KOP KONTRAKTOR PELAKSANA Kepada : Nomor : Lampi ampirran : Perihal :
………………………. ………… …… ………… ……… ……… …….. Permohonan Perubahan Kontrak (Eskalasi Harga)
Berdasarkan ……………………..
Surat
Yth. Pejabat Pejabat Pembuat Pembuat Komitmen di – TEMPAT
Perjanjian
!an""al
Pekerjaan
…………………
(SPP)
men"enai
Nomor: Pekerjaan
………………… #ile"on den"an ini kami men"ajukan permohonan $skalasi %ar"a. Permohonan perubahan kontrak (eskalasi har"a) tersebut didasarkan pada pada &uktua &uktuasi si dan kenai kenaikan kan har"a har"a 'an" 'an" ukup ukup si" si"ni nikan kan dibandi dibandin"a n"an n den"an har"a 'an" tertera dalam kontrak. *dapun bukti sur+e' har"a 'an" men"alami kenaikan ukup si"nikan adalah seba"aimana terlampir. ,emikian kian
permohon honan
ini
kami
ajukan
atas
perhati atian
persetujuann'a kami uapkan terima kasih.
#ile"on …………………..
PT/!" PT/!" ########
#### ## #### #### ## "" ,irektur
Tembusan Kepada Kepada Yth : -. Kepala SKP, selak selaku u Pen""u Pen""una na *n""ara *n""aran n /. Pejabat Pejabat Pelaksana Pelaksana !eknis Ke"iatan Ke"iatan (PP!K) (PP!K) 0. Pelaksa elaksana na !ekn !eknis is 1. Konsultan onsultan Pen"a Pen"a2as 2as P!3#4 P!3#4 ………… …………………. ……….
E-1
dan
KOP KONS$LTAN PEN%A&AS
Nomor : Lampiran : Perihal :
……………………………. ……………………………. La'oran Perubahan Kontrak (Eskalasi Harga) Pekeraan ###########
Berdasarkan ……………………..
Surat !an""al
Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen di – TEMPAT
Perjanjian
Pekerjaan
…………………………
(SPP) Pekerjaan
………………….. maka den"an melihar kondisi kenikan hara 'an" ukup
si"nikan
terhadap
beberapa
item
bahan
maka
Pekerjaan tersebut memerlukan Perubahan Kontrak akibat $skalasi %ar"a .
,emikian Laporan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasaman'a kami uapkan terima kasih.
#ile"on ……………………………….
PT/! ################ ##########"" ,irektur Tembusan Kepada Yth : -.
Kepala SKP, selaku Pen""una *n""aran
/.
Pejabat Pelaksana !eknis Ke"iatan (PP!K)
0.
Pelaksana !eknis
E-2
KOP SKP Nomor : Lampiran : Perihal :
Kepada Yth. *"Konsultan Pen"a2as PT#######"" +"Kontraktor Pelaksana !" ####### di – TEMPAT
…………………. 5 Pembahasan Perubahan Kontrak ($skalasi %ar"a) Pekerjaan…………..
Bersama ini kami men"undan" Bapak36bu3Saudara pada : %ari
:
......................
!an""al
:
......................
7am
:
......................
!empat *"enda
: :
....................... 8apat Pembahasan terhadap permohonan $skalasi %ar"a Pekerjaan..................
,emikian kami sampaikan atas kehadirann'a diuapkan ban'ak terima kasih. #ile"on .......................... P$7*B*! P$9B*! K;96!9$N
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" N6P. ...................................
Tembusan Kepada Yth : -.
Kepala SKP, selaku Pen""una *n""aran
/.
Pejabat Pelaksana !eknis Ke"iatan (PP!K)
0.
Pelaksana !eknis
E-3
KOP SKP #ile"on ................... Nomor : .......................... Lampiran : 5 Perihal : Kajian dan $+aluasi $skalasi %ar"a (Konsult.Pen"a2as)
Kepada Yth. -. P!……………. /. Panitia Peneliti $skalasi
%ar"a
Pekerjaan…………………………………… ,i –
!empat
9enindak lanjuti Surat dari Kontraktor Pelaksana …………………… !an""al ………………… Perihal Permohonan $skalasi %ar"a Pada Paket Pekerjaan """""""""""""""""""""""""""""""""""""", maka den"an ini kami men"instruksikan untuk men"kaji dan men"e+aluasi permohonan tersebut. ,emikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti. !erima kasih.
P$7*B*! P$9B*! K;96!9$N (PPK)
"""""""""""""""""""""""""""""""" N6P. ……………………………..
Tembusan Kepada Yth : -.
Pejabat Pelaksana !eknis Ke"iatan (PP!K)
/. Pelaksana !eknis
E-4
KOP SKP #ile"on ........................ Nomor : ……………………………… Lampiran : 5 Perihal : 8ekomendasi $skalasi %ar"a Pembuat Komitmen
Kepada Yth. Pejabat
……………………………………… ,i – !empat
Bersama Surat ini kami sampaikan bah2a 1.
Panitia Peneliti $skalasi %ar"a !elah melakukan Kajian terhadap permohonan Perubahan Kontrak ($skalasi %ar"a) Pekerjaan…………………………
2.
Berdasarkan hasil kajian dan analisis har"a ………………….. maka diperoleh hasil seba"ai berikut: a) ………………….. b) ……………………… ) dst
3.
Sehubun"an hal tersebut diatas maka diperlukan Perubahan Kontrak dalam ran"ka $skalasi %ar"a untuk pekerjaan tersebut.
terhadap
pekerjaan
,emikian surat 8ekomendasi ini kami sampaikan untuk dapat diper"unakan seba"aimana mestin'a.
Panitia Peneliti $skalasi %ar"a
7abatan
!anda !an"an
………………………………….. N6P. …………………………..
…………………………………..
………………………………….. N6P. …………………………..
…………………………………..
………………………………….. N6P. …………………………..
…………………………………..
Tembusan : 1. Kontraktor Pelaksana 2. Konsultan Pengawas 3. PPTK/Pelaksana Teknis
E-5
KOP SKP
Nomor Lampiran Perihal
: : :
…………………………………… 5 Persetuuan Perubahan Kontrak atau Eskalasi Harga
Kepada Yth: ,irektur #4. …………………………… di – TEMPAT
Berdasarkan Surat Permohonan Perubahan Kontrak ($skalasi %ar"a) dari #43P!. ……………. Nomor: ............. tan""al .............. 8ekomendasi $skalasi %ar"a Nomor : ................ tan""al ................. Pekerjaan ………………… maka den"an ini kami sampaikan bah2a usulan Perubahan Kontrak atau $skalasi %ar"a 'an" saudara ajukan dapat kami setujui sesuai den"an Perinian Seba"aimana !erlampir ,emikian a"ar diperhatikan dan dilaksanakan seba"aimana mestin'a.
#ile"on ……………………………
PE-A.AT PEM.$AT KOMTMEN ########## "" N6P. ……………………………
Tembusan Kepada Yth : -. Kepala ,inas Pekerjaan mum Kota #ile"on (seba"ai laporan) /. Pejabat Pelaksana !eknis Ke"iatan (PP!K) 0. Pelaksana !eknik 'an" bersan"kutan 1. Konsultan Pen"a2as P!. ……………………..
E-6
KOP SKP KE%ATAN ##########"" Pekerjaa n
:
………………………
:
………………………
.ERTA AARA PER$.AHAN KONTRAK ATA$ ESKALAS HAR%A Nomor !an""a l Perihal
: ………………………. : ………………………. : ………………………
Lokasi
Pada hari ini ………………. !an""al ……………. Bulan ………………… tahun ……………………. kami 'an" bertanda tan"an diba2ah ini : " Nama : ############# 7abatan : Pejabat Pembuat Komitmen *lamat : 7l. Kh.
"
Nama 7abatan *lamat
: : :
………………………… ,irektur P!. 3#4………………………. …………………………
,alam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama P!.3#4. ………………………. 'an" selanjutn'a dalam Perjanjian ini disebut seba"ai PHAK KE$A. ,en"an ini men'atakan bah2a : -. Pekerjaan : /. SP9K No. : 0. SP No. : !an""al : 1. Lokasi : >. SKP, : ?. Sumber ,ana : @. Bia'a Pelaksanaan
9en"in"at Berdasarkan
………………………….. …………………………. …………………………. ………………………… …………………………. …………………………. …………………………. : 8p. ……………………. .5
: …………………………………….. : -. Surat Permohonan Kontraktor no……………… /. 8ekomendasi $skalasi %ar"a
9aka P6%*K K$S*! dan P6%*K K$,* bersepakat untuk men"adakan Perubahan kontrak ($skalasi %ar"a) seba"aimana berikut: -…………………… dst /…………………….dst Ketentuan atas perubahan pekerjaan tersebut adalah seba"ai berikut : -. …………………………………….. /. ……………………………………….. 0. dst. E-7
,emikian Berita *ara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tan"ani di #ile"on pada tan""al tersebut diatas dan dibuat > ( lima ) ran"kap untuk diper"unakan seba"aimana mestin'a.
PEN0EA : PT"/ !" #######"
PE-A.AT PEM.$AT KOMTMEN 1 ,6N*S P$K$87**N 99 K;!* #6L$A;N
########## ,irektur
############## N6P. ……………………………………….
E-8
