Formulir ini ini harus harus dilengkapi dilengkapi dan hanya hanya berlaku untuk untuk SATU orang Pasien/Peserta saja.
2.
Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh Peserta (oleh orang tua jika Peserta adalah anak-anak).
3.
Semua KWITANSI ASLI ASLI dimana tertera nama nama pasien, pasien, tanggal tanggal pemeriksaan, pemeriksaan, dan biaya biaya pemeriksaan pemeriksaan harus dilampirkan dengan : copy resep dokter; hasil laboratorium (jika ada) dan surat rujukan dokter (jika ada).
A.
DIISI OLEH PESERTA YANG MENGAJUKAN KLAIM (Sesuai dengan data yang tertera pada Kartu Peserta) : Nama Perusahaan
Dengan ini saya memberi kuasa kepada Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik yang memeriksa atau merawat saya untuk memberikan keterangan lengkap termasuk seluruh data medis kepada PT Lippo General Insurance Tbk. Copy dari dokumen ini berlaku seperti aslinya. Tanggal Bulan Tahun Tanda tangan Karyawan :
