FORM MONITORING ANESTESI LOKAL.docx

Monitoring FORMULIR Jam mulai sedasi

:

Tanggal

:

No.

Nama Obat Yang Diberikan

Nama Pasien : Tanggal Lahir Th No. RM Ruang Rawat/Kelas : Alamat ( Tempelkan Stiker

Dosis

R R 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 2 8

Saturasi O₂

:

:

L/P /Usia :

:

No. Registrasi

Pada Anestesi Lokal :

PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL : Identitas Pasien )

Vital Sign TD HR S D 22 220 0 20 200 0 18 180 0 16 160 0 14 140 0 12 120 0 10 100 0 80 80 60

60

40

40 20

5’

10 ’

15 ’

2 0’

25 ’

TIME 3 35 0’ ’

40 ’

4 5’

50 ’

55 ’

60 ’

Kesadaran : Jam selesai operasi : PERAWAT

(

)

DOKTER

(

)