PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN Alamat : Jalan Raya Raya Pasundan Kecamatan Cijulang Cijulang Kode Pos 46395 Telepon. (0265) 633156 Fax. (0265) 633156 Email : kepeg.dinkes.pangandaran@g
[email protected] mail.com
FORMULIR INSPEKSI SANITASI JAMBAN KELUARGA I. DATA UMUM
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Lokasi Puskesmas Puskesmas Nama Pemilik Pemilik Sarana Jumlah pemakai pemakai Pekerjaan Alamat Tanggal kunjungan
: ...................................... ...................................... : ...................................... : ...................................... ...................................... jiwa : ...................................... ...................................... : ...................................... ...................................... : ...................................... ......................................
II. JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tidak ada Cemplung tanpa tutup Cemplung dengan tutup Plengsengan Leher Angsa tanpa septiktank Leher Angsa dengan septiktank dan resesapan
III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN No
1 2
3 4 5 6 7 8
PERTANYAAN
YA
TIDAK
Jarak cubluk / resapan kurang dari 10 meter dari sumur Lantai jamban tidak rapat, sehingga memungkinkan serangga dan binatang penular penular penyakit dapat dapat masuk ke dalam cubluk / resapan serta menibulkan bau Lubang masuk kotoran terbuka / bukan closet Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan Apakah menhole tidak dilengkapi dengan penutup ? Apakah penututp menhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ? Apakah semua bagian yang terbuka (ventilasi) tidak terlindung terhadap masuknya serangga/binatang ? Jumlah Jawaban YA
PENILAIAN FAKTOR RESIKO :
Tingkat resiko Tinggi Tinggi (T) = Bila jumlah jawaban Ya : 5 – 7; 7; atau Bila jumlah jawaban Ya : 1 – 4, 4, tapi terdapat pada nomor 1 dan 2 Tingkat resiko Sedang Sedang (S) = Bila jumlah jawaban jawaban Ya : 1 – 4, 4, tapi tidak terdapat terdapat pada nomor 1 & 2 Tingkat resiko Rendah (R) = Bila jumlah j umlah jawaban Ya : 0 IV. HASIL INSPEKSI SANITASI JAMBAN KELUARGA
KUALITAS JAMBAN KELUARGA :
MS
/ TMS
........................................ Petugas Inspeksi Sanitasi
__________________ __________________ NIP.
