Flujometría y Espirometría Docente Carolina Alvarez Kinesióloga Universidad Santo Tomás - Iquique Programa ERA
FLUJOMETRIA Temario: Generalidades
y determinantes
fisiológicas. Tipos de Aparatos. Criterios. Indicaciones al paciente. Valores de Referencia.
Generalidades
-El Flujo Espiratorio Máximo: Es el Mayor Flujo Logrado durante una espiración efectuada con máximo esfuerzo partiendo del nivel de máxima insuflación pulmonar.
-Su valor se expresa en “volumen por unidad de tiempo”:
- litros/minuto (al medir en flujometros portátiles). - litros/segundo (al medir por curva flujo/volumen mediante una espirometría).
Generalidades
Denominaciones: FEM (Flujo Espiratorio Máximo) PEF (Peak Espiratory Flow) FEF (Flujo Espiratorio forzado cuando se valora en curva flujo/volumen de espirometría)
El FEM se alcanza a los 10 milisegundos.
Los flujometros son, en general, aparatos sencillos y portátiles diseñados para ser usado fuera del laboratorio de función pulmonar (casa, trabajo).
Al inicio de una espiración forzada se considera tradicionalmente que no hay limitación al flujo de aire, es decir, el flujo de aire siempre es proporcional a la presión (esfuerzo o fuerza muscular). En etapas siguientes de la maniobra de espiración forzada el flujo de aire alcanza un máximo que no puede ser incrementado, aun cuando se aumente el esfuerzo (limitación al flujo) Es por esto que se dice que la etapa inicial es “esfuerzo dependiente” y posterior es “esfuerzo independiente”.
El FEM pone de manifiesto la obstrucción de la vía aérea de gran calibre.
Su gran valor radica en la correlación con el VEF1.
Instrumentos de medición de FEM
Flujómetros de Orificio Variable / Mecánicos: Equipos sencillos, pequeños y económicos, Tipo tubulares con boquillas, el flujo desplaza un indicador. Mini Wright. Vitalograph Asmaplan. Ferraris.
Flujómetros Digitales: Equipos sofisticados y caros (mini espirómetros), Utilizan los mismos principios de lectura que los neumotacógrafos, lectura a través de un contador óptico.Tienen capacidad de memoria de registros. PC Control Plus. Vitalograph Asma1, COPD6.
Rangos: Pediátricos 0- 400 L/min. Adultos 0-900 L/min.
Vitalograph Asmaplan y Asmaplan Plus
Flujometro de bolsillo Ferraris.
Flujometro Mini Wright.
Vitalograph Asma 1 (PEF, VEF1)
Vitalograph COPD 6 (VEF1, VEF6, %VEF1)
Problemas con los Flujometros
Resistencia al flujo recomendada para estos aparatos = 0,5 cm. H2O/Lt./seg. Varios equipos tienen una resistencia de >1,5 cm. H2O/Lt./seg. Esto puede generar diferencias de lectura de hasta 80 l/min. Se descalibran con el tiempo, por la humedad, temperatura y presión barométrica (datos no estudiados aun).
Técnica de medición PEF
De pie o sentado (debe hacerlo siempre en la misma posición). Inspiración profunda sin apnea previa. No toser ni ocluir con la lengua la boquilla. Soplar con esfuerzo máximo. No es necesario la espiración hasta volumen residual, “lo mas rápido y fuerte posible”. Repetir la maniobra 3 veces y registrar el mejor valor realizado. Si es necesario el sujeto debe saber como reaccionar ante valores de su PEF. Reproducibilidad: la diferencia entre los 2 mejores PEF debe ser <20 l/min.
Factores que influyen en el PEF e inconvenientes.
El esfuerzo coordinado voluntario. El calibre de la vía aérea (intra y extra torácica). El volumen pulmonar (sexo, edad, talla y raza). La fuerza muscular. Las características mecánicas y elásticas del parénquima pulmonar. El ritmo circadiano.
Indicaciones de Flujometria.
Sujetos con sospecha de asma pero con espirometría normal, para registrar en casa la variabilidad diurna. Sujetos con sospecha de asma inducida por el ambiente laboral o ejercicio, monitoreando antes y después del desencadenante. Asmáticos lábiles para ajustes de tratamiento. Valoración de la descompensación del asma. En investigación para detección de otras enfermedades obstructivas. Vigilancia de otras enfermedades obstructivas.
Valores de Referencia, Ecuaciones de Predicción.
Se expresa como porcentaje de un valor teórico según tablas o porcentaje de un valor “mejor conocido”. Los valores teóricos deben hacerse considerando idealmente sujetos “normales” con la misma raza, sexo, talla y contextura corporal. Existen Tablas de PEF en Sujetos Normales (Gregg, A.J. Nunn, British Medical Journal, 1973)
Interpretación de valores
1) Flujometria en la Evaluación de la Obstrucción
Debe ser interpretada cuidadosamente por el clínico. Muy útil en estudio de asma. La flujometria no reemplaza la espirometría. Estudios concluyen que es posible encontrar PEF normal sin embargo otros parámetros espirometricos demuestran existencia de obstrucción.
Calculo de PEF en base a un valor de referencia= PEF medido PEF teórico o mejor conocido
x 100
2) Flujometria en la Evaluación de la Reversibilidad de Obstrucción
Cuando se realiza PEF para Dg. de Asma se debe realizar la prueba de broncodiltación (evaluar reversibilidad de la obstrucción). Prueba broncodilatadora (PBD) en flujometria: Se considera positiva cuando, después de inhalar con 200-400 ugs. de SBT el PEF aumenta >12% del predicho. Recordar que una PBD negativa no excluye el dg. de asma. Aunque existe buena correlación entre PEF y VEF1, el PEF es menos sensible que el VEF1 para detectar la obstrucción o su reversibilidad de la obstrucción post BD.
PBD= PEF post – PEF pre x 100 PEF pre
3) Flujometria en valoración de la variabilidad del PEF
La medición del PEF con flujometro portátil tiene como principal indicación el estudio de las variaciones sobre el flujo aéreo. En el asmático está exagerada la variación del PEF según ritmo circadiano, respecto de un sujeto normal. Se usan diferentes índices para calcular variabilidad (ver tabla) Sujetos no asmáticos tienen variabilidad <20% ( y al menos 60 l/min.) Idealmente observar seguimiento flujo métrico durante 15 días. Problema: Cumplimiento del registro por parte del paciente y veracidad de los datos. Variabilidad del PEF= Mayor PEF- Menor PEF x 100 Mayor PEF
Seguimiento flujometrico: Mínimo 2 lecturas al día. Máximo 5 lecturas al día. Se sugiere 2 semanas de registros bien llevados. Registro en formulario standard. Útil en dg. De asma ocupacional : 2 semanas con exposición laboral, 2 semanas sin exposición laboral
4) Flujometria en Hiperreactividad Bronquial
En el asmático existe la obstrucción exagerada de la vía aérea como respuesta a un estimulo externo. La medición del PEF en HRB Están indicados en sujetos con espirometría normal, prueba Broncodilatadora negativa y variabilidad del PEF<20% (Ej.: test de carrera libre en niños). Una caída del PEF igual o mayor a 15% es respuesta positiva. Recordar que esta medición es menos sensible que el VEF1 en espirometría. La correlación entre PEF y VEF1 disminuye en test de ejercicio.
Variabilidad del PEF= PEF Pre ejercicio- PEF post ejercicio x 100 PEF Pre ejercicio
PEF para la clasificación del Asma
ESPIROMETRIA La espirometría es un examen que permite medir: Volúmenes pulmonares que pueden ser movilizados. En forma tranquila o forzada.
Para interpretar correctamente el resultado de una espirometría, es necesario relacionarlo con los valores obtenidos en individuos normales.
Volúmenes Estáticos
Volúmenes
Volumen corriente: Aire movilizado en cada respiración. Volumen de reserva inspiratoria: Máximo volumen de aire que puede ser inspirado a partir del volumen corriente. Volumen de reserva espiratoria: Máximo volumen de aire que puede ser espirado a partir del volumen corriente. Volumen residual: Volumen de aire que queda en el pulmón después de una espiración máxima.
Capacidades
Capacidad Vital: Volumen de aire capaz de ser movilizado por los pulmones. Es la suma del VC + VRI + VRE. Capacidad inspiratoria: Es la suma del VC + VRI. Capacidad residual funcional: Es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal VRE + VR. Capacidad pulmonar total.
Mediciones Espirométricas
CVF: Mide el volumen de aire exhalado desde la inspiración completa a la espiración completa. La gráfica se denomina “curva del volumen de flujo”. VEF1: Mide el volumen de aire que una persona puede soplar en el primer segundo de la CVF.
Tipos de Espirómetros
Espirómetro de agua o de campana. Espirómetros secos:
Espirómetro de fuelle Neumotacómetros Espirómetro de turbina
Indicaciones de Espirometría 1.- Para el diagnóstico: Fumadores Exposición laboral Exámenes médicos de rutina Valorar el riesgo pre-operatorio Medir el impacto de una enfermedad Valorar el estado de salud – actv. física
Indicaciones de Espirometría 2.- Para el seguimiento: Terapia broncodilatadora Tratamiento esteroideo en el asma Evaluaciones de discapacidades: programa de rehabilitación, seguros, valoraciones legales. 3.- Para estudios epidemiológicos.
Contraindicaciones a) Absolutas:
- Neumotórax - Angor Inestable - Desprendimiento de retina
a) Relativas: - Traqueotomía - Problemas bucales
- Hemiplejia facial - Nauceas por la boquilla - No comprender la maniobra
Interpretación de los Resultados 1.- Resultado Normal: Valores iguales o superiores al 80% de lo predictivo (CVF y VEF1) Tiffennau entre 75% y 100%
En Chile se ha usado corrientemente las tablas de valores normales elaboradas en EEUU por Knudson y cols. Durante los últimos años diferentes autores nacionales han demostrado que los valores espirométricos normales en Chile son superiores a los de Knudson en cifras del orden de 10%, por lo que debiera, a futuro, validarse debidamente una curva que refleje los valores normales a nivel nacional.
TIPOS DE TRASTORNOS ESPIROMETRICOS
Indice de Gravedad FVC, FEV1 o ambos, expresados como % del valor de referencia
LEVE
P95 - 65%
MODERADA
65% - 50%
SEVERA
Menor del 50%
OjO: Indice Vef1/CVF no indica gravedad
Principales patrones Espirométricos: 1. PATRÓN OBSTRUCTIVO: Indica una reducción del flujo aéreo por aumento de la resistencia de las vías aéreas (asma, bronquitis), o por la disminución de la retracción elástica del parénquima (enfisema).
Patrón Obstructivo
Patrón Obstructivo
Patrón Obstructivo ASMA , EPOC. PROCESOS GRANULOMATOSOS. NEUMOCONIOSIS. LARINGITIS, BRONQUITIS, BRONQUIOLITIS. TUMOR, C.EXTRAÑO, ESTENOSIS DE LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS FUENTES.
Principales patrones: 2. PATRÓN RESTRICTIVO: Se caracteriza por la reducción de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parénquima (fibrosis, ocupación, amputación…), del tórax (rigidez, deformidad) o de los músculos respiratorios y/o de su inervación.
Patrón Restrictivo
Patrón Restrictivo
Patrón Restrictivo ENF. PULMONAR DIFUSA PERDIDA EXTENSA DE TEJIDO PULMONAR: RESECCION, TUMOR, ATELECTASIA LESIONES DE LA PLEURA ALT. DE LA PARED DEL TORAX Y EL ABDOMEN: OBESIDAD, ASCITIS, TRAUMA, XIFOESCOLIOSIS ALT. HIPODINAMICA: ENF DEL SNC, ENF. NEUROMUSCULAR
Principales patrones: 3. PATRÓN MIXTO (OBSTRUCTIVO – RESTRICTIVO): Combina las características de los dos anteriores. Ej. EPOC muy evolucionados,con un grado de obstrucción tal que provoca cierto grado de atrapamiento aéreo. Sospecharemos un síndrome mixto si encontramos en la espirometría:
FVC disminuido FEV1 disminuido FEV1/FVC disminuido
Patrón Mixto
Patrón Mixto
Pruebas Broncodilatadoras ¿Para que sirve?
CONSTATAR RESPUESTA AL BD DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESTUDIOS CLINICOS (ej comparar BD)
Para establecer que una espirometria presenta reversibilidad en la prueba broncodilatadora debe cumplir las siguientes caracteristicas:
Un cambio igual o mayor a 15% y/o 200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor basal, pre-broncodilatador.
ESPIROMETRIA BASAL DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN CAMBIO SIGNIFICATIVO AL APLICAR BRONCO-DILATADOR
1. CURVA FLUJO VOLUMEN CON PATRON OBSTRUCTIVO 2. PROPORCION VEF1/CVF DISMINUIDA 3. VEF1 DISMINUIDO LEVE 4. CAPACIDAD VITAL CONSERVADA 5. POST BRONCODILATADOR REVERSIBILIDAD DE VEF1 CONCLUSION: TRASTORNO OBSTRUCTIVO LEVE, REVERSIBLE..
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1 Informe. Trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador.
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2 Informe: Trastorno obstructivo restrictivo que no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador.
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3 Informe: se observa una limitación restrictiva moderada.
