Tempat /enempel ,tiker 6dentitas Pasien
ASESMEN AWAL MEDIS - RAWAT INAP MATA Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai Tanggalmasukruangperawatan
:
Jam:
ANAMNESA ( Autoanamnesa / Alloanamnesa )
KeluhanUtama
:
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit dalam keluarga : Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi ) No Nama bat
Dosis
!ama Penggunaan
" # $ % & Riwayat 'lergi
Tidak ada Ada, sebutkan :
" # $
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Baik Buruk Keadaan Umum Sedang Baik Buruk Keadaan i*i Kurang +, -...../.....0..... TekananDarah ......mm1g Nadi ......23menit ,uhu ......+ Pernapasan....23menit 4erat4adan ......kg Tinggi4adan.....5m Status Loalis
K'N'N
/'T'
Normal
Tidak Normal7 Jelaskan
K6R6 Normal
Tidak Normal7 Jelaskan
A. INSPEKSI
8 Palpebra 8 'paratus lakrimalis 8 ,ilia 8 4ola mata 8 /ekanisme /uskuler D, D , 8 Kon9ungtia 8 ,klera 8 Kornea 8 4ilik /ata Depan 8 6ris 8 Pupil 8 !ensa B. PALPASI
8 Tensi kuler 8 Nyeri Tekan 8 /assa Tumor 8 landula Preaurikuler C. PEMERIKSAAN VISUS & REFRAKSI
D. PEMERIKSAAN TONOMETRI E. PEMERIKSAAN FUNDOSKOPI F. PEMERIKSAAN LAIN
8 Tes berwarna ;luores5ein 8 Tes ,5kirmer 8 U, mata Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
8 ;oto ;undus
Tandai !okasi ambar ini dengan Tanda Panah ( è )
PEMERIKSAAN PEN!N"ANG Laboratorium Radiologi EKG Lainnya
: : : :
DIAGN#SA KER"A $ DIAGN#SA %ANDING
REN&ANA PELA'ANAN ( Termasuk penatalaksanaan7 pengobatan7 ren5ana tindakan7 konsultasi < peren5anaan pulang )
Tanggal Jam
: :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan7
( ................)
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
%AGIAN II PENGKA"IAN KEPERAWATAN ( !asien
6n=ormasi dari
Keluarga
Nama Nama
Normal
Jalan Tan%a Bantuan Abnormal, Jelaskan ...
: .... : .... Jalan #gn Bantuan
Normal
Tem%at Abnormal, Tidur #orong Jelaskan ...
Lain $ lain, ..
Normal Normal
NonAbnormal, ru"ukan
Jelaskan ...
Ru"ukan, dari .
Abnormal, on Trauma Abnormal,
Jelaskan ...
Normal Normal
Abnormal,
Jelaskan ...
Abnormal,
Jelaskan ...
Normal
Abnormal,
Jelaskan ...
Normal Normal STAT!S S#SIAL EK#N#MI Normal Tinggal 4ersama
Abnormal, Abnormal, rang Tua Abnormal,
Jelaskan ... Jelaskan ...
Normal Normal
Sendiri Abnormal,
Jelaskan ... Jelaskan ...
Normal
Baik Abnormal, !NSAbnormal,
Jelaskan ...
Tidak Baik !ega1ai S1asta
Normal
!ribadi Abnormal,
Jelaskan ...
!erusa-aan
rang Lain
+ara /asuk 'sal /asuk R, Penyebab datang
1ubungan dengan Keluarga Peker9aan +ara Pembayaran Pasien SPIRIT!AL 'gama
Normal
N
K
K eluarga ) Suami0 i
Jelaskan ...
!anti asu-an 0 Jom
atolik
B
Kebiasaan beribadah teratur RIWA'AT KESEATAN Keluhan Utama RiwayatKeluhan
Diagnosa : Trauma, "enis :
Jelaskan ...
!rotestan
ud-a
2slam
a
Tidak
(
: :
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat 'lergi
T
idak
obat, .. makanan, .. lainnya,.. ..
(a,
Reaksi yang timbul : ....... Keluhan Nyeri
T
idakada
Ada)lan"ut%engka"
!okasi : Sala N*eri /etode &AS ,kor Nyeri : ............. Kategori nyeri Ringan ;rekuensi Nyeri Jarang Durasi Nyeri : ............. Tidak /en9alar Kualitas T um%ul Nyeri 4erkurang dengan Teknik Relaksasi Nyeri 4ertambah dengan a kti+itas +isik Pen+a,ian Fun+si 'kti=itas ,ehari8hari andiri Resio "atu S kalaorse ,kor Total .......... Kategori R endaResio Deu.itus Tidak Status Nutrisi Gii Kurang ,tatus i*i Pediatrik
NRS Sedang 'ilang Timbul ..ke (a, Ta"am bat, sebutkan . Batuk Bantuan !arsial Skala'um%ty#um Sedang (a ) l an"ut !engka"i Gii /uku%
Permasalaan Gii De0asa 'dakah Perubahan 4erat 4adan signi=ikan dalam > bulan terakhir
Tidak
Jika ?'7 berapa penurunan berat badan
9.6 8$
$ 6 kg )5* 59 kg )*
55 $ 56 kg )7* ; 56 kg )<*
6ntake makanan kurang karena tidak ada na=su makan ,kor ..... Perlu konsultasi dengan ahli gi*i Status Keamilan
Tidak
'amil
'amil
:
Ke.utuan Pen1i1ian 1an Komuniasi Pasien3 keluarga bersedia menerima in=ormasi 1ambatan 4ela9ar Tidak
(a
)
(a
)s
raida : ..... Pa
Tidak (a, bisa di%ili- lebi- dari satu : !endengaran
!engli-atan
Budaya
Emosi
S# !erguruan Tinggi 2ndonesia
Pendidikan 4ahasa ,ehari8hari
SLT! S! 0 Lainnya, .. #aera-, sebutkan ..
2nggris
Perlu Pener9emah +ara 4ela9ar ?ang Disukai
Lainnya, sebutkan ..
Tidak
(a, sebutkan .
enulis
#iskusi
#emonstrasi
emba3a
Pasien 3 keluarga menginginkan in=ormasi tentang #iagnosa
!enyakit
ana"emen
Nyeri
#iet
dan Nutrisi
!enggunaan
al
In2ormasi 3emin1aan ruan+an / 3emulan+an 3asien In2ormasi
Pulang
K2E
bat !ulang
Pulang Paksa
K2E
Tanda
/asuk Rumah ,akit
4oto
Radiologi
Tangan %ersyaratan %ulang %aksa
Nama Ruang :
Diru9uk
KeR,:
/eninggal
Jam :
/','!'1 K-P-R'@'T'N Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan di saluran napas
#akukanp
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik
Pasang $ )erikanb
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak s eimbangan membrane pertukaran kapiler dan alveolus
Keluarkan
)erikan $ +onitor +onitorta +onitor tin
Penurunan Curah antung b.d perubahan k ekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis ketidakefektifan perfusi jaringan !cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral" b.d penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran darah arteri.
+onitor ' Pasang in /entikan )erikanp Pasangd )erikanc
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi Kaji turgo Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu
%wasi tete
Resiko kekurangan volume cairan b.dkehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan
Pasang & %tasi nyer
iare b.d penyalahgunaan la1ative, proses infeksi, malabsorpsi Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat.
#akukanp )erikank
&yeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik
)erikanp elegatif
/ipertermia b.d dehidrasi, peningkatankecepatan metabolism, trauma, proses perjalananpenyakit
+onitor in Pasangp
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
Kajitanda +engkaji
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi. Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi
Penerima
Nama Perawat
Tanda Tangan
+engobse mobilitas,
DII SI #LE PERAWAT )
. .
1ubungan 1ubungan Kursi Roda
:....... :.......
KLL Ke3elakaan Ker"a Ke3elakaan Ruma- Tangga !enganiayaan 2ntoksikasi tri0 Anak *
Lain $ lain
o =iras1asta
Lainnya .
Asuransi
Lainnya . 'indu Lainnya .
... ian Nyeri*
=ong Baker
4LA//S Berat Terus enerus
!anas !eruba-an !osisi TubuKetergantungan Total ty Tinggi an #ekubitus* Gii Lebi-
Sangat Berat
Tidak
ta-u 0 tidak yakin
*
Tidak
kor ; *
(A
)dalam 7 -ari terak-ir* )9*
Tidak
a7 .....'bortus7 ......
(a /ogniti+
4isik
Ba-asa
Lainnya,...
SA
Akademi
endengar Audio i
&isual 0 Gambar
Tera%i dan bat t medis
Lainnya
Keteran+an Laboratorium
EKG
R-N+'N' K-P-R'@'T'N rosedur jaw trust, head thilt dan chin lift benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy P%, &P%, '((, stabilitas cervical !collar brace" ntuan napas buatan, ventilasi mekanik, vertilisasi dengan ventilator sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup $* nda-tanda vital secara periodik gkat kesadaran secara periodik G us, sampel darah, cek %G endarahan, K0' banyak minum sisi semifowler wer kateter untuk monitor cairan keluar iran intravena cairan koloid darah atau roduk darah eks ander lasma
,
,
,
kulit dan membrane mukosa mulut san cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan G( i, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, rekalsasi erawatan luka dengan teknik septic aseptic mpres hangat sisi semifowler bila tidak ada kontradiksi emberian antipretik ake dan output cairan ngaman, spalk, lakukan immobilisasi -tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur ekuatan nadi perifer rvasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom! nyeri lokal daerahcedera, pucat, penurunan penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensoribaal 2 dan kesemutan"
Tanggal:
Jam:
