GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
I. Pend Pendah ahul ulua uan n
Di dalam tubuh manusia terdapat berbagai proses fisiko-kimia, enzimatik dan biolistrik yang berada dalam keadaan seimbang dan bekerja secara harmonis dan berfungsi optimal dalam kondisi tertentu. Tubuh selalu berusaha agar seluruh nilai berada dalam batas normal atau dengan kata lain, set-point di dalam tubuh ber berad adaa dala dalam m suat suatu u rent rentan ang g yang yang kons konsta tan n mela melalu luii pros proses es yang yang dise disebu butt homeostasis. Dengan demikian, homeostasis adalah sistem kontrol tubuh dalam mempertahankan nilai-nilai berbagai faktor realtif stabil pada suatu set point . Pada keadaa keadaan n ini, ini, seluru seluruh h sistem sistem metabo metabolis lisme me bekerj bekerjaa sama sama secara secara harmon harmonis is satu satu dengan yang lain dalam menjalankan fungsinya.1 Salah satu syarat agar seluruh sistem metabolisme tubuh dapat bekerja sama secara secara optimal optimal ialah konsentras konsentrasii atom hidrogen hidrogen atau atau pH
berada dalam
rentang normal. Sebagian besar enzim yang terlibat dalam proses metabolisme beker bekerja ja optima optimall jika jika pH tubuh tubuh berkis berkisar ar antara antara 7,35-7 7,35-7,45 ,45.. Perubah Perubahan an pH akan akan meny menyeb ebab abka kan n peru peruba baha han n stru strukt ktur ur dan dan fung fungsi si enzim enzim sert sertaa berb berbag agai ai pros proses es metabolisme tubuh. Nilai pH normal normal tersebut dipertahanan oleh berbagai faktor, antara lain keseimbangan air dan elektrolit, sistem buffer, serta sistem respirasi dan ginjal. Bila sistem buffer, respirasi dan ginjal tidak mampu mengantisipasi dan melakukan kompensasi, maka timbul gangguan fungsi organ tubuh. 1
II. Air dan Elektrolit
II.1.Air
Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandun mengandung g air sebanyak 70-75 %. Seiring Seiring dengan dengan pertumbuhan pertumbuhan seseorang seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angs berangsur-angsur ur turun yaitu pada laki-laki laki-laki dewasa dewasa 50-60% 50-60% berat badan, badan, sedangkan sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan. 2 Hal ini terlihat pada tabel berikut :
Tabel.1 Perubahan cairan tubuh total sesuai usia
Usiailog Be rat (%)
II.2.Elektrolit
Elektrolit adalah molekul anorganik terlarut yang berperan sebagai ion dalam konduk konduksi si aliran aliran listri listrik. k.1 Meru Merupa paka kan n zat yang yang terd terdis isos osia iasi si dala dalam m caira cairan n dan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).3 •
Kation
Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama utama dalam dalam cairan cairan intras intraselu elular lar adalah adalah potass potassium ium (K+). (K+). Suatu Suatu sistem sistem pompa pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini. •
Anion
Anion Anion utama utama dalam dalam cairan cairan ekstras ekstraselu elular lar adalah adalah klorid kloridaa (Cl-) (Cl-) dan bikarb bikarbona onatt (HCO3-), (HCO3-),
sedangkan sedangkan anion anion utama dalam cairan cairan intraselular intraselular adalah ion fosfat fosfat
(PO43-). Karena Karena kandun kandungan gan elektr elektroli olitt dalam dalam plasma plasma dan cairan cairan inters interstit titial ial pada pada intinya sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler. 3 a. Natrium Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter. 4 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme: - Left atrial stretch reseptor - Central baroreseptor - Renal afferent baroreseptor - Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)
- Atrial natriuretic factor - Sistem renin angiotensin - Sekresi ADH - Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water) Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat dapat beruba berubah-u h-ubah bah.. Ekres Ekresii natriu natrium m dalam dalam urine urine 100-18 100-180mE 0mEq/li q/liter ter,, faeces faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram gram NaCl). NaCl).5 Natri Natrium um dapat dapat berger bergerak ak cepat cepat antara antara ruang ruang intrav intravask askule ulerr dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natriu natrium m (munta (muntah,d h,diar iare) e) sedang sedangkan kan pemasu pemasukka kkan n terbat terbatas as maka maka akan akan terjadi terjadi keadaa keadaan n dehidr dehidrasi asi disert disertai ai kekura kekuranga ngan n natriu natrium. m. Kekura Kekuranga ngan n air dan natriu natrium m dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.
5
b. Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.5 Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi
kaliu kalium m lewa lewatt urin urinee 60-9 60-90 0 mEq/ mEq/li liter ter,, faece faecess 72 mEq/ mEq/lit liter er dan dan keri kering ngat at 10 mEq/liter. 6
c. Kalsium Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intak intake, e, besa besarn rnya ya tula tulang ng,, kead keadaa aan n endo endokr krin in.. Meta Metabo boli lism smee kals kalsiu ium m sang sangat at dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Seba Sebagi gian an besa besarr (99% (99%)) dite ditemu muka kan n dida didala lam m gigi gigi dan dan + 1% dala dalam m cair cairan an ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel. 5
d. Magnesium Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk pertumbuhan +10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.
5
e. Karbonat Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. 5 •
Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin. 3
Gambar 1. Susunan Kimia Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler 5 Diambil dari Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2:56
I. Fisiologi Fisiologi Keseimb Keseimbanga angan n Air dan dan Elektrol Elektrolit it I.1. Karakter Karakteristik istik air dalam dalam fisiologi fisiologi
Air adalah senyawa esensial untuk semua makhluk hidup dan mempunyai beberapa karakteristik fisiologik: –
Medi Mediaa uta utama ma pada pada reaks reaksii int intra rase sell
Diperlukan oleh sel untuk mempertahankan mempertahankan kehidupan. kehidupan. Hampir Hampir semua – Diperlukan reaksi biokimia tubuh terjadi dalam media air, sehingga dapat dikatakan bahwa air merupakan pelarut untuk kehidupan. –
Pelaru Pelarutt terba terbaik ik untu untuk k solu solutt polar polar dan ionik. ionik.
– Medi Mediaa tran transp spor or pada pada sist sistem em sirk sirkul ulas asi, i, ruang ruang di seki sekitar tar sel sel (ruan (ruang g
intravaskuler, interstisium), dan intra sel – Mempunyai panas jenis, panas penguapan, dan daya hantar panas yang
tinggi sehingga berperan penting dalam pengaturan suhu tubuh. 1
I.1. Jumlah Cairan Tubuh
(air tubuh tubuh total) total) dapat dapat ditent ditentuka ukan n melalui melalui bebera beberapa pa Total Total body water (air perhitungan yang menerapkan teknik dilusi dengan menggunakan berbagai zat seperti seperti duterium duterium,, tritium tritium,, dan antipirin antipirin..
Penent Penentuan uan jumlah jumlah cairan cairan ekstras ekstrasel el
biasanya diukur secara langsung akan tetapi lebih sulit dibandingkan pengukuran air tubuh total. Hal ini disebabkan bahan yang digunakan dalam proses dilusi harus hanya terdapat pada cairan ekstrasel e kstrasel dan tersebar pada seluruh kompartemen ekstrasel.1 Beberapa cara mengukur kompatemen cairan tubuh, yaitu: 1 a. Pengukuran Pengukuran cairan cairan kompartemen kompartemen tubuh tubuh berdasarkan berdasarkan konsentrasi konsentrasi suatu zat di dalam kompartemen:
Konsentrasi zat = jumlah zat disuntikanvolume distribusi
b. Dalam melakukan pengukuran jumlah air di kompartemen, perlu dilakukan
perhi perhitun tungan gan (korek (koreksi) si) zat zat yang yang dieskr dieskresi esikan kan dalam dalam kurun kurun waktu waktu yang yang dibutu dibutuhka hkan n oleh oleh zat terseb tersebut ut sejak sejak disunt disuntikk ikkan an dan terdist terdistrib ribusi usi ke dalam dalam kompatemen.
Vd : Jumlah zat disuntikan-Jumlah diekskresikanKonsentrasi setelah ekuilibrium
c. Untuk mengukur volume cairan kompartemen, diperhitungkan zat tertentu
yang yang terdis terdistrib tribusi usi dengan dengan sendir sendiriny inyaa di dalam dalam kompar kompartem temen. en. Sement Sementara ara pengu pengukur kuran an volume volume kompar kompartem temen en yang yang tidak tidak mengan mengandun dung g zat terten tertentu, tu, dilakukan dengan melakukan pengurangan. 1 –
Untu Untuk k men menguku gukurr jum jumlah lah tota totall air air tubu tubuh h (tot (total al body ody wate water, r, TBW BW)) dibubuhkan zat deuterium atau disebut deuterated water (D2O), tritium atau disebut tritiated water (THO), dan antipirin.
–
Volume Volume ekstras ekstraselu eluler ler (extrace (extracellu llular lar fluid fluid volume, volume, ECFV) ECFV) diukur diukur dengan dengan melakukan pemberian label dengan inulin, sukrosa, mannitol dan sulfat.
–
Volume plasma (plasma volume, PV) diukur dengan melakukan pemberian label radioaktif, yaitu radiolabeled albumin atau zat warna biru Evans (Evans blue dye yang berikatan dengan albumin).
–
Volu Volume me intra intrase selu lular lar (int (intrac racel ellul lular ar fluid fluid volu volume me,, ICFV ICFV)) diuk diukur ur deng dengan an melakukan substraksi :
ICF = TBW – ECFV
–
Volume Volume cairan cairan intersti interstisium sium (interstitia (interstitiall fluid fluid volume, volume, ISFV) diukur diukur dengan dengan melakukan substraksi :
ISFV = ECFV - PV
Jumlah Jumlah cairan cairan tubuh tubuh total total kurang kurang lebih 55-60% 55-60% dari berat berat badan badan dan persentase ini berhubungan dengan jumlah lemak dalam tubuh, jenis kelamin dan
umur. Pengaruh terbesar berhubung berhubungan an dengan dengan jumlah jumlah lemak tubuh. tubuh. Kandiungna Kandiungna air di dalam sel lemak lebih rendah dibandingkan kandungan air dalam sel otot, sehingga cairan tubuh total pada orang yang gemuk lebih rendah dari mereka yang tida tidak k gemu gemuk. k. Pada Pada bayi bayi dan dan anak anak,, pers persen enta tase se caira cairan n tubu tubuh h total total lbih lbih besa besar r dibanding dengan orang dewasa dan akan menurun sesuai dengan pertambahan usia. Pada bayi prematur jumlah cairan tubuh total sebesar 70-75% dari berat badan, sedangkan pada bayi normal dan pada orang dewasa sebesar 55-60% dari berat badan. Kadar lemak pada wanita umumnyalebih bayak dibadning dengan pria, sedangkan kadar air pada pria lebih besar dari pada wanita. Makin tua seseorang, seseorang, biasanya jumlah lemaknya lemaknya meningkat meningkat sedngkan jumlah airnya makin berkurang. 1 Bila Bila dipe diperk rkir irak akan an seki sekita tarr 55% 55% bera beratt tubu tubuh h meru merupa paka kan n air, air, maka maka perhitungan cairan tubuh total menggunakan rumus :
Jumlah total air tubuh (L) = Berat badan (Kg) x 55%
Perh erhitun itunga gan n
ini ini
hany anya
berl berlak aku u
untu untuk k
ind individ ividu u
dala dalam m
kead keadaa aan n
keseimbagnan air tubuh normal. Untuk orang dewasa obesitas hasil penghitungan rumus ini dikurangi 10%, sedangkan untuk orang kurus ditambahkan 10%. Pada keadan dehidrasi berat, air tubuh total berkurang sekitar 10% maka pada keadaan dehidrasi berat air tubuh total dihitung dengan menggunakan rumus:
Jumlah air total tubuh (L) = 0,9 x Berat badan (Kg) x 55%
Perhitungan di atas tidak dapat digunakan pada keadaan edema karena kemungkinan kesalahan sangat besar.
3,3. Distribusi Cairan Tubuh
Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen kompartemen ekstraselular. ekstraselular. Lebih jauh komparteme kompartemen n ekstraselul ekstraselular ar dibagi dibagi menjadi cairanintravaskular dan intersisial.6 •
Cairan intraselular
Cairan Cairan yang yang terkand terkandung ung di antara antara sel disebu disebutt cairan cairan intras intraselu elular lar.. Pada Pada orang orang dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular.6
•
Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan cairan ekstras ekstraselu elular lar menuru menurun n sampai sampai sekita sekitarr seperti sepertiga ga dari dari volume volume total. total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70 kg. 6 Cairan ekstraselular dibagi menjadi6 : •
Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada pada orang orang dewasa dewasa.. Cairan Cairan limfe limfe termasu termasuk k dalam dalam volume volume inters interstiti titial. al. Relati Relatif f terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa. 6 •
Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya merupa merupakan kan plasma plasma,, sisany sisanyaa terdiri terdiri dari dari sel darah darah merah, merah, sel darah darah putih putih dan platelet.6 •
Cairan transeluler
Meru Merupa paka kan n caira cairan n yang yang terk terkan andu dung ng dian dianta tara ra rong rongga ga tubu tubuh h terte tertent ntu u sepe sepert rtii serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, liter, tetapi tetapi cairan cairan dalam dalam jumlah jumlah banyak banyak dapat masuk masuk dan keluar keluar dari dari ruang ruang transeluler.6 Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan terseb tersebut ut tidak tidak dikore dikoreksi ksi secara secara adekua adekuatt sebelu sebelum m tindak tindakan an aneste anestesi si dan bedah, bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar. 2 Cairan ekstrasel berperan sebagai : –
Peng Pengan anta tarr semu semuaa kepe keperl rlua uan n sel sel (nut (nutri rien en,, oksi oksige gen, n, berb berbag agai ai ion, ion, trac tracee mierals, dan regulator hormon/molekul).
– Pengangkut CO2 sisa metabolisme, bahan toksik atau bahan yang telah
mengalami detoksifikasi dari sekitar lingkungan sel. 1
Diagram 1. Distribusi cairan tubuh
I.1. Pergerakan Cairan Tubuh
Pergerakan cairan tubuh (hidrodinamik) mencakup penyerapan air di usus, masuk ke pembuluh darah dan beredar ke seluruh tubuh. Pada pembuluh kapiler, air mengalami filtrasi ke ruang interstisium dan selanjutnya masuk ke dalam sel melalu melaluii proses proses difusi difusi,, sebali sebalikny knyaa air dari dari dalam dalam sel keluar keluar kembal kembalii ke ruang ruang interstisium dan masuk ke pembuluh darah. 1 Pergerak Pergerakan an air juga juga melipu meliputi ti filtra filtrasi si air di ginjal ginjal (sebag (sebagian ian kecil kecil dibuan dibuang g sebagai urin), ekskresi air ke saluran cerna sebagai liur pencernaan (umumnya
diserap diserap kembali) kembali) serta serta perger pergeraka akan n air ke kulit kulit dan salura saluran n nafas nafas yang yang keluar keluar sebagai kerinat dan uap air. Pergerakan cairan tersebut bergantung kepada tekanan hidorostatik dan osmotik. 1
I.2. Konsep Homeostasis
Sel-sel tubuh hanya dapat hidup dan berfungsi bila berada/terendam dalam cairan ekstrasel yang sesuai. sesuai. Cairan ekstrasel ekstrasel ini biasa juga disebut lingkungan lingkungan dalam tubuh tubuh (milieu interieur). Lingkung ungan an dalam dalam tubuh tubuh ini boleh boleh dikatak dikatakan an interieur). Lingk selalu konstan dan hanya dapat berdeviasi (berubah) dalam kisaran yang sangat sempit. Contoh: pH darah 7.40, hanya boleh berdeviasi antara 7.38-7.42. proses mempertahankan lingkungan dalam yang relatif stabil ini disebut homeostatis. 1 Berbagai faktor lingkungan dalam yang harus dipertahankan dengan mekanisme tertentu, antara lain: •
Kadar molekul nutrien yang diperlukan untuk metabolisme, misalnya kadar glukosa darah. Bila kadar glukosa darah meningkat, akan disekresi lebih banyak insulin; insulin; bila kadar glukosa darah menurun akan disekresi disekresi berbagai hormon seperti glukagon untuk meningkatkan glukosa darah.
•
O2 yang terus dipakai dan harus selalu digantikan, CO2 yang terus dihasilkan dan harus dikeluarkan dalam jumlah yang sesuai. Bila kadar O 2 darah arteri menururn atau kadar CO 2 darah arteri meningkat, akn terjadi perangsangan dan peningkatan ventilasi.
•
Kada Kadarr sisa sisa metab metabol olis isme me.. Sisa Sisa meta metabo bolis lisme me jang jangan an samp sampai ai meni menimb mbul ulkan kan ganggu gangguan an (toksi (toksis), s), dengan dengan mening meningkat katkan kan pengelua pengeluaran ran misal misal (CO2), ginjal dan hati.
melalu melaluii paru paru
•
Keasaman Keasaman pH. Gangguan Gangguan akibat perubahan perubahan pH terutama terutama pada elektrofisiolog elektrofisiologi. i. Berbagai reaksi dalam sistem homeostasis akan segera mengatasi hal ini.
•
Kadar air, garam-garam dan elektrolit lain, melalui berbagai hormon seperti ADH, aldosteron, ANP dan rasa haus.1 Suhu tubuh, yang umumnya umumnya berkisar sekitar 37CO. berbagai reaksi tubuh
akan timbul bila ada peningkatan suhu tubuh, seperti berkeringat dan vasodilatasi atau vasokonstriksi dan menggigil bila suhu tubuh terlalu rendah. Volume dan tekana tekanan, n, misaln misalnya ya pening peningkat katan an atau penuru penurunan nan volume volume darah, darah, tekana tekanan n darah, darah, dengan berbagai respons yang sesuai. 1
Homeostatis air
Perubahan volume cauran ekstraselular dalam jumlah kecil tidak akan memberi reaksi fisiologik. Keseimbangan cairan dipertahankan dengan mengatur volume dan osmolaritas cairan ekstrasel. Bila terjadi peningkatan volume dalam jumlah besar akan timbul mekanisme koreksi yang serupa dengan pengaturan volume dan tekanan darah.1 Peningkatan volume cairan ekstrasel akan meningkatkan volume darah dan tekanan darah dan sebaliknya. Jadi, pengaturan volume cairan ekstrasel penting dalam dalam pengat pengatura uran n tekana tekanan n darah. darah. Oleh karena karena itu, itu, pemant pemantaua auan n jumlah jumlah cairan cairan ekstraselular dilakukan dengan melakukan pemantauan tekanan darah. 1 Bila asupan (intake) air terlalu banyak, akan segera dikeluarkan dengan mengurangi mengurangi sekresi sekresi ADH (antidiuretic hipofisis posterior, yang (antidiuretic hormone) dari hipofisis mengurangi reabsorpsi air air di tubulus distal dan duktus koligentes nefron ginjal. Peningkatan volume plasma akan diikuti oleh berkurangnya venous return, yang
akan meregang dinding atrium. Dengan adanya rangsangan pada reseptor (berupa baroreseptoryang berada di sinus karotid, sinus aorta dan dinding atrium kanan) akan merangsang pelepasan Atrial Natriuretic Peptide (ANP) yang menimbulkan blokade blokade pada sekresi aldosteron aldosteron dan diikuti diikuti peningkata peningkatan n pengeluaran pengeluaran natrium dan air melalui urin.1 Pada Pada kead keadaa aan n
hipo hipovo volu lumi miaa
baik baik kare karena na keku kekura rang ngan an
intake
atau
pengeluara pengeluaran n berlebihan berlebihan seperti seperti pada diare dan muntah-mun muntah-muntah, tah, tubuh tubuh berusaha berusaha menghambat pengeluaran air lebih lanjut dengan menambah sekresi ADH, yang meningkatkan reabsorpsi air di ginjal. Juga timbul rasa haus dan dorongan untuk minum, agar kekurangan itu segera teratasi. 1 Pada Pada saat saat terjad terjadii penuru penurunan nan volume volume cairan cairan ekstra ekstrasel selula ular, r, volume volume dan tekanan darah akan berkurang. Hal ini akan menimbulkan rangsangan pada sistem renin-a renin-angi ngiote otensi nsin n sehing sehingga ga timbul timbul respon responss berupa berupa pengur pengurang angan an produk produksi si urin urin (restriksi pengeluaran cairan), rangsangan haus yang disertai dengan meningkatnya pem pemas asuk ukan an
cair cairan an
yang yang
sela selanj njut utny nyaa
akan akan
meni mening ngka katk tkan an
volu volume me
cair cairan an
ekstraselular. Keseimbangan cairan dipertahankan dengan mengatur volume dan osmolaritas cairan ekstrasel.1 Mekani Mekanisme sme homeos homeostas tasis is air dan elektro elektrolit lit bertuj bertujuan uan memper mempertah tahank ankan an volume volume dan osmola osmolarit ritas as cairan cairan ekstra ekstrasel sel dalam dalam batas batas normal normal dengan dengan mengat mengatur ur keseimbanga keseimbangan n antara absorpsi absorpsi diet (makanan dan minuman) minuman) dan eksresi eksresi ginjal ginjal (konservasi dan eksresi air dan elektrolit) yang melibatkan juga sistem hormonal.
Homeostasis elektrolit
Keseimbangan elektrolit ini sangat penting karena mempengaruhi keseimbangan caira cairan n dan dan fung fungsi si sel. sel. Kese Keseim imba bang ngan an elek elektr trol olit it ini ini sang sangat at pent pentin ing g karen karenaa mempengaruhi keseimbangan cairan dan fungsi sel.
1
Ada Ada dua dua kati kation on yang yang pent pentin ing, g, yait yaitu u natr natriu ium m dan dan kali kalium um.. Kedu Keduan anya ya mempengaruhi tekanan osmotik cairan ekstraselular dan intraselular dan langsung berhu berhubun bungan gan dengan dengan sistem sistem selula selular. r. Oleh Oleh karena karenanya nya pembah pembahasa asan n kedua kedua jenis jenis kation ini sangat penting dalam keseimbangan elektrolit. 1 Elektrolit adalah senyawa yang di dalam larutan berdisiosiasi menjadi ion muatan positif dan negatif. Elektrolit penting dalam mengatur keseimbangan dan fungsi sel. Dalam dua kompartemen cairan tubuh terdapat beberapa kation dan anion (elektrolit) yang penting dalam mengatur keseimbangan cairan dan fungsi sel. Perbedaan yang nyata antara cairan ekstrasel dan intrasel terletak pada kation. Dua kation penting, yaitu natrium dan kalium langsung berhubungan dengan fungsi sel. Jumlah kation sama dengan jumlah anion pada setiap komparteemen.
1
I.1. Asupan dan kehilangan cairan cairan dan elektrolit elektrolit pada keadaan normal normal
Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal. 10 Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, hari, dalam dalam bentuk bentuk cairan cairan maupun maupun makana makanan n padat padat dengan dengan kehilan kehilangan gan cairan rata-rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss ) dari kulit dan paru paru.10
Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan cairan yang yang diminu diminum m setiap setiap hari hari sekitar sekitar 1100-140 1100-1400 0 ml tiap tiap hari, hari, cairan cairan dari dari makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik), kulit ( insensible loss sebanyak rata-rata 6 ml/k ml/kg/ g/24 24 jam pada pada ratarata-rat rataa oran orang g dewa dewasa sa yang yang mana mana volu volume me kehi kehilan langa gan n bertambah pada keadaan demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas 37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan jenis aktivitas yang dilakukan), paru paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss ), traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6 L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space loses .6
Tabel.2 Rata-rata harian asupan dan kehilangan cairan pada orang dewasa 6 LUID
S FLUID LOSES
I.2. Perubaha Perubahan n cairan cairan tubuh tubuh
Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu : 1. Perubahan volume
a. Defisit volume Defisi Defisitt volume volume cairan cairan ekstras ekstraselu elular lar merupa merupakan kan peruba perubahan han cairan cairan tubuh tubuh yang yang pal palin ing g umum umum terj terjad adii pada pada pasi pasien en beda bedah. h. Peny Penyeb ebab ab pali paling ng umum umum adal adalah ah
kehilangan kehilangan cairan di gastrointes gastrointestinal tinal akibat akibat muntah, muntah, penyedot penyedot nasogastrik nasogastrik,, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar bakar.. Keadaa Keadaan n akut, akut, kehila kehilanga ngan n cairan cairan yang yang cepat cepat akan akan menimb menimbulk ulkan an tanda tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lambat lebih dapat ditoleransi ditoleransi sampai defisi volume volume cairan ekstraselular ekstraselular yang berat terjadi.10
Dehidrasi Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipern hipernatr atremik emik (>150 (>150 mEq/L) mEq/L).. Dehidr Dehidrasi asi isonat isonatrem remik ik merupa merupakan kan yang yang paling paling siring terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus. 16 Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.16 Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah berpindah ke kompartemen kompartemen ekstravask ekstravaskular, ular, sehingga sehingga menyebabka menyebabkan n penurunan penurunan volume intravaskular. 16
Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. hilang. Karena kadar natrium natrium tinggi, tinggi, air di komparteme kompartemen n ekstraskula ekstraskularr berpindah berpindah ke kompar kompartem temen en intrav intravask askula ular, r, sehing sehingga ga memini meminimal malkan kan penuru penurunan nan volume volume intravaskular.16
Tabel.3 Tanda-tanda klinis dehidrasi 16
Tabel. 4 Derajat dehidrasi 16Dehidrasi Dewasa Anak
Terap Terapii
untu untuk k dehi dehidr dras asii
(rehi (rehidr dras asi) i) dila dilaku kuka kan n
deng dengan an memp mempert ertim imba bang ngka kan n
kebutuhan cairan untuk rumatan, defisit cairan dan kehilangan cairan yang sedang berlangsung. Beberapa pendekatan terangkum dalam tabel 5. 18
Tabel.5 Pendekatan pada masalah cairan dan elektrolit 18
Tabel.6 Rumatan cairan menurut rumus Holliday-Segar 16
Strategi untuk rehidrasi adalah dengan memperhitungkan defisit cairan, cairan rumata rumatan n yang yang diperl diperluka ukan n dan kehilan kehilangan gan cairan cairan yang yang sedang sedang berlan berlangsu gsung ng disesuaikan . Cara rehidrasi 17 : 1. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel 4 di atas), banyak cairan yang diberikan
(D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc 2. Hitu Hitun ng cair cairan an rum rumatan atan (M) (M) yang ang dip diperlu erluka kan n (un (untuk tuk dewas ewasaa 40
cc/kgBB/24 jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak) 3. Pemb Pember eria ian n cai caira ran n: a. 6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M (menurut
Guillot18) b. 18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M (menurut
Guillot 18)
b. Kelebihan volume Kelebihan Kelebihan volume volume cairan ekstraselular ekstraselular merupakan merupakan suatu kondisi akibat iatrogenik (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun ataupun pemberian pemberian cairan intravena glukosayang glukosayang menyebabkan menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada
GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapa dapatt terj terjad adii jika jika terj terjad adii kele kelebi biha han n cair cairan an teta tetapi pi juml jumlah ah NaCl NaCl tetap tetap atau atau berkurang.11
2. Perubahan konsentrasi Hiponatremia Jika < 120 mg/L maka akan timbul timbul gejala disorientasi, disorientasi, gangguan gangguan mental, mental, letargi, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan akan timb timbul ul geja gejala la keja kejang ng,, koma koma.. Hipo Hipona natr trem emia ia ini ini dapa dapatt dise diseba babk bkan an oleh oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, muntah, third diuretika), hipervolem hipervolemia ia (sirosis, (sirosis, nefrosis). nefrosis). third space space losses losses, diuretika), Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% sebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.12 Koreksi hipona hiponatre tremia mia yang yang sudah sudah berlan berlangsu gsung ng lama lama dilaku dilakukan kan scara scara perlah perlahanl anlaha ahan, n, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus 19 : Na= Na1 – Na0 x TBW Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq) Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan Na0 = Na serum yang aktual TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)
Hipernatremia
Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental mental,, letarg letargi, i, kejang kejang,, koma, koma, lemah. lemah. Hipern Hipernatre atremi mi dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh kehi kehila lang ngan an
caira cairan n
(dia (diare, re, munt muntah ah,,
diur diures esis is,,
diab diabet etes es
insi insipi pidu dus, s, keri kering ngat at
berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12
Hipokalemia Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium kalium tubuh. tubuh. Tanda Tanda dan gejala gejala hipoka hipokalem lemia ia dapat dapat berupa berupa disrit disritmik mik jantun jantung, g, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infus potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipoka hipokalem lemia ia berat; berat;<2m <2mEq/ Eq/L L diserta disertaii peruba perubahan han EKG, EKG, kelema kelemahan han otot otot yang yang hebat).14 Rumus untuk menghitung defisit kalium 18 :
K = K1 – K0 x 0,25 x BB K = kalium yang dibutuhkan K1 = serum kalium yang diinginkan K0 = serum kalium yang terukur te rukur
BB = berat badan (kg)
Hiperkalemia Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat obat yang yang membat membatasi asi ekskre ekskresi si kalium kalium (NSAID (NSAIDs, s, ACE-inh ACE-inhibi ibitor tor,, siklos siklospor porin, in, diur diuret etik ik). ). Tand Tandaa dan dan gejal gejalan anya ya terut terutama ama meli meliba batk tkan an susu susuna nan n sara saraff pusa pusatt (parestesia, (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskula kardiovaskularr (disritmik, (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.14
3. Perubahan komposisi Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventil ventilasi asi alveol alveolar ar pada pada pasien pasien bedah. bedah. Kejadia Kejadian n akut akut merupa merupakan kan akibat akibat dari dari vent ventil ilas asii yang yang tida tidak k adek adekua uatt terma termasu suk k obst obstru ruks ksii jala jalan n nafas nafas,, atele atelekt ktas asis is,, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat adekuat dari defek pulmonal, pulmonal, intubasi intubasi endotrakeal endotrakeal,, dan ventilasi ventilasi mekanis bila perlu. perlu. Perhatian Perhatian yang ketat terhadap terhadap higiene higiene trakeobron trakeobronkial kial saat post operatif operatif adalah sangat penting. 10,14
Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)
Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibant dibantu. u. Pada Pada fase fase akut, akut, konsen konsentras trasii bikarb bikarbona onatt serum serum normal normal,, dan alkalo alkalosis sis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkorek mengkoreksi si masalah masalah yang mendasari mendasari termasuk termasuk sedasi sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.10,14
Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L) Kondis Kondisii ini diseba disebabka bkan n oleh oleh retensi retensi atau penamb penambaha ahan n asam asam atau kehila kehilanga ngan n bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan peningkatan ventilasi ventilasi dan depresi depresi PaCO2. PaCO2. Penyebab Penyebab paling umum adalah syok, syok, diabetik diabetik ketoasidosi ketoasidosis, s, kelaparan, kelaparan, aspirin aspirin yang berlebihan dan keracunan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan. 10,14
Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering. 10,14
Kesimpulan
Sekitar 60% tubuh terdiri dari cairan cair an yang didistribusikan ke dua kompartemen utam utama, a, yait yaitu u satu satu per per tiga tiga caira cairan n ekst ekstra rase selu lule lerr dan dan dua dua per per tiga tiga caira cairan n intraseluler. Dari 33,3% total cairan tubuh, cairan ekstraseluler terdiri dari 78% plasma dan 22% cairan interstisial. Komposisi kimiawi cairan tubuh dalam keadaan normal adalah terjadi keseimbangan antara ion positif dan ion negatif. Natri Natrium um dan klorid kloridaa merupa merupakan kan ion yang yang domina dominan n dalam dalam plasma plasma darah, darah, sedangkan kalium dan asam fosfat lebih dominan dalam cairan intraseluler. Terapi Terapi defisi defisitt cairan cairan terdir terdirii dari dari tiga tiga kompon komponen, en, yaitu yaitu menent menentuka ukan n derajat derajat defisit, defisit, menentukan menentukan tipe defisit defisit cairan, cairan, dan mengoreksi mengoreksi defisit defisit cairan. Derajat defisit cairan ditentukan melalui anamnesis anamnesis dan pemeriksaan pemeriksaan fisik pasien
DAFTAR PUSTAKA 1.
Gang Ganggu guan an Kese Keseim imba bang ngan an AirAir-El Elek ektr trol olit it dan dan Asam Asam Basa Basa,, Fisi Fisiol olog ogi, i, Patofisiolo Patofisiologi, gi, Diagnosis, Diagnosis, dan Tatalaksana. Tatalaksana. Unit Pendidikan Pendidikan KedokteranKedokteranPengembangan Keprofesioan Berkelanjutan. FKUI. 2007
2.
Keseimbangan Cairan, Elektrolit, Asam dan Basa. Kuntarti, Skp., M. Biomed. (Diakses tanggal 21 Januari 209) http/www. http/www.Ourblogtemplates.com Ourblogtemplates.com
3.
Heitz Heitz U, Horne Horne MM. Flui Fluid, d, elect electro roly lyte te and acid acid base base balanc balance. e. 5th ed. ed. Missouri: Elsevier-mosby; 2005.p3-227
4.
Leks Leksan anaa E. Terapi Terapi cairan cairan dan elektr elektrol olit. it. Smf/b Smf/bag agia ian n anes aneste tesi si dan tera terapi pi intensif FK Undip: Semarang; 2004: 1-60.
5.
Holte Holte K, Kehlet Kehlet H. Compen Compensat satory ory fluid fluid admin administ istrati ration on for preop preoperat erative ive dehydrationdoes it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93
6.
Pandey Pandey CK, CK, Singh Singh RB. Fluid Fluid and elect electroly rolyte te disorde disorders. rs. Indian Indian J.Ana J.Anaesh esh.. 2003;47(5):380-387.
7.
Kasw Kaswiy iyan an U. Tera Terapi pi cair cairan an peri periop oper erat atif if.. Bagi Bagian an Anes Aneste tesi siol olog ogii dan dan Reanimasi.Fakultas KEdokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.
8.
Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania: W.B. Saunders company; 1997: 375-393
9.
Lati Latief ef AS, AS, dkk. dkk. Petu Petunj njuk uk prak prakti tiss anes aneste tesi siol olog ogi: i: tera terapi pi cair cairan an pada pada pembedahan pembedahan.. Ed.Kedua. Ed.Kedua. Bagian anestesiolo anestesiologi gi dan terapi intensif, FKUI. 2002
10. Mayer H, Follin Follin SA. Fluid Fluid and electrolyt electrolytee made incredibly incredibly easy. 2nd 2nd ed. Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189. 11. Schwartz Schwartz SI, ed. Principles Principles of surgery surgery companio companion n handbook. handbook. 7th ed. ed. New york: McGraw-Hill; 1999:53-70. 12. Silbernagl Silbernagl F, Lang F. Color Color atlas of pathophysio pathophysiology. logy. Stuttgart Stuttgart:: Thieme; 2000: 122-3. 13. Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University -
Center for Veterinary Health. 2006. (Diakses tanggal 21 Januari 2009). Tersedia dari: http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.htm
14. Barash Barash PG, Cullen BF, Stoeltin Stoelting g RK. Handboo Handbook k of clinical clinical anesthesi anesthesia. a. 5th ed.Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97. 15. Sunatrio Sunatrio S. Resusitasi Resusitasi cairan. Jakarta: Jakarta: Media aesculapius aesculapius;200 ;2000:1-58 0:1-58.. 16. Ellsbury DL, George CS. Dehydration. eMed J [serial online] 2006 Mar
(Diakses tanggal 21 Januari 2009). Tersedia dari: URL: http://www.emedicine.com/CHILD/topic925.htm http://www.emedicine.com/CHILD/topic925.htm.. 17. Fakultas Fakultas Kedokteran Kedokteran Unpad. Unpad. Protokol Protokol Tindakan Tindakan Bedah. Bandung. Bandung. 2003 18. 18. Grab Graber er MA. MA. Tera Terapi pi caira cairan, n, elek elektr trol olit it dan dan meta metabo boli lik. k. Ed.2 Ed.2.. Farm Farmed edia ia;; 2003: 17-40.
