Format Assesmen Medis Mata

Label Pasien

ASESMEN MEDIS RA R AWAT WAT JALAN PASIEN MATA

DPJP : PPJP :

Diisi oleh Dokter  Jam :

Tanggal Tanggal : A. ANAMNES MNESA A 1. Keluhan Keluhan utama : ............................................................................................................................................................................ . 2. Riwayat Riwayat Penyakit Dahulu: Dahulu: ............................................................................................................................................................................ . 3. Riwayat penyakit Sekarang: ............................................................................................................................................................................ . 4. Riwayat Riwayat penyakit keluarga: keluarga: ............................................................................................................................................................................ . B. STATUS STATUS L!ALIS

"ISUS !RE!SI S!IAS!PI BULBUS !LRIS PARESE# PARAL$SE SUPER%ILIA PALPEBRA SUPERIR PALPEBRA IN&ERIR %NJUN%TI"A PALPEBRALIS %NJUN%TI"A &RNI%ES %NJUN%TI"A BULBI S%LERA %RNEA %AMERA %ULI ANTERIR IRIS PUPIL LENSA &UNDUS RE&LE!S %RPUS "ITREUM TENSI %ULI SISTEM %ANALIS LA%RIMARIS LAIN'LAIN

%. DIA(NSIS PENUNJAN( 1. Laboratorium..................................................................................................................................................... ....... 2. Raiologi........................................................................................................................................................... ....... 3. !"#.................................................................................................................................................................. ........ 4. Lain $ lain.................................................................................................................................................................. D. DIA(NSIS ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))).................................... . E. TERAPI ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))................................. .

Tan*a tangan DPJP

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