PERATURAN DIREKTUR RUMAH RUMAH SAKIT XXX NOMOR : 6782 /PER/XXX/XII/2016 /PER/XXX/XII/2016 TENTANG PEDOMAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT XX
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX NOMOR : 6782 /PER/XXX/XII/2016 TENTANG PEDOMAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT XXX
DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX MENIMBANG
:
a.
Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien di Rumah Sakit XXX , diperlukan pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif;
b.
Bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, aman dan efektif untuk masing-masing pasien, diperlukan
suatu
kajian
pasien
yang
seragam
dan
berkesinambungan; c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, maka perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi tentang Pedoman Asesmen Pasien di Rumah Sakit XXX .
MENGINGAT
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan. 3. SK Dirjen Yanmed Depkes RI No: YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit XXX . 4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
No.
069/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Klasifikasi dan Standar Rumah Sakit Pendidikan. 5. Keputusan MENKES RI No: HK.03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit XXX . 6. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medik 7. KMK tentang Standar Profesi
MEMPERHATIKAN :
Hasil Pertemuan Berkelanjutan Tentang Evaluasi Pedoman Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit XXX
MEMUTUSKAN: MENETAPKAN
:
KESATU
:
Mencabut dan menyatakan tidak berlakunya Peraturan Direktur Rumah Sakit XXX Nomor : 547/PER/XXX /2014 tentang Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX
KEDUA
:
Mengganti Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX menjadi Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX Pedoman Asesmen Pasien Rumah Sakit XXX sebagaimana
KETIGA
:
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
KEEMPAT
:
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : XXX Tanggal
: 7 Desember 2016 RUMAH SAKIT XXX XXX
XXXX Direktur Utama
Tembusan Yth : 1. .................................. 2. .................................
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX NOMOR : 6782 /PER/XXX/XII/2016 TANGGAL : 7 DESEMBER 2016
PEDOMAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT XXX
A. Pengertian: Asesmen Pasien merupakan Proses yang terus menerus dan dinamis yang digunaan disebagian besar unit kerja yaitu rawat jalan dan rawat inap untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien dan terdiri dari 3 (tiga) proses yaitu: 1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik,psikologis,sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual serta riwayat kesehatan pasien 2. Analisa data dan informasi termasuk hasil tes laborat dan pemeriksaan diagnostik untuk mengidentifikasi kebutuhan keperawatan kesehatan pasien 3. Pengembangan rencana Keperawatan/ Medis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
B.
Tujuan: 1. Mengumpulkan informasi dari pemeriksaan fisik (dari kepala sampai ke kaki), psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual dan riwayat penyakit sebelumnya dan Pengkajian Tambahan 2. Mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) 3. Semua Menganalisa hasil pemeriksaan untuk menentukan diagnosa 4. Menentukan perencanaa tindakan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
C.
Implementasi Pedoman : 1. Formulir Asesmen Formulir Asesmen Medis dan Keperawatan yang ada di Rumah XXX : a. Asesmen Anak b. Asesmen Umum c. Asesmen Bayi d. Asesmen Rawat Jalan
e. Asesmen Kebidanan f.
Asesmen IGD
g. Asesmen PICU/ NICU h. Asesmen Jiwa
2.
i.
Assesmen Kemotherapi
j.
Assesmen Stroke
Rawat Jalan Poliklinik a.
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses assesmen yang baku.
b.
Petugas yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan bersertifikat dapat melakukan asesmen
c.
Setiap pasien rawat jalan dilakukan asesmen informasi yang meliputi data umum pasien dan data medis.
d.
Asesmen awal Medis dan Keperawatan diisi dan dilengkapi dalam waktu 10 menit atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
e.
Asesmen awal rawat jalan untuk pasien penyakit non kronis harus diganti setelah 30 hari, sedangkan pasien penyakit kronis 3 bulan
f.
Data umum pasien diisi oleh pasien / keluarga dan harus direview 3 tahun sekali ( Apabila ada perubahan alamat dapat segera direview, tidak perlu menunggu 3 tahun )
g.
Asesmen awal rawat jalan dilakukan oleh petugas skrining ( perawat ) meliputi asesmen nyeri ,fungsional, risiko jatuh .
h.
Asesmen awal fungsional risiko jatuh di rawat jalan dan IGD dilakukan segera setelah kontak pertama ( maksimal 15 menit )
i.
Asesmen ulang fungsional risiko dilakukan oleh perawat menggunakan formulir “ Get Up & Go Test “ untuk pasien syaraf, cardiac dan mata
j.
Assesmen awal rawat jalan Medis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik , diagnosis dan edukasi serta terapi
k.
Hasil temuan semua assesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau mengulang bagian- bagian dari assesmen medis yang sudah lebih dari 30 (tiga puluh) hari.
l.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 (tiga puluh) hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
m. Setiap pasien rawat jalan harus dilakukan skrining untuk rasa sakit segera setelah kontak dengan pasien ( maksimal 15 menit ) dan akan dilakukan assesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran intensitas dan kualitas nyeri ( karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan lamanya ) dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan .Perlu dilakukan assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang telah di tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien setelah pemberian terapi n.
3.
Asesmen awal pasien rawat jalan dan IGD mendapatkan edukasi meliputi :
Penyakit,penanganan, alternatif pelayanan
Tindakan pencegahan
Pemeriksaan penunjang
Obat – obatan dan pedoman nutrisi
Penggunaan peralatan medis
Manajemen nyeri
Tehnik rehabilitasi
Motivasi kesembuhan
Edukasi pemasangan gelang identitas
Instalasi Gawat Darurat a.
Asesmen awal keperawatan Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) dilakukan oleh perawat Triase yang berpendidikan D3 dan SI yang mempunyai STR dan bersertifikat BLS dan Pelatihan Triase. Perawat hanya melakukan assesmen dasar yaitu respiratori (A: airway , B: breathing, C: circulasi, D: drug), kardiovaskuler, riwayat penyakit sebelumnya, alergi serta assesmen yang lain meliputi assesmen nutrisi, nyeri , resiko jatuh dan spiritual dilakukan setelah pasien melewati Triase
b.
Asesmen awal medis IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang mempunyai STR dan sertifikasi ACLS,ATLS.Apabila operasi cito dilakukan harus ada
c.
Asesmen awal IGD terisi maksimal 6 jam setelah pasien dilakukan triase
d.
Apabila pasien rawat inap akan dilakukan asesmen ulang sebelum dilakukan transfer ke rawat inap
e.
Catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
f.
Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan assesmen awal anestesibedah dan inform concent dilakukan oleh dokter anastesi – bedah.
4. Rawat Inap a.
Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen informasi yang meliputi tata tertib Rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tarif perawatan, Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi tentang catatan perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge Planning.
b.
Pasien baru dilakukan asesmen awal Asesmen awal medis dilakukan oleh DPJP, apabila dilakukan oleh dokter jaga ruangan harus diverifikasi oleh DPJP ( dokter penanggung jawab pasien )
Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat yang berkompeten dalam hal ini yaitu D3 dan S1 yang memiliki STR dan tidak dilakukan oleh mahasiswa keperawatan.
c.
Asesmen awal Rawat Inap setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
d.
Petugas yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan bersertifikas dapat melakukan asesmen
e.
Asesmen awal Medis dan Keperawatan diisi dan dilengkapi dalam waktu 1x24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap
f.
Setiap pasien rawat inap harus dilakukan skrining untuk rasa sakit dan akan dilakukan assesmen lebih mendalam sesuai dengan umur, pengukuran intensitas dan kualitas nyeri ( karakter, kekerapan/ frekuensi, lokasi dan lamanya ) dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan.Perlu dilakukan assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang telah di tetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien
g.
Pasien dengan indikasi restrain dilakukan pemasangan restrain dan di evaluasi menggunakan form terkait
h.
Pasien dalam kondisi khusus (manula, imun rendah) assesmen dimasukkan dalam assesmen umum rawat inap dan dapat diintegrasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
i.
Evaluasi keluhan pasien (S: subyek, O: obyekif, A: asesmen, P: planning) dilakukan 3x sehari oleh perawat D3 dan S1, ditulis pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi oleh petugas shif malam , shif pagi dan siang menulis di catatan perkembangan pasien
j.
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan
pengobatan
untuk
menetapkan
respons
terhadap
pengobatan,merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien k.
Pada pasien akut assesmen ulang dilakukan pada saat dokter DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) visite dan dilakukan 1x/hari termasuk akhir minggu dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
l.
Pada pasien non akut assesmen ulang dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
m.
Asesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 30 (tiga puluh) hari untuk
pasien
rawat
inap
dengan
menggunakan
form
Pengkajian
Keperawatan yang sesuai. n.
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
o.
Pasien di informasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi) dan keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di informasikan hasil asesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap diagnosa medis.
5. Nutrisi
Asesmen awal gizi rawat jalan dan IGD dilakukan 1 x 24 jam oleh perawat D3 dan S1 Keperawatan dan asesmen lanjutan beserta konseling dilakukan oleh ahli gizi yang mempunyai STR maksimal 45 menit
Asesmen awal gizi rawat inap dilakukan 1 x 24 jam oleh perawat D3 dan S1 Keperawatan dan asesmen lanjutan beserta konseling dilakukan oleh ahli gizi yang mempunyai STR 2 x 24 jam
6. Fungsional a.
Pasien bila ditemukan faktor berisiko jatuh , harus dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form – form terkait, jika hasil skor menunjukan risiko sedang dan tinggi dilakukan evaluasi setiap shif.sedangkan skor ringan di evaluasi 2 hari sekali. Apabila di temukan perubahan kondisi yang signifikan ( pasien post operasi, pasien dengan sedasi dan pasien dengan penurunan kesadaran ) dilakukan pengkajian resiko jatuh ulang. Asesmen awal dan lanjutan risiko jatuh dilakukan oleh perawat yang mempunyai STR dan BLS
b.
Asesmen fungsional dilakukan oleh perawat yang mempunyai STR dan BLS, jika membutuhkan pelayanan lebih lanjut dirujuk ke Pelayanan Rehabilitasi Medis, pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh dokter Rehabilitasi medis yang selanjutnya diteruskan oleh Fisioterapis yang mempunyai STR
7. Spiritual a.
Asesmen
spiritual
muslim
dilakukan
oleh
perawat
dan
apabila
membutuhkan asesmen lanjutan akan dirujuk ke bagian Bimbingan Pelayanan Islami ( BPI )
b.
Assesmen spiritual non muslim jika membutuhkan bimbingan ibadah akan dikoordinasikan dengan keluarga untuk menghubungi rohaniawan dan pada saat visit ke pasien akan didampingi petugas Bimbingan Pelayanan Islami ( BPI )
8. Pasien Terminal a.
Pasien terminal harus dilakukan assesmen awal dan temuan dalam assesmen dilakukan dokumentasi di Formulir Assesmen awal/ ulang dan keluarga
b.
Pasien yang akan meninggal dilakukan assesmen awal dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu pasien oleh perawat dan dokter ,temuan dalam assesmen harus di dokumentasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi
c.
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesmen oleh petugas Bimbingan Rohani
9. Discharge Planning
Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien ( Discharge planning) dilakuan awal pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan menentukan kebutuhann perencanaan pasien.
10. Tenaga Ksehatan
Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien antara lain dokter DPJP, dokter umum, perawat/bidan, ahli gizi,terapis dan APJP ( Apoteker Penanggung Jawab Pasien ) wajib melakukan dokumentasi di Rekam Medik ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi )
Ditetapkan di : XXX Tanggal
: 7 Desember 2016
RUMAH SAKIT XXX XXX
XXX Direktur Utama
