STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Bpk H.G.
Usia
: 45 tahun.
Alamat
: Canggalan, Sumokaton, Ngluwar, Muntilan.
Agama
: Islam.
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil.
No.RM
: 112647.
Di Rawat
: Bangsal Menur VIP 4.
Masuk
: 21 April 2010 pukul : 05.30 WIB.
II. ANAMNESIS A. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 21 April 2010 pukul 05.00 WIB, OS mengalami kecelakaan lalu lintas di tikungan Rakitan Muntilan dengan urutan kejadian, bis vs mobil lalu mobil menabrak sepeda motor yang dikendarai OS. Di tempat kejadian OS tidak sadar, lalu dibawa ke RSUD Muntilan. Setelah sampai di RSUD, OS sadarkan diri, lalu mengeluh bahu sebelah kanan nyeri.
B. Anamnesis Sistem :
Sistem Cerebrospinal
: Pusing (+).
Sistem Kardiovaskuler
: Nyeri dada (-), Sesak (-),Perdarahan (-).
Sistem Gastrointestinal
: Mual (+), Muntah (+) sedikit.
Sistem Urologi
: BAK (+), darah (-)
Sistem Integumentum
: VL (+) VE (+), Hematom (+).
Sistem Muskuloskeletal : Nyeri Nyeri di regio klavikula klavikula (+), nyeri otot (+).
Sistem Neuromuskular
: kelemahan anggota gerak (+).
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
OS tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.
OS tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi. 1
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah penderita menderita Penyakit Paru.
III. PEMERIKSAAN FISIK 1) Status Generalis
:
Kondisi Umum
Pada saat kejadian : Somnolen (pukul 05.30)
GCS : E3V4M5
Setelah masuk RS : Compos Mentis (pukul 06.00)
GCS : E4V5M6
Tanda Vital Sign ( dilakukan pada tanggal 21 April 2010 )
Tekanan darah
: 160/82.
Nadi
: 88x/menit.
Respirasi
: 24x/menit.,
Suhu
: 36,2°C.
Cephal
: Konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/-).
Thorax
:
Inspeksi
: Tampak adanya hematom di klavikula dextra, dinding
dada simetris, sifat pernafasan thorako abdominal, tidak tampak retraksi dinding dada.
Palpasi
: Nyeri tekan klavikula (+), dada kanan dan kiri simetris,
tidak ada ketinggalan gerak.
Perkusi
: Sonor paru kanan dan kiri (+/+).
Auskultasi
: S1/S2 reguler, tidak ada bising.
Abdomen
:
Inspeksi
: Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.
Auskultasi
: Peristaltik (+).
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
: Tympani (+).
Ekstrimitas
:
Superior dextra
:
Look : Tampak Vulnus Excoriativum. 2
Feel
Move : Gerak Aktif (-) karena fraktur klavikula,.
Inferior dextra dan sinistra
: Nyeri tekan (+).
:
Inferior dextra : dalam batas normal
Superior sinistra
:
Look : Tampak vulnus Excoriativum.
Feel
Move : Gerak aktif (+).
: Nyeri tekan (+).
2) Status Lokalis : a) Cerebral : I : - Tampak hematom di palpebra superior dan inferior dextra (+), VL (+),injeksi konjunctiva dextra. - Tampak VL di Lingua, disertai perdarahan. - Tampak gigi depan OS tanggal. P : NT (+). b) Klavikula : I : Tampak hematom di klavikula dextra (+), perdarahan (-). P : Nyeri tekan (+), krepitasi (+). c) Ekstrimitas : I : Tampak adanya Vulnus Excorativum (+), Vulnus Laseratum (+). P : NT (+), krepitasi (+) Skema Status Lokalis OS :
HEMATOM
VL uk : 4x1 cm
HEMATOM VL uk : 2x1 cm VL uk : 2x2 cm VE
Susp # Klavikula Dextra
VE
3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Yang dilakukan Di RSUD) 1. Pemeriksaan darah lengkap : WBC
13,98 /uL
HGB
4,99 g/dL
HCT
46,0 %
MCH
29,9 pg
MCHC
32,4 g/dL
RDW-CV
13,2 %
PDW
11,5 fL
MPV
10,5 fL
P-LCR
27,3 %
2. Pemeriksaan Radiologi (Hasil Foto Rontgen dari RSUD) Tampak fraktur
4
Foto Rontgen Thorax AP, asimetris,inspirasi kurang kondisi cukup : Corakan bronkovaskuler kedua pulmo normal. Sinus costofrenikus dextra lancip,sinistra tak tervisualisasi. Diagfragma dextra licin, letak tinggi, sinistra tampak sebagian, den gan kesan licin. CTR tak valid dinilai. Tampak diskontinuitas komplet os klavikula dextra pars tertia media. Tampak gambaran fraktur lama os klavikula sinistra. Kesan :
Pulmo tak tampak kelainan dengan besar cor tak valid dinilai.
Fraktur komplet os klavikula dextra.
Fraktur lama os klavikula sinistra.
V. DIAGNOSIS KERJA Fraktur Clavicula dextra 1/3 medial.
VI. TERAPI a. Operatif
: Pasang ORIF ( Open Reduction Internal fixation )
b. Medikamentosa Post Operatif
:
Awasi KU/VS
Diet bertahap, bila sadar penuh.
Infuse Nacl 0,9% 24 tpm.
Infuse Ciprofloxacin 2x200 mg.
Infuse Metronidazole 2x500 mg.
Inj. Ranitidine 2x1 Ampul.
Inj. Cernevit 1x1 Ampul.
Inj. Piracetam 1x3 gram.
5
VII. PROGNOSIS Dubia Ad Bonam
VIII. SIMPULAN OS, 45 tahun datang ke UGD RSUD Muntilan pada tanggal 21 April 2010 pukul 06.00 WIB, dengan keluhan utama nyeri pada tulang klavikula kanan, setelah sebelumnya kecelakaan lalu lintas di tikungan Rakitan Muntilan menabrak bis. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa Rontgen, dapat disimpulkan bahwa OS mengalami fraktur klavikula dekstra 1/3 medial.
6
FRAKTUR KLAVIKULA
A. Pendahuluan Tulang merupakan alat penopang dan sebagai pelindung pada tubuh. Tanpa tulang tubuh tidak akan tegak berdiri. Fungsi tulang dapat diklasifikasikan sebagai aspek mekanikal maupun aspek fisiologikal. Dari aspek mekanikal, tulang membina rangka tubuh badan dan memberikan sokongan yang kokoh terhadap tubuh. Sedangkan dari dari aspek fisiologikal tulang melindungi organ-organ dalam seperti jantung, paru-paru dan lainnya. Tulang juga menghasilkan sel darah merah, sel darah putih dan plasma. Selain itu tulang sebagai tempat penyimpanan kalsium, fosfat, dan garam magnesium. Namun karena tulang bersifat relatif rapuh, pada keadaan tertentu tulang dapat mengalami patah, sehingga menyebabkan gangguan fungsi tulang terutama pada pergerakan. Patah tulang atau fraktur merupakan hilangnya kontinuitas tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan. Peristiwa ini dapat terjadi karena : 1. Peristiwa trauma tunggal. Patah tulang pada peristiwa ini biasanya dikarenakan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan dapat berupa pemukulan, penekukan, pemun tiran ataupun penarikan. 2. Tekanan yang berulang-ulang. Tekanan yang berulang-ulang dapat menimbulkan keretakan. Sebagai contoh seorang pelari yang menempuh jarak jauh dapat mengalami retak tulang pada daerah tibia, fibula maupun metatarsal. 3. Fraktur patologik.
7
Pada peristiwa ini tulang mengalami patah oleh tekanan yang normal dikarenakan tulang tersebut lemah atau rapuh. Bisa disebabkan oleh penyakit tertentu, misalnya tumor. Banyak sekali kasus patah tulang yang terjadi dan berbeda-beda pada daerah patah tulang tersebut. Pada kasus ini akan dibahas mengenai patah tulang bagian klavikula.
B. Etiologi Faktur Klavikula Menurut sejarah fraktur pada klavikula merupakan cedera yang sering terjadi akibat jatuh dengan posisi lengan terputar/tertarik keluar (outstreched hand) dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula, namun baru-baru ini telah diungkapkan bahwa sebenarnya mekanisme secara umum patah tulang klavikula adalah hantaman langsung ke bahu atau adanya tekanan yang keras ke bahu akibat jatuh atau terkena pukulan benda keras. Data ini dikemukankan oleh Nowak et a,l Nordqvist dan Peterson. Patah tulang klavikula karena jatuh dengan posisi lengan tertarik keluar (outstreched hand) hanya 6% terjadi pada kasus, sedangkan yang lainnya karena trauma bahu. Kasus patah tulang ini ditemukan sekitar 70% adalah hasil dari trauma dari kecelakaan lalu lintas. Kasus patah tulang klavikula termasuk kasus yang paling sering dijumpai. Pada anak-anak sekitar 10 – 16 % dari semua kejadian patah tulang, sedangkan pada orang dewasa sekitar 2,6-5% C. Patofisiologi Klavikula Klavikula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasan selama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Tulang klavikula, tulang humerus bagian proksimal dan tulang skapula bersama-sama membentuk bahu. Tulang klavikula juga membentuk hubungan antara anggota badan atas dan Thorax. Tulang ini membantu mengangkat bahu ke atas, ke luar, dan ke belakang thorax. Pada bagian proksimal tulang clavikula bergabung dengan sternum disebut sebagai sambungan sternoclavicular (SC). Pada bagian distal klavikula bergabung dengan acromion dari skapula membentuk sambungan acromioclavicular (AC). Patah tulang klavikula pada umumnya mudah untuk dikenali dikarenakan tulang klavikula adalah tulang yang terletak dibawak kulit (subcutaneus) dan tempatnya relatif di depan. Karena posisinya yang teletak dibawah kulit maka tulang ini sangat rawan sekali untuk patah. Patah
8
tulang klavikula terjadi akibat dari tekanan yang kuat atau hantaman yang keras ke bahu. Energi tinggi yang menekan bahu ataupun pukulan langsung pada tulang akan menyebabkan fraktur.
D. Klasifikasi patah tulang secara umum adalah : a) Fraktur lengkap Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya menyeberang dari satu sisi ke sisi lain.
b) Fraktur tidak lengkap Adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai korteks (masih ada korteks yang utuh). Menurut Black dan Matassarin (1993) fraktur berdasarkan hubungan dengan dunia luar, meliputi: a) Fraktur tertutup yaitu fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak menonjol malalui kulit. b) Fraktur terbuka yaitu fraktur yang merusak jaringan kulit, karena adanya hubungan dengan lingkungan luar, maka fraktur terbuka potensial terjadi infeksi. Lokasi patah tulang pada klavikula diklasifikasikan menurut Dr. FL Allman tahun 1967 dan dimodifikasi oleh Neer pada tahun 1968, yang membagi patah tulang klavikula menjadi 3 kelompok : 1. Kelompok 1 ( Fraktur 1/3 tengah klavikula) : a) patah tulang pada sepertiga tengah tulang klavikula (insidensi kejadian 75-80%). b) Pada daerah ini tulang lemah dan tipis. c) Umumnya terjadi pada pasien yang muda.
9
2. Kelompok 2 : ( Fraktur klavikula 1/3 distal (15-25%)). Terbagi secara umum menjadi 3 tipe berdasarkan lokasi ligament coracoclavicular yakni (yakni, conoid dan trapezoid).
type 1: undisplaced jika ligament intak
type 2 : displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture.
type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.
Secara Khusus dijelaskan sebagai berikut : a) Tipe 1
:Patah tulang secara umum pada daerah distal tanpa adanya perpindahan
tulang maupun ganguan ligament coracoclevicular. b) Tipe2A
:Fraktur tidak stabil dan terjadi perpindahan tulang, dan ligament
coracoclavicular masih melekat pada fragmen. c) Tipe 2B
:Terjadi ganguan ligament. Salah satunya terkoyak ataupun kedua-duanya.
d) Tipe 3
:Patah tulang yang pada bagian distal clavikula yang melibatkan AC joint.
e) Tipe 4
:Ligament tetap utuk melekat pata perioteum, sedangkan fragmen
proksimal berpindah keatas. f) Tipe 5
:Patah tulang kalvikula terpecah menjadi beberapa fragmen.
10
3. Kelompok 3: (Fraktur klavikula 1/3 proksimal (5%)). Pada kejadian ini biasanya berhubungan dengan cidera neurovaskuler. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi.
E. Gambaran klinis Pada patah tulang klavikula biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh atau trauma. Pasien merasakan rasa sakit bahu dan diperparah dengan setiap gerakan lengan. Pada pemeriksaan fisik pasien akan terasa nyeri tekan pada daerah fraktur dan kadang-kadang terdengar krepitasi pada setiap gerakan. Dapat juga terlihat kulit yang menonjol akibat desakan dari fragmen patah tulang. Pembengkakan lokal akan terlihat disertai perubahan warna lokal pada kulit sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang mengikuti fraktur.
Untuk memperjelas dan menegakkan diagnosis pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur.
Scan tulang/
CT-scan/ MRI: Memperlihatkan frakur dan mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak.
F. Penanganan Pada prinsipnya penangan patah tulang klavikula adalah untuk mencapai penyembuhan tulang dengan minimum tingkat morbiditas, hilangnya fungsi, dan sisa kelainan bentuk. Kebanyakan patah tulang klavikula telah berhasil ditangani dengan metode tanpa operasi. Perawatan nonoperative dengan cara mengurangi gerakan di daerah patah tulang. Tujuan penanganan adalah menjaga bahu tetap dalam posisi normalnya dengan cara reduksi tertutup dan imobilisasi. Modifikasi spika bahu (gips klavikula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap klavikula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. 11
Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan harus dipantau. Fraktur 1/3 distal klavikula tanpa pergeseran dan terpotongnya ligamen dapat ditangani dengan sling dan pembatasan gerakan lengan. Bila fraktur 1/3 distal disertai dengan terputusnya ligamen korakoklavikular, akan terjadi pergeseran, yang harus ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna. Selama imobilisasi pasien diperkenankan melakukan latihan gerakan tapi harus menghindari aktivitas yang berat. Tindak lanjut perawatan dilakukan dengan pemantauan yang dijadwalkan 1 hingga 2 minggu setelah cedera untuk menilai gejala klinis dan kemudian setiap 2 hingga 3 minggu sampai pasien tanpa gejala klinis. Pemeriksaan foto rontgen tidak perlu selama proses perawatan, tetapi akan lebih baik dilakukan pada saat proses penyatuan tulang yang biasanya dapat dilihat pada minggu ke 4 sampai minggu ke 6 (pada saat fase remodeling pada proses penyembuhan tulang). Tanda klinis penyatuan tulang adalah berkurangnya rasa sakit atau rasa sakit hilang, dapat melakukan gerakan bahu secara penuh, dan kekuatan kembali normal. Tidakan pembedahan dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut :
Fraktur terbuka.
Terdapat cedera neurovaskuler.
Fraktur comminuted.
Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih.
Rasa sakit karena gagal penyambungan (nonunion).
Masalah kosmetik, karena posisi penyatuan tulang tidak semestinya (malunion).
"Verband figure of eight" 12
Pemberian obat pada kasus patah tulang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. Obatobat yang dapat digunakan adalah obat kategori analgesik antiinflamasi seperti acetaminophen dan codeine dapat juga obat golongan NSAIDs seperti ibuprofen. Penatalaksanaan :
Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.
Operatif : fiksasi internal.
Rehabilitasi Perawatan Pascabedah Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. G. Prognosis Patah tulang akan sembuh dengan baik jika dilakukan tindakan operative.
H. Komplikasi : A. Komplikasi akut : a) Cedera pembuluh darah. b) Pneumouthorax. c) Haemothorax. B. Komplikasi lambat : a) Mal union : proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. b) Non union : kegagalan penyambungan tulang setelah 4 sampai 6 bulan.
meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya.
untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan dipe rtahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang mengelilingi dada ( wirass)
13
c) Kekakuan bahu : sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih.
14
Daftar Pustaka :
1. A Graham Appley, 1995 , Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Applay Edisi 7, Widya Medika, Jakarta. 2. Chairuddin Rasjad, 2007, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Yarsif Watampone, Jakarta 3. Richard S. Snell, 2006, Anatomi Klinik Edisi 6, EGC, JakartaL Joseph Rubino, 2006, Clavicle Fractures, http://www.emedicine.com/orthoped/topic50.htm 4. Kevin
J
Eerkes,
2008,
Clavicle
Injuries,
http://www.emedicine.com/sports/TOPIC25.HTM 5. Jeffrey
A.
Housner,
John
E.
Kuhn,
2003,
http://www.physsportsmed.com/issues/2003/1203/housner.htm
15
Clavicle
Fractures,
