FORMAT Laporan Anestesi-1 Hal 1

LAPORAN ANESTESI Operator :

Spesialis Anestesi:

Diagnosa pra operasi

Asiste Asistenn Anes Anestes tesii : Diagnosa pasca operasi :

Keadaan pra bedah

Jenis tindakan operasi

Jenis anastesi

Lama operasi :

Lama anestesi :

 ________ s/d _________

________ s/d __________

:

Hipersensitivitas/ Alergi :

TB : .... ............................ cm

BB : .... ............................ kg

TD : .................mmHg  % : ..................& / mnt #erna)asan #erna)asan * +alan +alan na)as : Sirk$lasi : S,ara) : Gastro in intestinal : Gin+al : "eta'olik : Hati : "edi "edika kasi si pra' pra'ed eda a

S : .................o( H' : ...............g/dl

Gol. Gol. Dara Dara

:!!! :!!!!! !!!! !!!! !!.. Terakir "akan :!!!!!!!!!#ra Operasi Terakir Terakir "in$m :!!!!!!!!!(airan "as$k : SpO

D$rante Operasi (airan "as$k :

:

"asala Anestesi :

(airan -el$ar :

(airan -el$ar :

: .... ................................................................................................................................................................................................................................ Tekni eknikk Anest Anestes esii :  .................................................................................................................. Stat$s )isik : ASA :   0 1 2 T/D #remedikasi : "edikasi :  2 #em'erian : 3." / 3.4  5 6akt$ : Jam ........................... 0 7 8)ek : .................................... 1 9 Anestesi dengan : elaksasi dengan : #erna)asan

:

#osisi : Pra Induks Induks Induksi Induksi

Jam O  %O 3so)l$ran Sevo)l$rane 3n)$s 3nd$ksi/Bar'it$rat elaksan depol elaksan non depol Analgetika  %e$roleptika Lain;lain  % TD

 .   r    t   n    I   o    t   s    (    i       S    :    H    (      ;   O   ;   a   :   n   ;  .    A   p   ;   O   s   e       :  .    i   s   G   s   s   a   ;    A   '    %   $      t   ;   t   s   s   G   i   a    :   k    D    A   8  .    C   O   p   F   s   e   i   s   s   a   i    :  .    '   a   r   n   t   e   o   $   n   p   p   3    S   B   O     .   E   p    :  .   s   e   O    S   :

05

<

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9

9<

1 9< 5< < 5< 1< 5 1< <  < << 9 << 9<

#endaraan .......... cc Se'a' -ematian :

9< 5<

B$kittinggi= ............................. Jam : ...... Spesialis Anestesi

5< 1< 1< < Keadaan Akhir Pembedahan

TD : !!!..mmHg % : !!!..&/mnt  :

(atatan :

-eterangan : Berila tanda >@? pada tanda tanda $nt$k pilian ,ang ses$ai

> ................................................ ? an a angan angan ama erang erang