basal, não invadindo o estroma mamário, limitando-se aos ductos e lóbulos. lóbulos. Eles não invadem os vasos linfáticos e os vasos sangüíneos sangüíneos e também não produzem metástases. metástases. Os carcinomas in situ ainda pode ser dividido em lobular e ductal (é o mais freqüente ).
Já o carcinoma invasivo ou infiltrante invade o estroma, além da membrana basal podendo atingir os vasos provocando metástases locais e a distância . Mesmo os menores dos carcinomas invasivos de mama possuem um risco de causar metástases. Eles subdividemse em: •
Lobular , que pode ser: Clássico. Pleomórfico. Histiocitóide. Ductal representa a maioria dos tumores mamários e subdivide-se em: SOE (sem outras especificaçõe especif icações) s) ou clássico clássic o. Medu Me dular lar . Colóide. Tubular. • • •
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Obs: Obs: Mesmo Mesmo que ainda ainda utiliz utilize-s e-se e a nomenc nomenclat latura ura lobul lobular ar e ductal ductal,, todos todos os carcinomas parecem surgir da unidade lobular ductal terminal, portando esses termos não implicam no local ou no tipo celular de origem do tumor.
Carci Carcinom noma a In Situ Situ Carcinoma Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) O carcinoma lobular in situ é sempre um achado casual numa biópsia realizada por outra razão, razão, pois ele não está associado a calcificações ou reação estromal que poderia formar uma densidade, portanto permanece infreqüente ( 1 a 6% de todos os carcinomas ). Geralmente é bilateral (em 30% dos casos) e multifocal, comprometendo vários locais da mama. Esse tipo histológico não ultrapassa a membrana basal, sendo restrito ao ducto, geralmente preenchendo completamente o lóbulo. O patologista consegue diferenciá-los dos tumores ductais in situ, pois o CLIS possui
célu célula las s peque pequena nas s baso basofí fíli lica cas, s, homo homogê gêne neas as e mono monomó mórf rfic icas as (núc (núcle leos os ovai ovais s ou arredondados arredondados com tamanhos tamanhos semelhantes semelhantes,, sem anisocario anisocariose) se) e sem necrose necrose. Como o CLIS apresenta um crescimento intralobular, ele é mais benigno do que o carcinoma ductal in situ, sendo que apenas 1/3 desses tumores evoluem para carcinoma lobular invasivo , então ele pode ser considerado um fator de risco para o mesmo. A mesmo. A conduta mais comumente utilizada é o seguimento clínico estrito e triagem mamográfica , mas pode ser realizada mastectomia profilática bilateral.
CLIS CLIS – A dire direit ita a obse observ rvaa-se se o preenchimento e expansão dos ácinos dos lóbulos por células monomórfic monomórficas as pequenas, pequenas, mas a arqu arquit itet etur ura a lobu lobula larr de base base ainda pode ser reconhecida. No cant canto o à esqu esquer erda da pode podemo mos s observar um lóbulo normal.
Carcinoma Carcinoma Ductal In Situ O carcinoma ductal in situ ou carcinoma intra-ductal representa 20 a 25% dos casos de carcinoma de mama, sendo que ocorreu um aumento da sua incidência após difusão da triagem mamográfica. Dentre os cânceres detectados mamograficamente, quase metade é CDIS. Ele nódulo lo únic único o de form formas as irre irregu gula lare res s com com Ele geralm geralment entee man manife ifesta sta-se -se com comoo nódu consistência endurecida, apresentan apresentando-se do-se mais comumente comumente como calcificações e menos tipicam tipicament ente e como como uma densid densidade ade mamogr mamográfi áfica ca ou uma massa massa vagame vagamente nte palpáv palpável, el, ou descarga mamilar , ou é casual numa biópsia por outra lesão. O CDIS é composto por células malignas que possuem possuem um cresciment crescimento o intraintraductal e intra-lobular respeitando o limite da membrana basal num padrão de comedonecrose, no qual ocorre proliferação celular no centro do ducto e após necrose devido à falta de nutrientes, originando uma área clara. Eles geralmente envolvem somente um único sistema ductal , todavia, as células podem propagar-se por todos os ductos e lóbulos produzindo lesões extensivas envolvendo todo um setor mamário.
CDIS
em:
O CDIS é classificados em diferentes graus histológicos de acordo com o grau nuclear •
Baixo Grau ou Grau I , que apresenta: Baixo grau nuclear . Ausência de necrose central. central. Taxa mitótica baixa . Bom prognóstico. Grau Intermediário Intermediá rio ou Grau II, que apresenta: Grau nuclear nu clear baixo ba ixo a intermédio in termédio . Pode haver necrose . Taxa mitótica baixa . Prognóstico Prognó stico intermédio interméd io. Alto Grau, Grau III ou comedo-carcinoma, que apresenta: Grau nuclear n uclear elevado . Presença Prese nça de comedo-nec come do-necrose rose , caracterizando o comedo-carcinoma. Taxa mitótica alta , onde se observam células pleomórficas. Elevada Elevad a taxa de recidiva recid iva. • • • •
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Glicoproteina transmembrana Cerb-B2 positiva. Evol Evolui ui para para inva invasã sãoo em até até 40% 40% dos dos caso casos, s, poss possui uind ndoo o pior prognóstico.
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As membra membranas nas celular celulares es necrót necróticas icas calcif calcifica icam m comume comumente nte e são detectadas na mamografia como agrupamentos ou micro-calcificações ramificadas e lineares.
Obs: Essa classific classificação ação está relacionad relacionadaa ao prognóstic prognóstico, o, pois quant quantoo mais alto o grau nuclear pior o prognóstico. A maioria dos casos de CDIS não podem ser detectados pela palpação ou inspeção visual do tecido envolvido, sendo que muitos casos de CDIS pequenos e de baixo grau e, provavelmente, a maioria dos casos de CDIS extensivos e de alto grau evoluam para carcinoma invasivo. A mastectomia é curativa em mais de 95% dos casos.
Doença de Paget do Mamilo É uma manifestação rara do câncer de mama (ocorrendo somente em 1 a 2% dos casos), que se apresenta como uma erupção eritematosa unilateral com crosta escamosa, sendo que o prurido é comum, comum, podendo ser confundido com eczema. As células malignas referidas como células de Paget, migram do carcinoma ductal in situ através do sistema ductal até a superfície do mamilo sem ultrapassar a membrana basal . Elas rompem a barreira celular epitelial escamosa normalmente compacta, permitindo que o líquido extracelular extravase e forme uma crosta escamosa vazante sobre a pele do mamilo. As As célu células las de Page Pagett são são faci facilm lment ente e dete detect ctad adas as pela pela bióp biópsi sia a do mami mamilo lo ou por por preparaçõe preparações s citológicas citológicas do exsudato. Uma massa palpável está presente presente em 50 a 60% das mulheres com doença de Paget, e quase todas terão um carcinoma invasivo subjacente. O principal diagnóstico diferencial que deve ser feito com a doença de Paget do mamilo é o melanoma.
Carcinoma Invasivo O carcinoma invasivo quase sempre se apresenta como uma massa palpável, sendo que nesse momento mais da metade das pacientes apresenta metástases nos linfonodos axilares. Os carcinomas maiores podem estar fixados à parede torácica ou formar uma depressão na pele. Os linfáticos podem-se tornar tão envolvidos, a ponto de bloquear a
área local da drenagem cutânea e causar linfedema e espessamento cutâneo referido como “casca de laranja”. Quando o tumor envolve a porção central da mama, pode desenvolver retração do mamilo.
Carcinoma Carcinoma Ductal Invasivo O carcinoma ductal invasivo ou sem ou sem outra especificação é considerado uma neoplasia “glandular” que apresenta reação desmoplásica. Ele origina-se a partir das células ductais localizadas no estroma da mama, provocando após invasão do parênquima mamário . Ele representa 70% dos casos de carcinoma mamário. Na macroscopia observa-se nódulo endurecido, com consistência pétrea e margem irregular , que pode ser percebido pela paciente no auto-exame. Na mamografia observamos lesões lesões espiculada espiculadas s de aspecto aspecto radial radial. Ele localiza-se mais freqüentemente no quadrante superior externo e apresenta diferentes graus histológicos (I, II e III).
Carcinoma Lobular Invasivo O carcino carcinoma ma lobular lobular invasiv invasivo o aprese apresenta nta-se -se em geral geral como como massa palpável palpável ou densidade densidade mamográfic mamográfica, a, entretant entretanto o 25% deles apresentam apresentam um padrão padrão difuso difuso produzindo produzindo uma área vagamente espessa. Macroscopicam Macroscopicamente ente a maioria maioria deles é firme e duro com margens irregulares, irregulares, ocasionalmente o tecido pode estar difusamente espesso e uma massa tumoral nítida não pode ser definida.
O CLI diferencia-se do carcinoma ductal invasivo pela microscopia, onde observamos no invasão o do estrom estroma a mamári mamário o pelas pelas célula células s malign malignas as num aspect aspecto o de "fila "fila primeiro primeiro a invasã
indiana", onde ocorre um padrão de células tumorais infiltrantes isoladas na forma de um único filamento.
CLI - Invasão do estroma mamário com aspecto de "fila indiana"
Ele representa 10% casos dos carcinomas mamários. A incidência de carcinomas lobular lobulares es report reportouou-se se cresce crescente nte entre entre as mulher mulheres es pós-m pós-meno enopaus pausa. a. Sugeri Sugeriu-s u-se e que esse esse aument aumento o pode pode estar estar relaci relaciona onado do com a utiliz utilização ação de terapi terapia a de reposi reposição ção hormo hormonal nal pósmenopausa. O CLI é uma neoplasia constituída constituída de células células isoladas isoladas relacionada relacionada com uma mutação do gene da E-caderina. O diagnóstico é auxiliado pela pesquisa da proteína E-caderina, no qual o exame negativo confirma o carcinoma lobular, já que a mutação do gene não permite a sua produção, enquanto que o exame positivo indica carcinoma ductal.
Os padrõe padrões s de metást metástase ases s dos carcin carcinoma omas s lobula lobulares res difere diferem m dos outros outros tipos tipos de carcinomas, carcinomas, sendo que as metástases metástases mais freqüentes freqüentes são para, peritônio, peritônio, retroperit retroperitônio, ônio, leptomeninges, trato gastrointestinal, ovários e útero, enquanto que as metástase aos pulmões e à pleura são mais raras.
Carcinoma Medular (Importante para prova) O carcin carcinom oma a medula medularr é um subtip subtipo o do carcin carcinoma oma ductal ductal, que apresenta uma está relaci relaciona onado do aos carcin carcinoma omas s heredi hereditár tários ios da mama, mama, inci incidê dênc ncia ia de 1 a 7%. 7%. Ele Ele está principalmente devido à mutação do gene BRCA 1 e apresenta-se macroscopicamente como grande grande carcin carcinom oma a móvel, móvel, com consis consistên tência cia mole mole, bem bem circ circun unscr scrit ito o e deli delimi mita tado do, assemelhando-se a um tumor benigno como fibroadenoma, sendo uma exceção, pois ele é maligno. Em alguns casos ocorre um rápido crescimento, quase explosivo. explosivo . Na microscopia observamos um: •
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Agru Agrupa pame ment nto o sinc sincic icia iall de célu célula las s neop neoplá lási sica cas s em meio meio à gran grande de quan quanti tida dade de de infi infilt ltra rado do difu difuso so linf linfoo-pl plas asmo moci citá tári rio o com com marg margem em compressiva. Grau nuclear alto, alto , mas possuem um prognóstico melhor, quando comparado aos outros carcinomas. Células pouco p ouco diferencia di ferenciadas. das. Ausência completa de estruturas glandulares ou tubulares. Ausência de invasão linfática ou vascular. Escasso estroma. Tecido neoplásico compacto. Parcialmente necrótico. desmoplasia,, sendo mais compla complacent centes es à palpaç palpação ão,, Com pouca desmoplasia sendo entã então o mais diferentemente do que ocorre com os outros tipos de carcinomas.
Carcinoma Medular - Agrupamento sincicial de células neoplásicas em meio à grande quantidade de infiltrado difuso linfo-plasmocitário
Casos Caso Ca so 1: MSV, 59 anos apresenta ao exame clínico descarga mamilar sanguinolenta a expressão do mamilo. Na palpação, nota-se lesão nodular única, com tamanho estimado de 0,5 cm, que se localiza imediatamente abaixo da auréola. Diagnós Diag nóstico tico : Papiloma Papiloma intra-duct intra-ductal al. Ob dilatado Obse serv rvaa-se se na lami lamina na um ducto dilatado contendo proliferação de células epiteliais em torno de eixo conjuntivo-vascular. Caso Cas o 2: JAF, 54 anos, descobre na mama direita durante o auto-exame uma massa solitária. Durante sua consulta, ao exame clínico o médico confirma a existência de massa solitária. Ao exame mamográfico observa-se calcificação focal, com configuração linear na
região da massa mamaria. Diagno stico: Carcinoma Carcinom a ductal duc tal in situ . Observa-se na lamina proliferação epitelial restrita aos ductos mamários com áreas de necrose central.
Obs: Deixei os comentários abaixo sobre as fotos do último slide, como não tive acesso aos slides novos, não conseguir pegar essas fotos, mas no texto acima existem exemplos de fotos da histologia. Foto 1: Nód massa sincic sinciciai iais s Nódulo ulo,, circuns circunscri crito, to, bem del delimi imitad tado, o, aci acinze nzenta ntado, do, massa circundadas com células inflamatórias. Diagnóstico: Carcinoma Medular . Foto 2: Múltiplas lesões na mama com célula células s em fila fila indian indiana a caracterizando o carcinoma lobular.
