Format Laporan Kesorga Bkom

FORMULIR LA LAPOR

NO

URAIAN

1

Puskesmas

2

Kabupaten

3

Bulan lan Pela Pelapo porran

4

Juml Jumlah ah Kela Kelass Ibu Ibu hami hamill Jumlah UKS Kelompok Jamaah Haji Kelompok !lahra"aSenam %an" .ibina oleh Puskesmas dalam /enjalankan 0atihan isik BB((

5

Pendat Pendataan aan Kelom Kelompok pokKl Klub ub !lah !lahra" ra"aa

#

Peme Pemeri riks ksaa aan n Kese Keseha hata tan n

$

Pen%u Pen%uluh luhan an Keseha Kesehatan tan !lahra !lahra"a "a

&

Konsul Konsultasi tasi Keseha Kesehatan tan !lahra !lahra"a "a

'

Pen"uk Pen"ukura uran n (in"ka (in"katt Kebu Kebu"ar "aran an

1) Panan" Panan"ana anan n *edera *edera !lahra" !lahra"aa +kut +kut 11 Pela%anan Pela%anan Kesehata Kesehatan n !lahra"a !lahra"a pada pada ,-ent !lahra" !lahra"aa

N BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

CARA PENGISIAN

SUMBER DATA

Puskesmas 0appadata Sinjai +pril

Puskesmas

5 kelas

.ata Primer

 

1' sekolah 1 kelompok  3 kelompok  2 kelompok

.ata Primer

 

nihil

.ata Primer

 

nihil

.ata Primer

 

nihil

.ata Primer

 

1#3 oran"

.ata Primer

nihil

.ata Primer

 

nihil

.ata Primer

 

 

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OL Puskesmas

 0appadata

Bulan 0aporan Keamatan

 +pril  Sinjai (en"ah

NO 1

'

URAIAN

Kelompok

Kelompok / Klub Ola!a"a #a$" %&b&$a

Pendataan  a Kelas Ibu Hamil  b UKS  Kelompok Jemaah Haji d Kelompok !lahra"aSenam 0ainn%a e Kelompok Pekerja %an" dibina oleh Puskesmas A( Ke"&a)a$ Pemb&$aa$ a Pemeriksaan Kesehatan

nihil nihil 1 3 2 Kelompok  nihil

 b Pen%uluhan Kesehatan Kesehatan !lahra"a B( Ke"&a)a$ Pela#a$a$

nihil O!a$"

a Konsultasi Kesehatan !lahra"a

nihil

 

 

HRAGA

Kumula)&2 

#

Kumula)&2 

Ka*u* Ba!u

CAKUPAN PELA3ANAN KESEHATAN OLAHRAGA KABUPATEN SIN4AI Bula$ Nama Pu*kema* Pe$"elola P!o"!am Nama Le$"kap Ema&l

5 Ap!&l 5 Lappa%a)a 5 Ke*ea)a$ Ola!a"a 5 A!#a$& Mu*p#)a+ SKM 5 a!#a$&mu*p#)a6#aoo(7om

I( Pela#a$a$ Dalam Ge%u$" NO

1 2 3 4 5

#

$ & ' 1)

Nama Ke"&a)a$

Konsultasi dan Pemerikasaan Kesehatan Pen"ukuran Kebu"aran isik Pen%uluhan Kesehatan !lahra"a Pemerikasaan 0aboratorium Sederhana !lahra"a Ke Kebu"aran a Senam Sehat Bu"ar 6Usila ./ dll7  b 0atihan Beban Beban  (reatmill d Sepeda Statis !lahra"a J en enis 0ainn%a a (enis /eja  b (akra8 (akra8  9oll% ball Penan"anan *edera !lahra"a Penan"anan isioterap% Pela%anan Konsultasi :i;i !lahra"a (erapi !lahra"a a .iabetes /elitus  b Hipertensi  !besitas

4umla O!a$" Lak&8Lak& nihil 5 nihil nihil

Pe!empua$ nihil 3) nihil nihil

5 nihil nihil nihil

15 nihil nihil nihil

nihil nihil nihil nihil nihil nihil

nihil nihil nihil nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

nihil nihil nihil

d H%perholestrol

nihil

nihil

To)al

35

2)

II( Pela#a$a$ Lua! Ge%u$" NO

1 2 3 4 5

#

$ & ' 1)

Nama Ke"&a)a$

Konsultasi dan Pemerikasaan Kesehatan 6(ermasuk Pemeriksaan Pra Partisipasi7 Pen"ukuran Kebu"aran isik Pen%uluhan Kesehatan !lahra"a Pemerikasaan 0aboratorium Sederhana !lahra"a Kebu"aran a Senam Sehat Bu"ar 6Usila ./ dll7  b 0atihan Beban  (reatmill d Sepeda Statis !lahra"a Jenis 0ainn%a a (enis /eja  b (akra8 (akra8  9oll% ball Penan"anan *edera !lahra"a Penan"anan isioterap% Pela%anan Konsultasi :i;i !lahra"a (erapi !lahra"a a .iabetes /elitus  b Hipertensi  !besitas d H%perholestrol

4umla Lak&8Lak&

nihil 3$ nihil nihil 2 nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil

 O!a$" Pe!empua$

nihil '1 nihil nihil 12 nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil nihil

To)al

12&

14

III( Pe$"ab%&a$ Ma*#a!aka) NO

1

Nama Ke"&a)a$

Pen%uluhan Pembinaan Kelompok !lahra"a + !lahra"a Prestasi Sepakbola (akra8 (enis /eja 9oll% B !lahra"a Kebu"aran :%m San""ar Kebu"aran Usila Bumil
4umla Lak&8Lak&

nihil 1) nihil 3 2 nihil nihil nihil nihil nihil

 O!a$" Pe!empua$

To)al

nihil 1) nihil & 1) nihil nihil nihil nihil nihil

11 12

I9( I9( Pe$el&)&a$ %a$ Pe$"emba$"a$ Ke*o!"a A( Pe$el&)&a$ No

1 2 3 4

4u%ul Pe$el&)&a$

A*al I$)a$*&

 I L  H  I  N

B( P!ak)ek Ke!:a Lapa$"a$ No

1 2 3 4

A*al I$*)a$*& / Pe!"u!ua$ T&$""&

 I L  H  I  N

4umla Pe*e!)a

Nama Pe$el&)&

Ke)e!a$"a$ Sele*a& Belum

Lama P!ak)ek 

Ke)e!a$"a$ Sele*a& Belum