LAPORAN PENYAKIT PENYAKIT Puskesmas
: …………………………………..
Bulan / Tahun : …………………………..20….. umlah kasus en!s N&
Pen'ak!( T!"ak Menula#
1
Hipertensi
2
Penya enyaki kitt Jant Jantun ung g Kor Koron oner er
3
Stroke
4
Diabetes Me Melitus
5
Kanker Serviks
6
Kanker Payudara
PP!K
"
#st$%a
Lak!)lak! $L% *+) *, 20 ) -- -+ ) +- ++)+, 0), 0
LAPORAN PENYAKIT Puskesmas
: …………………………………..
Bulan / Tahun : …………………………..20….. umlah Kema(!an en!s N&
1 2 3 4 5 6 " & 1' 11
Pen'ak!( T!"ak Menula#
Hipertensi Penyakit Jantung Koroner Stroke Diabetes Melitus Kanker Serviks Kanker Payudara PP!K #st$%a !steoporosis (agal (in)al Kronik Ke*elakaan lalu lintas TOTAL
Lak!)lak! $L% *+) *, 20 ) -- -+ ) +- ++)+, 0), 0
0
0
0
0
0
0
IDAK MENULAR
Kelam!n "an umu# $ Thn % Pe#em1uan $P% TOTAL umlah *+) *, 20 ) --0 ) +0 -+)+- ++)+, 0), 0 umlah 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
IDAK MENULAR
Kelam!n "an umu# $ Thn % Pe#em1uan $P% TOTAL umlah *+) *, 20 ) --0 ) +0 -+)+- ++)+, 0), 0 umlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Reka1!(ulas! 3R)PPD Menu#u( en!s Kelam!n "an Umu# Puskesmas
: …………………………..
Bulan/Tahun : ……………………….. / 20….. REPONDEN BARU kun)ungan perta%a dan belu% ter*atat pada KK :;
N&
umlah Res1&n"en
4a5an6a#a/Pen7uku#an L
P
en!s Kelam!n "an umu# $ Thn % Lak!)lak! $L%
Pe#e
umlah *+)2- 2+)- +)-- -+)+- ++)- +)- + umlah
8
' 1 Merokok setiap $ari
'
000
2 Minu% %inu%an beralko$ol 1 bulan terak$ir
'
000
3 Sering %akan %akanan asin 1 kali$ari
'
000
4 Sering %akan %akanan tinggi le%ak 1 kali$ari
'
000
Sering %akan%inu% %akanan%inu%an %anis=%anis 5 1 kali$ari
'
000
6 Kurang sayur 2 kali porsi$ari
'
000
Kurang bua$ 3 kali porsi$ari
'
000
Kurang akti>tas >sik tidak %elakukan ola$raga %ini%al " 3' %enit$ari sela%a 3=4 $ari%inggu
'
000
& Stres tegang*e%aspanik 1 kali$ari
'
000
1' ?? ebi$ @M/ A 25 = 2 Kg%2
'
000
11 !besitas @M/ 7 2 Kg%2
'
000
12 !besitas Sentral BP &' *% dan "' *% PC
'
000
13 Hipertensi /D 14'&' %%Hg
'
000
14 Kolesterol total 1&' %gd
'
000
15 D 115 %gd
'
000
16 HD 4' . 45 P %gd
'
000
1 /rigliserida 7 15' %gd
'
000
'
000
Peme#!ksaan L!1!" Da#ah
Peme#!ksaan 9ula Da#ah
'
' '
1" (ula dara$ se8aktu 2'' %gd
Peme#!ksaan EK9
'
*+)2- 2+)-+)---+)+-
Mengeta$ui+
Sukabu%i.,,,,,,,,,,-2',--
Kepala Puskes%as,,,,,,,,,,,,,,-
Petugas Pengelola P/M
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………………
NIP…………………………………………
REPONDEN LAMA kun)ungan ke=2 atau lebi$
N&
umlah Res1&n"en
4a5an6a#a/Pen7uku#an L
Pe#e
umlah *+)2- 2+)- +)-- -+)+- ++)- +)- + umlah
P
'
en!s Kelam!n "an umu# $ Thn % Lak!)lak! $L%
'
8
*+)2- 2+)-+)---+)+-
'
1 Merokok setiap $ari
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
2 Minu% %inu%an beralko$ol 1 bulan terak$ir
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
3 Sering %akan %akanan asin 1 kali$ari
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
4 Sering %akan %akanan tinggi le%ak 1 kali$ari
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
Sering %akan%inu% %akanan%inu%an %anis=%anis 5 1 kali$ari
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
6 Kurang sayur 2 kali porsi$ari
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
Kurang bua$ 3 kali porsi$ari
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
Kurang akti>tas >sik tidak %elakukan ola$raga %ini%al " 3' %enit$ari sela%a 3=4 $ari%inggu
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
& Stres tegang*e%aspanik 1 kali$ari
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
1' ?? ebi$ @M/ A 25 = 2 Kg% 2
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
11 !besitas @M/ 7 2 Kg%2
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
12 !besitas Sentral BP &' *% dan "' *% PC
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
13 Hipertensi /D 14'&' %%Hg
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
14 Kolesterol total 1&' %gd
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
15 D 115 %gd
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
16 HD 4' . 45 P %gd
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
1 /rigliserida 7 15' %gd
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
'
000
'
'
'
'
'
Peme#!ksaan L!1!" Da#ah
Peme#!ksaan 9ula Da#ah
'
'
'
'
'
'
'
'
1" (ula dara$ se8aktu 2'' %gd
Peme#!ksaan EK9 1& #da kelainan pada 9K(
Mengeta$ui+
Sukabu%i.,,,,,,,,,,-2',,
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………………
NIP…………………………………………
TOTAL
m1uan $P% ++)-+)- + umlah
8
L;P
8
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
'
000
'
0D@'E
TOTAL
m1uan $P% ++)-+)- + umlah
8
L;P
8
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E
'
'
'
'
000
'
0D@'E