Bahan AJar Akademi Komunitas Prabumulih Jurusan Administrasi BisnisFull description
SPPLFull description
okFull description
SBARDeskripsi lengkap
FirmulirDeskripsi lengkap
key performance individuFull description
form skts
Full description
Formulir Keluhan NDBSFull description
semoga bermanfaat
CV. A F I T A Consultant ”The Best Solution for Business” Company formation, licensing & certification services, oil and gas company & suppliers. Griya Permata, Blok B No.5, Cibubur Telp.021-96...
Formulir W1Deskripsi lengkap
DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT Triwulan : ............................... Formulir RL1 Nama Rumah Sakit : ...........................................
No. Kode RS. :
1. PELAYANAN RAWAT INAP No.
1
JENIS PE PELAYANAN
2 1 Penyakit Dalam 2 Bedah
Pasien Awal Triwulan
Pasien Masuk
3
4
Pasien Keluar Hidup
5
Pasien Keluar Mati < 48 jam
≥ 48 jam
Jumlah
6
7
8
Jumlah Lama Dirawat
Pasien Akhir Triwulan
Jumlah Hari Perawatan
9
10
11
Rincian Hari Perawatan per Kelas No. Kelas Utama 12
Kelas I
13 13
Kelas II 14
Kelas III 15 15
Tanpa Kelas 16 16
17 1 2
3 Kesehatan Ana k
3
4 Obstetri
4
5 Ginekologi
5
6 Bedah Saraf
6
7 Saraf
7
8 Jiwa
8
9 THT
8
10 M a t a
10
11 Kulit & Kelamin
11
12 Gigi & Mulut
12
13 Kardiologi
13
14 Radioterapi
14
15 Bedah Orthope di
15
16 Paru-paru
16
17 K u s t a
17
18 Umum
18
19 Pelayanan Gawat Darurat
19
20 Rehabilitasi Medik
20
21 Isolasi
21
22 Luka Bakar
22
23 I C U
23
24 I C C U
24
25 NICU NICU / PICU PICU
25
26 Penatalaksa Penatalaksana na Pnyguna. Pnyguna. NAPZA
26
27 Kedokteran Nuklir
27
77 SUB TOT AL
77
88 Perinatologi
88
99 T O T A L *)
99
Formulir RL1 Halaman 2
No. Kode RS. :
2. PENGUNJUNG RUMAH SAKIT 1 1Pengunjung BaruOrang2 2Pengunjung LamaOrang
6. KESEHATAN JIWA
8. KUNJUNGAN RUMAH
N NoJenis PelayananKunjungan N NoJenis PelayananKunjungan 1Penyakit 1Psikotes 2Konsultasi 3Terapi 1 2 Dalam 2Kesehatan Anak a. D 2 a Neonatal b. LainMedikamentosa M 4Elektro M L 3 4 5 Lain 3Obstetrik dan Ginekologi 4Saraf 5Jiwa 99T M 5 6 Medik M 5Psikoterapi 6Play Therapy7Rehabilitasi O OT A L Medik M Psikiatrik 99T M 9 OTAL
4. KEGIATAN KEBIDANAN & PERINATOLOGI NoJenis KegiatanRujukanNon RujukanDirujuk Keatas K J ml ml Ma Ma ti ti Jm Jm lM lM at at i1Persalinan (a+b) a. P a Persalinan Normal Kelahiran Hidup >= 2000 Kelahiran Hidup < 2000b. b Pers dg komplikasi - Perd sbl Persalinan - Perd sdh Persalinan P Eclampsi- Eclampsi- Infeksi - Lain-Lainc. c Kematian Perinatal - Kelahiran Mati - Mati Pre Neonatal < 7 Harid. N d Sebab Kematian - Asphyxia- Trauma Kelahiran- BBLR - Tetanus Neonatorum- ISPA - Diare 2Sectio caesaria3Abortus4Immunisasi: - T T1 N TT2Persalinan = Persalinan Normal + Persalinan Komplikasi7.
3. KUNJUNGAN RAWAT JALAN NoJenis Pelayanan Rawat JalanKunjung-an BaruKunjung-an U 1 2 e d a h2 3Kesehatan 3 1Penyakit Dalam12B Anak3a. UlangNo N a Ibu Hamila b. Lain Neonatala b b. Lain-lainb4 4Obstetri & Ginekologi4a. l 5 6 7 a r a f78J 8 i w a8a. lainb 5Keluarga Berencana56Bedah Saraf67S Napza N a t a10 1 11Kulit dan Kelamin1112Gigi & a9T 9 H T910M 1 Mulut12 13Kardiologi13 14Radiologi14 15Bedah Orthopedi15 16ParuM 1 1 1 Paru16 17Kusta17 18Umum18 19Rawat Darurat1920Rehabilitasi P 1 1 1 M 2 2 Medik20 21Akupungtur Medik2122Konsultasi Gizi2223Day C 2 9 Care23 24Lain-Lain24 99TOTAL99
INSTALASI RAWAT DARURAT NoJenis Pela yananTotal PasienTindak Lanjut PelayananMati sebelum d dirawat Ru ujju --k k an an No No n Ru Ru jju u- k ka a nD nD i rawatDi rujukPu-
Bedah3Kebidanan B N K P A lang l 1Bedah 2 Non 4Psikiatrik 5Anak 99T O T A L
5. KEGIATAN PEMBEDAHAN (MENURUT GOLONGAN DAN SPESIALISASI) N NoSpesialisasiTotalKhususBesarSedangKecilK K amar BedahUn it DaruratKamar BedahUn it DaruratKamar Bedah Un it DaruratKamar Bed ah Un it Daru ratPoli-k lliinik 1Bedah 1 2Obstetrik & Ginekologi 3Bedah Saraf4 T H T5Mata6 Ku Ku lili t & K el el am am in in 7Gigi & Mulut8Kardiologi 9Be dah Orthopedi10Paru-Paru11L ain-Lain99T O T A L
Formulir RL1 Halaman 3
No. Kode RS. :
11. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
9. KEGIATAN RADIOLOGI A. RADIODIAGNOSTIK
1 2 3 4 5
6 7 8 9 99
A. PATOLOGI KLINIK Jumlah
Foto tanpa bahan kontras Foto dengan bahan kontras Foto dengan rol film Fl Flouroskopi Foto Gigi : a) Dento alveolair b) Panoramic c) Cephalographi C.T. Scan : a) Di kepala b) Di luar kepala
NO
Lymphografi
kali kali kali kali kali kali kali kali kali kali
Angiograpi Lain-Lain TOTAL
kali kali kali
B. RADIOTHERAPI
Jumlah
1
JENI S PEMERIKSAAN
2
Gu la Da Da ra h
3
H em em at at ol ol og og i
4
Serologi
5
B ak ak te te riri ol ol og og i
6
Liquor
7
T ra ra ns ns ud ud at at /E /E xs xs ud ud at at
8
Urine
9
A na na llii sa sa G as as D ar ar ah ah
11
R ad ad io io A ss ss ay ay
12
C ai ai ra n O ta ta k
13
Cairan Cairan Tubuh Tubuh Lainny Lainnya
14
I mm un ol ol og og i
15
Mikro Mikrobio biolog logii Klin Klinik ik
16
La in in- La La in
Jumlah Kegia tan Radiotherapi
Org
99
TOTAL
2
Lain-Lain
Org
B. PATOLOGI ANATOMI NO
1 2 3
Jumlah Kegia tan Diagnostik Jumlah Kegia tan Thera pi Lain-Lain
D. IMAGING/PENCITRAAN 1 2 3
Jumlah
Org Org Org
Kali Kali Kali
10. KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS JENIS KEGIATAN
CANGGIH
TOTAL
JENIS PE MERI KSAAN
SEDERHANA
SEDANG
CANG GIH
TO TAL
Pemeri Pemeriksa ksaan an Sitolo Sitologi Pemeri Pemeriksa ksaan an Hist Histol ologi ogi L ai ain -L -L ai ain TO TA L
C. TOKSIKOLOGI NO
Jumlah
USG MRI Lain-la in
1 2 3 99
SEDANG
Tinja
10
1
C. KEDOKTERAN NUKLIR
SEDERH ANA
Kimia
1 2 3 4 5 99
JENIS PEMERIKS AAN
SK RINING
KONFIRMAS I
TO TAL
Na rk ot oti ka P si si ko ko trtr op op ik ik a Z at at Ad Ad ik ti f Pe st sti si si da da Z at at To ks ks ik ik ol ol og og i TOTAL
12. KEGIATAN FARMASI RUMAH SAKIT A. PENGADAAN OBAT
Jumlah
1
Ele ctro Encepha lografi (EEG)
kali
2
Ele ctro Kardiographi (EKG)
kali
3
Endoskopi (semua be ntuk)
kali
4
Hemodialisa
kali
5
Densometri Tulang
kali
6
Koreksi Fraktur/Disloka si non Bedah
kali
7
Pungsi
kali
8
Spirometri
kali
NO
GOLONGAN OBA T
1
2
3
YAN G TE TER SEDI A DI DI RU RUMA H SA SAKIT % JUMLAH ITEM KETERSEDIAAN
JUMLAH ITEM OBAT SESUAI KEBUTUHAN
KETERAN GA N
F OR OR MU MU LA RI RI UM UM a. Generik b. Non Generik N ON ON FO FO RM RM UL UL AR AR IU IU M a. Generik b. Non Generik TOTAL a. Generik b. Non Generik
Total Obat Formul. & Non Formul. Total Obat Formul. & Non Formul.
B. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP (R/)
9
Tes Kulit/Alergi/Histamin
kali
NO
10
To T opometri
kali
1
11
Treadmill/Exer cise T est
kali
1 2
GOLONGAN OBAT
2 O ba ba t G en en er er ik ik Obat Obat Non Gener Generik ik Formu Formular larium ium
Retina - Skletal Buckling - Vitrektomi Jenis Ke Kegiatan
Jenis NAPZA
Kuratif
Jumlah
Ka ta ta ra ra k / Re Re fr fra kt kt if if - Ekstraksi Katarak - Ekstraksi Katarak (Implantasi Lensa) - Refraktip
J en en is is Ke gi gi at at an an
21. PENANGAN PENYALAHGUNAAN NAPZA No
Buruk < 6/18
Jenis Pelayanan Re habilitatif
Aftercare
NARKOTIKA Opiat a. Heroin b. Morfin c. Pethidin d. Kodein Kokain Kanabis/Ganja Lainnya PSIKOTROPIKA Amfetamin a. Methamfetamin (Extacy) b. Shabu c. Lainnya Sedative a. Barbiturat b. Benzodiazepin c. Lainnya Inha la n Lainnya ZA T A DI DI KT KT IF IF LA LA IN IN NY NY A Alkohol Lainnya
22. KEGIATAN BAYI TABUNG No
Met ode
1 2 3 4 5 99
Konve nsional ICSI MESA/T ES ESA/TESE Embrio be be ku Lain-lain TOTAL
Siklus Pengobatan
Realisasi Ke ha hamilan (+)
% kehamilan
Formulir RL1 Halaman 6
No. Kode RS. : 23. CARA PEMBAYARAN No
1 2
3 4
99
CARA PE PEMBAYARAN
Pasien Rawat Inap Jumlah Pa Pasien Keluar
Jumlah Pasien Rawat Jalan
Jumlah La Lama Dirawat
Ju ml ml ah ah Pe Pe me me ri ri k kss aa aa n Pe la la ya yan an an La Lan gs gs un un g Lab oratorium
Rad iologi
T ot ot al al P en en d da a pa pa ta tan (R (R p p.. )
Lain -Lain
Seharu snya
Diterima
Membayar Asuransi : - Askes - Asuransi Lain - JPKM - Kontrak Keringanan Gratis : - Kartu Sehat - Keterangan Tidak Mampu TOTAL
24. KEGIATAN RUJUKAN 24.2. 24.2. Kunjun Kunjungan gan Dr Ahli yg Diterima
24.1. Pengiriman Dokter Ahli Ke Sarana Kesehatan Lain Rumah Sakit No
Je ni ni s S pe pe si si al ali sa sa si si
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 99
2
Total Kali
Total Rumah Sakit
3
4
24.3. Rujukan Pasien
Puske sm smas
Rujukan Dari Bawah
Dirujuk Keatas No
Total Kali
Total Puskesmas
Total Kali
Kunj Dr Ahli Asing
Total Pasien Yg Dilayani
Diterima Dari Puskesmas
Diterima Dari Fasilitas Kes. Lain *)
Diterima Dari RS Lain
Dikembalikan ke Puskesmas
DikembaIikan ke Fasilitas Kes. Lain *)
Dikembalikan Ke RS Asal
Pasien Rujukan
Pasien Datang Sendiri
Diterima Kembali
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak Obsterik & Ginekologi Keluarga Berencana Saraf J i w a THT Mata Kulit & Kelamin Gigi & Mulut Radiologi Paru-Paru Spesialisasi Lain TOTAL
Keterangan : - Kegiatan 24.1 diisi oleh Rumah Sakit yang mengirimkan tenaga ahli - Kegiatan 24.2 diisi oleh Rumah Sakit yang menerima tenaga ahli - Kegiatan 24.3 diisi jika Rumah Sakit tersebut mengirim dan menerima rujukan *) Termasuk rujukan dari tenaga medik/paramedik praktek swasta
