Form Resume Medis

FORMULIR RESUME MEDIS Nama Pasien Umur Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar, Utama Diagnosa Lain (Komplikasi) Jenis Tindakan / Operasi

: : : : : : : :

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Pemeriksaan Fisik

:

Laboratorium

:

Pemeriksaan Penunjang Lain

:

Therapi / Tindakan

:

Nama Perusahaan Nama Peserta Nomor Polis Dokter Yang Merawat

: : : :

Pasien

Dokter Yang Merawat

(_______________________) Tandatangan & Nama Jelas

(_______________________________) Tandatangan, Nama Dokter & Stempel PT. BNI Life Insurance Jl. AIPDA KS Tubun No. 67 Petamburan – Petamburan – Jakarta Pusat 10260 Telp. 021 – 021  – 53667676, Fax. 021 ‐ 53667677