ASKEP KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
BAB I KONSEP DASAR A.Definisi
Diare ( Gastroentestinal )adalah inflamasi lambung dan usus yang disebabkan oleh bakteri, virus dan pathogen parasitic. ( Donna L. Wong, 2004 : 492 ) Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara barlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali / lebih kurang air besar dengan bentuk tinja encer. ( Suriadi, SKP dan Rita Yuliani, SKP, 2001 : 83 ) Diare adalah peradangan lambung dan usus yang disebabkan oleh bakteri, virus dan pathogen parasitic sehingga menyebabkan buang air besar lebih dari 3 kali sehari dengan bentuk tinja yang encer atau cair.
B.Etiologi
a.Faktor Infeksi Disebabkan oleh virus / bakteri ( misal, disentri, shigellosis, keracunan makanan ) b.Faktor non Infeksi Disebabkan oleh obat-obatan tertentu, gangguan metabolic dan endokrin.A.Manifestasi Klinis Frekuensi defekasi meningkat bersamaan dengan meningkatnya
kandungan cairan dalam feces. Ditandai dengan kram perut, distensi, gemuruh usus, anoreksia, dan haus. Kontraksi spasmodic yang nyeri dan peregangan yang tidak efektif pada anus, dapat terjadi setiap defekasi C.Patafisiologi
Diare Sekresi biasanya diare dengan volume banya disebabkan oleh peningkatan produksi dan skresi air serta elektrolit oleh mukasa usus kedalam lumen usus. Diare asmotik terjadi bila air terdorong ke dalam usus oleh tekanan asmotik dari partikel yang tidak di absorbsi, sehingga reabsorbsi air menjadi lambat. Diare campuran disebabkan oleh peningkatan kerja peristaltis dari usus dan kombinasi peningkatan sekresi atau penurunan dalam usus. D.Pathway E.Penata Laksanaan
Penatalaksanaan medis utama diarahkan pada pengendalian atau pengobatan penyakit dasar. Obat-obatan tertentu dapat mengurangi mengurangi beratnya diare dan penyakit untuk diare ringan, cairan oral dengan segera segera ditingkatkan dan glukosa oral serta larutan elektrolit dapat diberikan untuk rehidrasi pasien. Untuk diare sedang akibat sumber non infeksius, obatobatan tidak spesifik seperti difenoksilat dan ioperamid juga diberikan untuk menurunkan motilitas preparat antimi krobiat diberikan bila prepanat infeksius telah teridentifikasi atau bila diare sangat berat.
BAB II PEMBAHASAN A.PENGERTIAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Untuk mempertahankan kesehatan dibutuhkan keseimbangan cairan dan elektrolit asam basa dalam tubuh, Keseimbangan ini dipertahankan oleh asupan, distribusi dan keluaran air dan elektrolit, serta pengaturan komponen-komponen tersebut oleh sistem renal dan paru. B.VARIABEL YANG MEMPENGARUHI MEMPENGARUHI KESEIMBANGAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 1.USIA
a.Bayi Total proporsi air dalam tubuh bayi lebih besar daripada total proporsi air dalam tubuh anak-anak dan dewasa, Namun walaupun bayi memiliki proporsi air tubuh lebih besar, mereka terlindungi dari kehilangan cairan karena mereka setiap hari mengonsumsi dan mengekresi volume air dalam jumlah relatif besar dari orang dewasa. b.Anak-anak Demam karena respon dari suatu penyakit dapat meningkatkan kecepatan kehilangan air yang dirasakan. c.Remaja Perubahan keseimbangan cairan pada remaja perempuan lebih besar karena adanya pengaruh hormon yang berhubungan dengan siklus menstruasi
d.Lansia Berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan ketidakmampuan mengorientasikan urin. Jumlah total air dalam tubuh menurun seiring dengan meningkatnya usia 2.UKURAN TUBUH 3.TEMPERATUR LINGKUNGAN 4.GAYA HIDUP 5.DIET 6.STRESS 7.OLAHRAGA
C.PENGATURAN CAIRAN TUBUH
1.Asupan Cairan Asupan cairan terutama diatur melalui mekanisme rasa haus dihipotalamus serta melalui asupan mekanan sekitar 220 ml air juga diproduksi setiap hari selama metabolisme karbohidrat, protein dan lemak berlangsung ( Weldy, 1992 ) 2.Haluran Cairan Cairan terutama dikeluarkan melalui ginjal dan saluran gostrolntestinal 3.Rata-rata haluran cairan setiap hari, pada orang dewasa Organ / Sistem Jumlah ( me ) Ginjal Kulit
Kehilangan tak kasat mata Kehilangan kasat mata Paru-paru Saluran pencernaan Jumlah total 1500 600-900 600 400 100 3200-3500 4.Hormon a.ADH Meningkatkan reabsorbsi air pada tubulus ginjal b.Aldosteron Mengatur keseimbangan natrium dan kalium c.Glukokortiroid Meningkatkan reabsorbsi Na dan air d.Prostaglandin D.GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTRIOLIT
Gangguan Cairan Ketidakseimbangan isotonik a.Hipovolemi
Terjadi karena kekurangan pemasukan air atau pengeluaran barlebih Penyebab Muntah, diare berlebihan Pendarahan Demam dan status hipermetabolisme Penggunaan diuretik berlebih b.Hipervalemi Terjadi saat air dan natrium dipertahankan dalam proporsi isotonik sindrom ruang ketiga Berefek kekurangan volume cairan ekstra sel Ketidakseimbangan asmolor
a.Dehidrasi Terjadi jika ada kehilangan cairan tanpa disertai kehilangan elektriolit yang proporsional faktor resiko terjadinya dehidrasi Penurunan fungsi neurologis Penurunan sekresi ADH b.Edema Akumulasi cairan abnormal di jaringan infertital atau rongga tubuh. Penyebab edema : a.Peningkatan tekanan hidrostatik b.Penurunan tukanan osmostik plasma c.Sumbatan limfatik d.Refensi urine
e.Kerusakan pembuluh darah kopiler Gangguan Elektrolit
1.Hiponatremia Suatu kondisi dengan nilai konsentrasi natrium di dalam darah lebih rendah dari normal 2.Hipernatremia Suatu kondisi dengan konsentrasi lebih tinggi dari normal dalam cairan ekstrasel sel disebabkan kehilangan cairan yang ekstrem dan berlebihan natrium 3.Hipokalemia Merupakan kondisi ketika jumlah kalium bersirkulasi dalam cairan ekstra sel tidak adekuat, Penyebab poling umum adalah penggunaan obat-obat diuretik yang membuang kalium, bila pernah dapat mempengaruhi kondisi jantung 4.Hiperkalemia Merupakan kondisi lebih besarnya jumlah kalium dari normal dalam darah penyebab utama adalah gagal ginjal 5.Hipokalsemia 6.Hiperkalsemia 7.Hipomagnesia Terjadi ketika konsentrasi serum dibawah 1,5 mEg/d 8.Hipermagnesia Terjadi karena magnesium serum melebihi 2,5 mEg/d sehingga
menurunkan eksitabilitas sel-sel otot 9.Hiperkloremia dan Hipokloremi Jarang terjadi sebagai proses penyakit yang tunggal, umumnya berhubungan dengan ketidakseimbangan asam basa.
PENGKAJIAN FOKUS
1.Riwayat Kesehatan a.Riwayat penyakit sekarang b.Riwayat penyakit dahulu c.Riwayat penyakit keluarga 2.Data Fokus a.Pola nutrisi : Frekuensi, jenis, nafsu makan b.Pola diminasi : BAB dan BAK c.Pola aktivitas dan latihan : Dibanttu dan mandiri d.Pola istirahat / tidur : Kebiasaan sebelum tidur, lama, waktu e.Pola cairan dan elektrolit f.Kenyamanan : Kaji apakah adanya nyeri ( pqrst ) 3.Pemeriksaan Fisik a.Kondisi umum pasien ( ringan, sedang, berat ) b.TTV : Suhu, TD, RR, Nadi c.Keadaan kulit, keadaan membran mukosa mulut dan mata d.Sistem kordiovaskuler e.Sistem respiratesi
f.Sistem neurologi
E.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko kekurangan volume cairan yang b/d Kehilangan plasma berkaitan dengan luka bakar Kegagalan mekanisme pengaturan Kekurangan integritor kulit b/d edema Gangguan pertukaran gas yang b/d : Perubahan suplai oksigen Perubahan membran alveolar kapiler Perubahan cairan darah Perubahan kapasitas pengangkut oklsigen darah Penurunan curah jantung b/d distritmia yang berkaitan dengan ketidakseimbangan elektrolit
RENCANA KEPERAWATAN
Dx kep I : Resiko kekurangan volume cairan Tujuan : Klien akan memiliki keseimbangan cairan elektrolit KH : TTV BB Stabil Urine output 30-50 ml/jam BJ Urine normal ( 1%-1,025 )
Hematokrit 35-50 % Turgar kulit membaik Membran mukosa lembab
Fokus Intervensi
1.Monitor tanda-tanda kekurangan cairan Rasional : Mengetahui seberapa jauh cairan yang hilang 2.Monitor TTV Rasional :Kekurangan / perpindahan cairan meningkat frekuensi jantung TD menurun, mengurangi volume nadi 3.Monitor intake dan output Rasional : Memberikan informasi tentang status cairan umum 4.Ganti kekurangan cairan lewat oral Rasional : Memperbaiki / mempertahankan vol sirkulasi dan tekanan asmotik Dx kep II : Kerusakan integritas kulit b/d Edema Tujuan : Klien mampu mempertahankan integritas kulit KH : Tidak ada nyeri / nyeri berkurang : Tidak ada tanda-tanda infeksi : Menunjukkan penyembuhan sesuai waktu tanpa komplikasi. Fokus Intervensi
1.Pantau TTV
Rasional : Mengetahui adanya infeksi 2.Atur arah baring Rasional : Menjaga keamanan / kenyamanan menimbulkan tekanan pada kulit 3.Berikan perawatan kulit, terutama pada lipatan kulit Rasional : Kelembapan meningkatkan pertumbuhan bakteri 4.Berikan terapi kinetik sesuai indikasi Rasional : Menurunkan tekanan kulit dan meningkatkan sirkulasi Dx Kep III : Gangguan pertukaran gas Tujuan : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat KH : Bebas gejala distres pernafasan Berpartisipasi dalam program pengobatan CRT ( 2 detik, RR = 16 X 24 X/menit Kulit tidak pucat, akral hangat Fokus Intervensi
1.Kaji status pasien pernafasan peningkatan frekuensi pernafasan perubahan pola nafas Rasional : Peningkatan upaya pernafasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia 2.Catat adanya bunyi nafas tambahan Rasional : Krekels → bukti peningkatan cairan dalam area jariangan 3.Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional : Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas
4.Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang Rasional : Menghemat energi pasien, menurunkan kebutuhan oksigen Dx kep IV : Penurunan curah jantung b/d disritmia yang berkaitan dengan ketidakseimbangan elektrolit Tujuan : Mempertahankan / meningkatkan curah jantung adekuat KH : TD sistotik 90-50 mmHg Nadi 60-100 v/mnit, kuat, teratur Tidak ada disritmia Haluaran urine adekuat 30-50 cc/jam Kesadaran Fokus Intervensi 1.Auskulturasi bunyi jantung catat frekuensi dan irama Rasional : Disretmia khusus lebih jelas terdeteksi dengan pendengaran 2.Tentukan tipe disritmia Rasional : Berguna selama menentukan kebutuhan 3.Pantau TTV dan kaji keadekuatan curah jantung Rasional : Penanganan cepat untuk mengakhiri disritmia diperlukan pada adanya gangguan curah jantung 4.Berikan lingkungan tenang dan batasi aktivitas Rasional : Menurunkan kerja miokandia 5.Berikan obat sesuai indikasi Rasional : Memperbaiki
BAB III RESUME KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Hari / Tanggal / Jam : Sabtu / 28-06-2008 1.IDENTITAS PASIEN NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 39 Tahun PEKERJAAN : Wiraswasta PENDIDIKAN : SMA AGAMA : Islam SUKU BANGSA : Jawa ( Indonesia ) ALAMAT : Jl. Gemah Utara III/4 Rt.02 / Rw. 03 Semarang DIAGNOSA MEDIS : GEDS ( Gastroentestinal ) MULAI DIRAWAT TGL : 27-06-2008 NO. CM : 089121 2.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB NAMA : Tn. A UMUR : 37 Tahun PEKERJAAN : SWASTA ( di PT Putra Kusuma Agung ) PENDIDIKAN : STM
ALAMAT : Jl. Gemah Utara III/4 Rt.02 / Rw. 03 Semarang HUB DENGAN PASIEN : Suami 3.RIWAYAT KESEHATAN a.Keluhan Utama Mencret-mencret / diare, muntah, lemah, perut sakit b.Riwayat Penyakit Sekarang Diagnosa medisnya GEDS, Sehari sebelum masuk Rumah Sakit pasien membeli lunpia dan mencret-mencret 2X, setelahnya ( hari berikutnya ) pasien mencret-mencret sampai 15X, Isi tinja berisi cairan dan ampasampas, Nyeri perut seperti diperas-peras, setiap kali, Makan ingin muntah, Nafsu makan berkurang, Pusing, Pagi itu juga pasien langsung pergi ke Rumah Sakit c.Riwayat Pasien Sebelum Sakit Sebelumnya pasien pernah menderita gastritis dari 1 tahun yang lalu di opname ± 7 hari, Bila sakit langsung berobat, Tidak mempunyai alergi pada obat d.Cara Masuk RS Pasien datang ke Rumah Sakit diantar oleh tetangga karena suami sudah berangkat bekerja, Datang dalam keadaan sadar dan lemas. Masuk pakai JAMSOSTEK e.Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram Penyakit anak ke 4 dari 6 bersaudara, keluarga tidak ada yang punya penyakit kronik dan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan
Hubungan keluarga bagus, Pasien tinggal bersama bersama suami dan 1 anak laki-lakinya. f.Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitar 4.KEADAAN PSIKOSOSIAL a.Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya : Pasien mengetahui penyakit yang dideritanya dia ingin cepat sembuh dan berusaha untuk diobati b.Suasana Hati / Sikap Berusaha untuk sembuh pasien senang karena diare dan muntah berkurang
c.Karakteristik Kebiasaan pasien kalau sakit segera berobat, pasien sabar d.Perkembangan Mental Sejak kecil tidak ada kelainan mental e.Daya Konsentrasi Daya konsentrasi baik f.Kepekaan Terhadap Lingkungan Kepekaan terhadap lingkungan baik bila ada kerja bakti sering ikut g.Sosialisasi Hubungan di Masyarakat baik, Hubungan dengan pasien lain dan perawat juga baik
5.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI ( POLA GORDON ) a.Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Sebelum sakit : Pasien berpendapat bahwa kesehatan itu penting jika merasa sakit pasien membeli obat atau periksa ke Dokter dan berusaha cepat sembuh. Selama sakit : Pasien berusaha untuk sembuh dengan mengikuti semua anjuran dokter dan bersifat booperatif terhadap perawat.
b.Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit
A : BB : 47 kg B : Hb :Tidak periksa C: D: Kulit : warna sawo matang, turgor baik, tidak ada edema, suhu : 360C Rambut : Ikal, warna hitam Membran mukosa mulut lembab Makan : 3X sehari 1 porsi Minum : 8 gelas / hari
Selama sakit A: B: C: D: BB : 45 kg Hb : 13,6 g/dl Kulit : Warna sawo matang, tidak ada turgor, tidak ada edema, Suhu 360 C Rambut : Ikal, warna hitam Membran mukosa mulut kering Makan : 3 X ½ porsi ( lunak ): Minum : 8 gelas / hari : Infus R/L 20++/mnt : Input : 300 CC 2000 CC 1440 CC 3740 CC c.Eliminasi Sebelum sakit : BAB : 1X sehari dengan konsistensi berbentuk BAK : ± 5X / hari warna kuning Selama sakit : BAB : 15X / hari, Konsistensi cair : BAK : 5X / hari, Warna kuning :
Muntah 7X / hari : IWL : d.Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu untuk melakukan aktivitas tanpa bantuan Selama sakit : Pasien masih mampu melakukan aktivitas tapi agak lemas e.Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Tidur jam 21:00 sampai jam 04:30 Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur karena tidak terbiasa di Rumah Sakit f.Kognitif dan Persepsi Sensasi Sebelum sakit : Semua panca indra berfungsi dengan baik Selama sakit : Panca indra berfungsi dengan baik tanpa bantuan orang lain g.Persepsi dan Konsep Diri Sebelum sakit : Pasien menjaga kesehatannya karena kesehatan itu penting
Selama sakit : Pasien mengeluh perutnya sakit, pusing, badan, lemas, mual, pasien berharap ingin cepat sembuh dan cepat pulang sehingga dapat beraktifitas seperti biasanya h.Peran dan Hubungan dengan Sesamanya Sebelum sakit : Hubungan dengan masyarakat di sekitar sangat baik. Selama sakit : Hubungan baik dengan keluarga, dan pasien yang lain serta hubungan dengan perawat juga baik, hal tersebut terbukti mau diajak
kerjasama dengan mengungkapkan keluhan yang dirasakan i.Reproduksi dan Seksualitas Pasien sudah menikah, Umur 39 Tahun dan sudah mempunyai anak satu umur 8 Tahun j.Mekanisme Koping Sebelum sakit : Bila mempunyai permasalahan dibicarakan keorang terdekat / keluarga Selama sakit : Keluhan yang dirasakan selalu diungkapkan pada perawat k.Nilai Kepercayaan Pasien memeluk Agama Islam 6.PEMERIKSAAN FISIK a.Keadaan Umum Lemah, Diare, 15 X / hari, muntah, kesadaran : Compos metis b.TTV TD : 100/70 mmHg RR : 20 S : 360 C N : 77 c.Kepala Rambut Ikal, Tidak ada lesi d.Mata Konjungtiva agak anemis, sklera tidak ada ikterik e.Hidung Tidak ada polip f.Telinga
Pendengaran normal g.Leher Tidak ada pembengkaan tiroid h.Dada Bentuk dada pigeon i.Jantung I : Tidak ada lesi P : Dekak p : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran, denyut pada titik implus di interkostal ke V miaklavikula terasa A : Tidak ada suara tambahan j.Paru I : Bentuk simetris, tidak ada lesi, pernafasan teratur dan normal P : Suara paru sonar P : Tidak ada nyeri, taktil premitus terasa A : Vesikuler, tidak ada suara tambahan k.Abdomen I : Umbilikus tidak menonjol A : Peristaltik usus meningkat P : Timpani P : Ada nyeri tekan pada epigastrum, tidak ada asites l.Ekstremitas Atas : Ada infus ekstremitas kiri ↓, kuku bersih
Bwh : Normal dapat berfungsi dengan baik m.Genetalia dan Anus Jenis kelamin wanita, keadaan bersih, tidak dipasang katater n.Kulit Turgor baik, warna kulit coklat / sawo matang, tidak ada ederma 7.PEMERIKSAAN PENUNJANG a.Labolatorium Pemeriksaan Hematologi Tanggal 28/07/2008 Nilai Normal Hemoglobin : 13,6 Leukosit : 10.800 Trombosit : 295000 Hematokrit : 39 GOS : 112 gr/dl ribu/mms ribu/mms % 12-15 gr/dl 4-11 ribu/mms 150-400 ribu/mms
35-47 %
b.Terapi Medik Inj. Cefotaxim 1X1gr Inj. Ranitidin 2X1amp Infus RL 20 ++s/menit P'oral diatob 3X II tab PENGELOMPOKAN DATA NO TGL DATA ( DS / DO ) 1. 28/06/2008 Ds : Do : Pasien mengatakandari kemarin mencret-mencret 15 X, muntah 7X, nyeri perut seperti di remas-remas, nafsu makan berkurang, susah tidur, pusing Pasien tampak pucat dan lemas, bibir kering, ada lingkar hitam dimata agak anemis BB turun Ada nyeri tekan pada epigustrum dan pasien tampak meringis] Balance cairan : input-output ( 3740 - 3975 = -235 ) dehidro TTV : TO : 100 / 70 mmHg S : 360 C
N : 77 X/ mnt RR : 20 X / menit ANALISA DATA NO DATA / SIMPTOM PROBLEM / P ETIOLOGI / E 1 Ds : Do : Ps Mengatakan diare 15X / hari muntah 7X / hari Ps. Tampak pucat dan lemas Sering BAB, Muntah Kekurangan volume cairan Kehilangan cairan abnormal ( diare ) Input Output Makan lunak 3X sehari , ½ porsi Minum 8 Gelas / hari Infus R/L 20 ++c/ menit 300 cc 2000 cc
1440 cc 3740 BAB, cair 15 X / hari BAK 5X /A hari Muntah 7X /a hari IWL 1500 cc 750 cc 1050 cc 675 cc 3795 Balance-235 ( dehidrasi ) 2 3. Ds. Ps Mengatakan perutnya sakit seperti diremas-remas, muntah, nafsu makan berkurang Do. Berat badan turun 2 kg Nafsu makan turun ½ porsi Ps. tampak lemas Mata agak anemis
Hb: 13,6 gr/dl Ds. Ps. Mengatakan susah tidur, pusing Do. Ps. Tampak pucat Ada lingkar hitam dimata Resti gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan istirahat dan tidur Intake kurang memenuhi kebutuhan tubuh karena muntah, mual Perubahan lingkungan / program hospitalisasi B.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan abnormal ( diare ), ditandai dengan : Ds : Do : Pasien mengatakan diare 15 X / hari dan muntah 7 X/ hari Pasien tampak pucat, mukosa bibir kering, kulit kering Sering BAB dan muntah Balance cairan – 235 ( dehidrasi ) 2.Resti gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang dari kebutuhan karena mual dan muntah, ditandai dengan : Ds : Do :
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang karena perutnya sakit dan terasa mual atau muntah Berat badan turun ( 2 kg ) Nafsu makan berkurang ( makan ½ porsi ) Mata agak anemis Pasien tampak lemas Hb : 13,6 gram/dl 3.Gangguan istirahat dan tidur b/d perubahan lingkungan ( program hospitalisasi ), ditandai dengan : Ds : Do : Pasien mengatakan susah tidur Pasien tampak pucat Ada lingkar hitam dibawah mata Tampak Menguap C.RENCANA KEPERAWATAN
NO Dx Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional 1 Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan abnormal ( diare )
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam menunjukkan adanya keseimbangan cairan dengan KH Membran mukosa lembab tidak diare Kaji status dehidrasi Pertahanan cairan parental ( elektriolit dan vit ) Anjuran makan sedikit tapi sering dan minum banyak Ukur intake- output Pantau TTV Beri terapi sesuai dengan anjuran dokter mengetahui seberapa jauh cairan yang hilang Memperbaiki / mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan asmotik Memebuhi kebutuhan makan dan minum dan agar balance cairan dalam tubuh Memberikan informasi tentang status cairan umum NO Dx Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional 2.
3. Intake kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah G3 istirahat dan tidur b/d perubahan lingkungan ( program hospitalisasi ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam peningkatan status nutrisi dengan KH BB naik Nafsu makan naik Kulit tidak kering Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X24 jam ps dapat tidur dengan nyaman dengan KH Lingkar hitam dimata hilang Pasien lebih segar dan rileks Pasien bisa tidur 6-7 jam Sajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat dan berikan sedikit tapi sering Ukur intake makan dan timbang BB Kaji TTV, Sensort, dan bising usus Berikan pendidikan kesehatan tentang cara diet dan kebutuhan nutrisi bagi tubuh Kaji masalah G3 tidur pasien / penyebab tidak bisa tidur Kaji pola kebiasaan pasien sebelum tidur Beri informasi tentang program hospitalisasi
Meningkatkan selera makan dan intake makan Observasi kebutuhan nutrisi Membantu mengkaji keadaan pasien Meningkatkan pengetahuan agar pasien lebih kooperatif Memberi informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan Meningkatkan tidur Mengurangi tingkat kecemasan pasien D.IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Jam / TGL No. Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi 28-06-08 1,2 1,2 1,2 Memberikan obat / terapi medik sesuai ketentuan dokter Infus RL : 20 tpm Inj. Cofotaxim 1X 1 grm Inj. Ronitidin 2X 1 amp P'oral diatob 3X II tab Memonitor TTV Memberikan makanan diit lunak dan berkuah dalam keadaan hangat
Ds. Do. Ds. Do. Ds. Do. Pasien mau dipasang infus, diberi obat. Inj IV dan mau minum obat yang diberi secara teratur Obat tidak dimuntahkan Memonitor tetesan infus RL 20 Ps mempersilahkan perawat untuk mengukur TTV TD: N: 100/70 mmHg 77 X / mnt S PR 360C 20 / Ps. Mengatakan mau makan tapi hanya ½ porsi dan minum banyak Makanan tidak dihabiskan Ps tampak sering minum
Jam / TGL No. Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi 28-06-08 1. 2. Mengukur input -output Memberikan informasi pentingnya nutrisi bagi tubuh Ds. Ds. Do. Pasien mengatakan makan lunak 3 X ½ porsi Minum 8 gelas / hari BAB cair 15 X / hari BAK ± 5 X / hari Muntah 7 X / hari Pasien diberi infus RL 20 tpm Ps tampak sering BAB muntah, nilai balance cairan ( dehidrasi ) Pasien mengatakan senang bisa diberi informasi dan akan melaksanakan anjuran dari perawat maupun dokter Pasien lebih kooperatif dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
Jam / TGL No. Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi 28-06-08 3. Membantu posisi pasien senyaman mungkin untuk tidur, menghindarkan hal-hal yang mengganggu pasien, serta memberi informasi tentang program hospitalisasi Ds. Do. Pasien mengatakan memahami tentang program hospitalisasi yang dijalaninya Pasien mengatakan sudah bisa tidur Pasien tampak tampak senang diberi informasi E.EVALUASI
TGL NO.DX EVALUASI 29/06/07 1. 2.
S : Pasien mengatakan Diare turun 7 X/ hari dan tidak lagi muntah, tapi masih mual O : Pasien mengatakan mau minum banyak
A : Pasien tampak lebih segar, mukosa bibir lembab
Konsistensi BAB tidak cair ( lembek ) P : Sebagian masalah teratasi Lanjutkan intervensi
S : Ps. Mengatakan sudah mau makan sedikit, tapi sering O : Nafsu makan naik, berat badan naik ( ½ kg ) A: Kulit tidak kering, mata tidak anemis P: Sebagaian masalah teratasi Lanjutkan Intervensi TGL NO.DX EVALUASI 29/06/07 3. S O A P :
:
:
: Pasien mengatakan sudah bisa tidur seperti biasa Pasien tampak lebih segar dan rileks Tidak ada lingkar hitam di sekeliling mata Masalah teratasi
Hentikan Intervensi
DAFTAR PUSTAKA
ASKEP KLIEN DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Ketidakseimbangan Elektrolit Sodium (Na+) Normal serum Na=135 – 145 mEq/L Merupakan kation (elektrolit yang bermuatan positif) Natrium byk terdapat dalam cairan ekstraselular. Konsentrasi Na dalam CES diatur oleh ADH dan Aldosteron (merupakan hormon yang diproduksi oleh korteks adrenal yg berguna untuk mempertahankan Na.
Na didalam tubuh terdapat pada = saliva,
sekresi, intestinal, gaster, empedu dan cairan pankreas. Na bersama dengan potasium membantu mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit intraselular dan ekstraselular melalui mekanisme transport aktif pompa sodium- potasium. Sodium jg terlbat dalam transmisi impuls saraf dan kontraksi otot. Sodium banyak terdapat pada = lemak babi, keju dan garam meja. Sodium di ekskresi dalam urine, hanya sedikit yang diekskresi melalui pernafasan & feces. HYPONATREMIA Defisit Na dalam plasma darah < 130 mg/L Hyponatremia menyebabkan air bergerak keluar dari rongga vaskuler ke rongga interstisial dan kemudian masuk ke intrasel. Tanda dari hyponatremia adalah : Pitting edema dan tanda klinik lain adalah hipovolemia, gelisah, lemas, kram. Retensi air dalam sel otak akibat hiponatremia ditandai dengan penurunan Diit λkesadaran, kejang otot, kram abdominal. Faktor Predisposisi kurang natrium, infus larutan < Kehilangan Na dlm perdarahan,λ Na Hiponatremia dilusiλMuntah, diare, peritonitis λ penghisapan gaster Sekresi ADH yangλ(kelebihan masukan air, infus IV, bebas elektrolit) berlebihan akibat penggunaan obat tertentu (obat hipoglikemia, aminophilin, morfin) merangsang kelenjar hipofisis. PENGKAJIAN AKTIFITAS/ISTIRAHAT Tanda λ & gejala : kelemahan umum, kram otot MAKANAN/CAIRAN Tanda λ & SIRKULASI λgejala : mual, anoreksia, haus Tanda & gejala : hipotensi, takikardia, penurunan nadi perifer (hiponatremia primer) hipertensi, edema umum (hiponatremia dilusi) ELIMINASI Tandaλ & gejala : kram abdomen, diare, penurunan pengeluaran urine (Hiponatremia), peningkatan pengeluaran urine NEUROSENSORI Tandaλ(hiponatremia dilusi) & gejala : lemah, gelisah, PERNAFASANλkacau mental/koma tanda & gejala : takipnea Tindakan Identifikasi penyebab hiponatremia(kehilangan Na/kelebihanλKeperawatan Berikan makananλHitung balanced cairan λPantau intake dan out put λair) Irigasi selang NGT dengan normal salin senagaiλdan minuman tinggi Na pengganti air Batasi pemberian cairanλKolaborasi Px elektrolit asam λ Berikan obat-obatan NaCl, KU sesuaiλtergantung status volume cairan indikasi HIPERNATREMIA Kelebihan Na dalam plasma darah > 150 mg/l Hipernatremia menyebabkan meningkatnya tekanan osmotik ekstraselular. Cairan bergerak keluar dari sel masuk ke ekstraselular, sehingga sel kekurangan cairan dan sel menjadi dehidrasi. Faktor predisposisi Kehilangan air yang berlebihan λ Poliurine(DM), penggunaan diuretik osmotik (monitol) λ Demam, banyak keringat, muntah, diare λ Kelebihan volume cairan ekstraseluler (penyakit ginjal, penyakit λ jantung
kongestif) Tenggelam dalam air garamλ Intake air kurangλ pengkajian Aktifitas/istirahatλ kelemahan, kekakuan otot, tremor, kelemahan umum Sirkulasiλ postural hipotensi, takikardia, (hiper Na, Kekurangan air, peningkatan TD (hiper Na, kelebihan air) Eliminasiλ pengeluaran urine menurun, (hiper Na, kekurangan air) poliuria (hiper Na, kelebihan air) Makanan/cairanλ haus, membran mukosa kering, kental, lidah kotor (kekurangan air), haus, kulit pucat, lembab, pitting udema, penambahan BB (kelebihan air) Neurosensoriλ peka perangsang, letargi, koma, kejang, halusinasi. Pernafasanλ Dyspnea(kelebihan air) Px diagnostik λ BJ urine meningkat > 1.015 (Kekurangan air) Tindakan Keperawatan / Intervensi Identifikasi penyebab hipernatremia (kekurangan air atau kelebihan λ natrium/air) Pantau pemasukan dan pengeluaran λ Pantau BJ urine dan elektrolit (serum Na) λ Monitor perubahan tingkah laku (restlessness, disorientasi) λ Kolaborasi pemberian cairan sesuai programλ Diit rendah natriumλ POTASIUM (K+) Merupakan kation yang paling banyak terdapat di CIS, hanya dalam plasma λ dan cairan interstisial Normal serum potasium 3.5 – 5 mEq/L λ Keseimbangan K+ diatur oleh 2 mekanisme : ion sodium dalam tubulus λ ginjal & sekresi aldosteron Potasium dlm tubuh berfungsi dlm sistem kardiovaskuler, neuromuskular, λ respirasi, asam-basa. Potasium amat penting dlm transmisi impuls ke jantung, otot-otot jaringan paru, jaringan intestinal. Potasium diekskresi melalui ginjal λ Perpindahan potasium dari cairan interstisial yang konsentrasi rendah λ ke caiaran intra selilar yang mempunyai konsentrasi tinggi, dipengaruhi oleh insulin, testosteron, perubahan pH, glikogen dan hiponatremia. Makanan yang banyak mengandung potasium : alpukat, kentang, tomat, λ nanas,
aprikots, jeruk. Susu. HIPOKALEMIA Defisit Kalium dalam plasma < Intake kalium λ3.5 mEq/L) Penyebab : Pengeluaran Kalium ygλyang tidak adekuat, puasa lama, kelaparan. berlebihan dlm waktu yg lama ; diare, muntah-muntah, keringat banyak. Pengobatan diuretik, hiperaldosteron, gangguan tubular ginjal. λ Pergerakan K kedalam sel (DM)λ AKTIFITASλPENGKAJIAN kelemahan umum, SIRKULASI hipotensi, nadi lemah, perubahan EKG, gel.T datar, λletargi ELIMINASIλadanya gel.U, disritmia ; takikardia, ventrikel fibrilasi poliuria (DM), penurunan bising usus, penurunan motilitas usus, ileus MAKANAN anoreksia, mual, muntah λ paralitik, distensi abdomen NEUROSENSORI parastesia, penurunan statusmental, apatis, tetani,λ PERNAFASANλKENYAMANAN nyeri, kram otot λ paralisis hipoventilasi/penurunan kedalaman pernafasan/paralisis otot, diagfragma, apnea PX DIAGNOSTIK AGD = HCO3 meningkat. pH meningkat (alkalosis λ Pantau frekuensi dan irama jantung λmetabolik) TINDAKAN KEPERAWATAN Latihan batuk dan nafasλPantau frekuensi dan kedalaman pernafasan λ Kaji tingkat kesadaran, fungsi neuromuskular : kekuatan dan λdalam Pantau pemberianλAuskultasi BU ; penurunan peristaltik λ pergerakan Observasi tandaλPemberian makanan/cairan tinggi kalium λkalium IV Kolaborasi untuk Px.λalkalosis metabolik : hipoventilasi, takikardia Berikan kalium oral atau IV sesuai programλLab (kalium serum), AGD CATATAN : Koreksi kalium = defisit K x BB 3 Pemberian K+ maksimal 20 mEq/L Ivdrp selama 60 menit HIPERKALEMIA K dalam plasma > 5.0 mEq/L Penyebab : Intake kalium yang berlebihan, transfusi invasif darah λ Gangguan ekskresi ginjal (hipoaldosteron, penyakit ginjal) λ Hipovolemiaλ Perpindahan kalium keluar dari sel λ Asidosis metabolik λ PENGKAJIAN AKTIFITASλ Kelemahan otot SIRKULASIλ Nadi irreguler, bradikardia, blok jtg, asistole ELIMINASIλ Kram abdomen, diare, penurunan volume urine, bising usus MAKANAN/CAIRANλ mual, muntah NEUROSENSORIλ parastesia (wajah, lidah, tangan, kaki) Px. DIAGNOSTIK λ EKG = gel. T. tinggi, P-R interval memanjang, QRS kompleks melebar, ST depresi, disritmia, bradikardia, henti jtg, VF.
