Formulir Imformed Consent Kemoterapi

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir

Umur

Jenis kelamin

 

L / P* ji j ika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*

 Alamat pasien pasien Jika penerima informasi bukan pasien**lengkapi isian pada dua kolom di ba!ah Nama penerima informasi "ubungan dengan pasien JENIS INFORMASI #$ %iag %iagno nosi sis s &%ia %iagno gnosis sis Uta Utama dan dan %iagnosis 'ekunder( %asar %iagnosis )$ Tindakan +edokteran +emoterapi $ -ndikasi Tindakan +emoterapi ,$ Tata ara .$ Resiko 0$ +omplikasi 1$ Prognosis 2$ Resiko 3$  Alternatif dan Resiko "al lain 4ang dapat dilakukan untuk #5$ men4elamatkan pasien seperti6 transfuse dan perluasan tindakan ##$ Lain7lain

ISIAN INFORMASI

NO.

Tanda/Paraf

a. Histopatologi Regim Regimen en #emo #emoter terapi api a.Terapi pr primer a. Ses"ai proto#ol

b. Pemetaan . !aboratori"m $ang $ang diber diberi#a i#ann %%%%%  %%%%%  b. Te Terapi pa palliatif b. Proto#ol &' &'"s"s . !a !ain(lain

a. )a

b. Tida#

%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerangkan hal7hal di atas se8ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertan4a dan/atau berdiskusi

Tandatangan %okter 

Tandatangan Pasien/9ali

%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerima informasi dari %okter sebagaimana di atas kemudian sa4a beri tanda/paraf  * *

oret pada pern4ataan 4ang tidak sesuai :ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah !ali atau keluarga terdekat &suamiistria4ah/ibu kandungkakak/adik kandung anak kandung( PERSETUJUAN PERSETUJUAN TINDAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI KEMOTERAPI

;ang bertandatangan di ba!ah ini sa4a nama <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< umur<<<<<< tahun Laki7laki/ perempuan* alamat <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$ Men4atakan6 #$ 'a4a memahami perlun4a dan manfaat tindakan tindakan kedokteran kemoterapi kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan dijelaskan seperti di atas kepada sa4a termasuk resiko 4ang mungkin timbul$ )$ '=TUJU dilakukann4a dilakukann4a tindakan kedokteran kedokteran kemoterapi terhadap terhadap diri sa4a/pihak 4ang sa4a !akili* 'a4a men4adari bah!a %okter melakukan suatu upa4a dan oleh karena -lmu +edokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah kenis8a4aan melainkan sangat bergantung kepada i>in Tuhan ;ang Maha =sa$  <<<<<<<<<<<<<  <<<<<<<<<<<<<<< << tanggal tanggal <<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<< <<<<<< pukul pukul <<<<<<<<< <<<<<<<<<<< << ;ang men4atakan*

%okter

'aksi #

'aksi )

&<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<( &<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<( &<<<<<<<<<<<<<<<<<( &<<<<<<<<<<<<<<<<<(

FORMULIR PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir

Umur

Jenis kelamin

 

L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*

 Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**lengkapi isian pada dua kolom di ba!ah Penerima -nformasi/Pemberi Pertidaksetujuan "ubungan dengan Pasien** JENIS INFORMASI %iagnosis &%iagnosis Utama dan #)$ %iagnosis 'ekunder( #$ %asar %iagnosis #,$ Tindakan +edokteran +emoterapi #.$ -ndikasi Tindakan +emoterapi #0$ Tata ara #1$ Resiko #2$ +omplikasi #3$ Prognosis )5$  Alternatif dan Resiko "al lain 4ang dapat dilakukan untuk )#$ men4elamatkan pasien seperti6 transfuse dan perluasan tindakan ))$ Lain7lain

ISIAN INFORMASI

NO.

Tanda/Paraf

a. Histopatologi Regimen #emoterapi a.Terapi primer a. Ses"ai proto#ol

b. Pemetaan . !aboratori"m $ang diberi#an %%%%%  b. Terapi palliatif b. Proto#ol &'"s"s . !ain(lain

a. )a

b. Tida#

%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerangkan hal7hal di atas se8ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertan4a dan/atau berdiskusi

 

Tandatangan %okter6

Tandatangan Pasien/9ali6

%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerima informasi dari %okter sebagaimana di atas kemudian sa4a beri tanda/paraf  *

oret pada pern4ataan 4ang tidak sesuai :ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah !ali atau keluarga terdekat &suamiistria4ah/ibu kandungkakak/adik kandung anak kandung( PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI ;ang bertandatangan di ba!ah ini sa4a nama <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< umur<<<<<< tahun Laki7laki/ perempuan* alamat <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$ Men4atakan6 $ 'a4a memahami perlun4a dan tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada sa4a termasuk resiko 4ang mungkin timbul$ ,$ M=N?LA+ dilakukann4a tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri sa4a/pihak 4ang sa4a !akili*** Penolakan tersebut sa4a ambil berdasar pertimbangan <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< 'a4a men4adari bah!a %okter melakukan suatu upa4a dan oleh karena -lmu +edokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah kenis8a4aan melainkan sangat bergantung kepada i>in Tuhan ;ang Maha =sa$  <<<<<<<<<<<<<<<< tanggal <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< pukul <<<<<<<<<<<  *

;ang men4atakan* &<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<(

%okter &<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<(

'aksi #

'aksi )

&<<<<<<<<<<<<<<<<<( &<<<<<<<<<<<<<<<<<(