PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG Jln. Raya Kedungdung No. 590 Telp.082331252153 Telp.082331252153 Email:
[email protected] Email:
[email protected]
MODUNG 69166
FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL NAMA PASIEN
:
NOMOR RM
:
TANGGAL LAHIR
:
TINDAKAN KEDOKTERAN YANG DIBERIKAN
a. Pencabutan gigi* ……….. b. Perawatan syaraf gigi* ……….
No.
Nama Obat Yg Digunakan
Dosis
Waktu
KU
Tensi
Tanda Vital Nadi RR
Suhu
Sebelum
anestesi
Setelah
anestesi
Sebelum
pasien
pulang
*lingkari sesuai tindakan yang diberikan dan tulis elemen gigi
Kedungdung,…………………… Pemeriksa
drg. Zulaikha Dwi Lestari NIP 19900305 201503 2 010 010
