Nama : ……………………………………….. Umur : ………………. ( L / P ) No. No. Reg/R eg/RM M : …… ………… ………… …… / …… ………… ………… ………. …... REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI Alamat : ……………………………………….. Ruangan : ……………………………………….. Diagno Diagnosis sis Pra Pra Operas Operasii / Tinda Tindaan an : ………………… ………………………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …………… …… Ren!a en!ana na Oper Operas asii / Tinda indaa an n : …… ………… ……… ……… ………… ……… ……… ………… ……… ……… ………… ……… ……… ………… ……… ……… ………… ……… … Operator : ……………………………………………………………………………… ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Evaluasi Jalan Nafas Anamnesa dari : □ Pasien □ "eluarga □ : Lainn#a ………... e&as : □ *a *a □ Tida Ri$a#at Anestesi : □ Ada Protusi Mandi&ula : □ *a *a □ Tida □ Tida (%e&ut (%e&uta an n 'ia 'ia ada) ada) ……………… ……………………… ……………… ………….. ….... ua Mulut : □ Normal □ Tida (……+m) O&at o&atan #ang sedang dionsumsi : ,ara Mento-#oid Mento-#oid : □ Normal □ Tida (……+m) ………………… ,ara #ot-#roid #ot-#roid : □ Normal □ Tida …………………………………………………………….. (……+m) Ri$a#at Alergi : □ Ada □ Tida Le-er : □ Pende □ Tida (%e&ut (%e&uta an n 'ia 'ia ada) ada) ……………… ……………………… ……………… ………….. ….. era Le-er : □ e&as □ Tida 2 : "g T2 : +m □ 00 □ 000 □ 01 Mallampat-# : □ 0 TD : Nadi : O&esitas : □ *a *a □ Tida mmg 3/mnt Massa : □ *a *a □ Tida Tanda Tanda RR : % u -u : igi Palsu : □ *a *a □ Tida tanda 1ital : 3/mnt 4+ %ulit 1entilasi : □ *a *a □ Tida %or N#eri : 5 6 7 8 9 ; < = 5> Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan La!rat!rium Perna?asan ematologi □ Asma □ atu & : ….….. Leuosit : ............... PPT : @ Produti? …… / ….. □ ron!-itis □ 0%PA !T !T : …… ……… … Trom& rom&os osit it : …… ………. …... .. aPT aPTT : …… / …. …... .. @ %erum Bletrolit @ □ D#spneu □ PPO" Na : ………. " : …… … +a : …….. +l : …….. Tu&erulosis is □ Ort-opneu □ Tu&erulos Cungsi ati □ Pneumonia □ B?usi Pleura %O %OT : …… …….. .. il. il. Dire! ire! : …… ……… … s s Ag : …… …….. @ "ardioasuler □ Angina □ T %PT %PT : …… …….. .... il. il. 0ndi 0ndirre! : …… ……… … Anti An ti +1 +1 : …… …….. .. □ Pa!emaer □ P," Al& : ……... il. Tot : ……… @ C u n g s i in'al @ □ Disritmia □ P,R UN : …………… %. +reatinin : ……….. □ Limitasi atiitas □ +D Bndorin □ Pen#. ,antung "atup □ Murmur DA : …………. T7 : …………….. @ Neuro / Musuloseletal □ "elema-an Otot □ %troe DP : …………. T8 : …………….. □ "elu-an Punggung □ "e'ang D 6 ,am PP : …………. T%% : …………….. A □ N#eri "epala □ @ P- : …. p+OE : …. pOE : …… B : …… %aOE : …. @ Bpilepsi F □ Penurunan "esadaran □ %OP Pemeriksaan Penun"ang Renal Renal / Bndorin □ DM □ Pen#. Tiroid B" : ………………………………………… @ @ ……………………………………………………………. □ Pen#. in'al □ Pen#. Lain epato / astrointestinal G RA* : ………………………………………… @ O&strusi Usus □ O& □ %irosis …………………………………………………………….. B!-o B!-o!a !ard rdio iogr grap ap-# -# : …… ………… ………… ………… ………… ………… …….. .. □ epatitis/0terus □ Tua Pepti @ …………………………………………………………….. @ □ iatal ernia/Replus □ Mual/MuntaLain lain +T %!an : ………………………………………… @ □ emoHlia □ Anemia …………………………………………………………….. □ leeding Tenden!ies □ @ Caal Paru : ………………………………………… @ amil ……………………………………………………………..
FORM ANESTESI
Lain lain : ………………………………………… □ Antioagulan @ "aner …………………………………………………………….. "eterangan : @ I dalam &atas normal I Tida □ Ri$a#at Trans?usi □ eriatri diperisaan □ 0munosupresan □ De-idrasi □ Neonatus / Pediatri "B%0MPULAN A%%B%MBNT PRA%BDA%0 / ANB%TB%0 Diperisa Ole- : ……………………. P% A%A: 5 6 7 8 9 D Tanggal/,am : ……………………. Pen#ulit : ……………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… (……………………) □
O&at Premediasi
REN#ANA SEDASI / ANESTESI Dosis
+ara □ 01 □ 0M □ 01 □ 0M □ 01 □ 0M □ 01 □ 0M
Te-ni Anestesi Maintenan!e T01A 0n-alasi □ Propo?ol □ alot-ane □ "etamin □ BnJurane □ 0soJurane □ %eoJurane □ +1+ □ DesJurane
eneral Anestesi eneral Anestesi □ Maser □ %A □ LMA □ Bpidural □0ntu&asi □ +%B □ Tra!-eostomi □ +audal □ PN Ren!ana Tam&a-an : □ 0+U / N0+U □ 01R +atatan : Pen#usun …………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. (…………………..) …………………………………………………………………………….. ASESSMENT PRA IND$KSI Maan tera-ir : K0 Minum Tera-ir : K0 1ital %ign TD mmg RR 3/mnt %or N#eri R 3/mnt t 4+ %pOE F Masala- %aat Baluasi Pra 0ndusi : □ Ada □ Tida Ada %e&utan ,ia Ada ……………………………………………………………………………………………… Peru&a-an Ren!ana Anestesi : □ Ada □ Tida Ada %e&utan ,ia Ada ……………………………………………………………………………………………… Persiapan Dara: □ Ada □ Tida Ada %e&utan ,ia Ada ……………………………………………………………………………………………… O&at Premediasi Dosis ,am Pelasana
IND$KSI "eadaan %aat Ti&a Di "amar Operasi : □ Tidur □ %adar TD : mmg R : 3/mnt t □ Menangis □ Tida %adar 0ntu&asi : ,alan Na?as : □ A$ae □ LMA No : …… +u ……. +m 6O □ Non Apneu □ BTT "in/Nonin Oral/Nasal No ……. +u ……… !m 6O □ Apneu "anan/"iri □ Bndo&ron!-ial Tu&e □ Maser □ Tampon □ NT
RR : :
3/mnt 4+
atas ……… No ………….
Anestesi Regional ,enis ,arum
□ +%B □ Bpidural □ +audal □ PN □ 01R : □ %A : …………………………………. .................................................................................. …………………………………………………. lo 1. T- …………………………. ,enis PN : ………………………………………………………………………………………….. O&at : ……………………F Dosis ……………mg 1ol : ……………...!! Bpidural : ………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………….. Test DO%B / "ateter 0ntraena : AP : Posisi : : ……………………… □ Peri?er □ Radialis □ %upine □ Peri?er □ Cemoralis □ Prone : ……………………… : ……………………… □ +1+ □ …………. □ Litot-om# □ …………………….
Tanda Tangan Doter Anestesi
( ………………………………)
MONITORIN% D$RANTE SEDASI/ANESTESI 0ndusi ( ,am : O&at o&atan 5 6 7 8 9 ; < +airan 0ntraena
K0)
Bspander Dara1entilasi 66> □ %pontan □ Assisted 6>> T1 : ……… □ +M1 P! : ……… □ P+1 5<> Rt : ….. PBBP : ….. as Clo$ 5> □ N6O …….. lpm □ O6 ………lpm 58> □ Air ……..lpm O&at 0n-alasi 56> □ alot-ane □ BnJurane 5>> □ 0soJurane □ %eoJurane <> □ DesJurane O&at T01A >
Propo?ol "etamin 8> Bpidural +at-eter □ Ligno!ain …F sp….!!/' 6> □ Ropia!ain….F sp….!!/' □ …………..F sp…….!!/' > □ □
B" +1P MAP AP %pO6 Bt+O6 0% %u-u Perdara-an Urine Torniuet On/O %or %edasi Masala- Pen#ulit : …………………………………………………………........ ……………………………………………………………… a#i La-ir ,am: K0 ,enis "elamin : □ Lailai □ Perempuan 0DT : A% Menit 5 : : g A% Menit 9 : P : !m
+airan PreOperati? +airan Durante Operati? +airan Masu +airan "eluar +airan Masu +airan "eluar "ristaloid : ……… Urin : …………!! "ristaloid : ……… Urin : ………!! !! % Q 0 : …………!! !! % Q 0 : ………!! : ……… Dara- : …………!! : ……… Dara- : ………!! !! M% : …………!! !! M% : ………!! "oloid : ……... Total : …………!! "oloid : ……... Total : ………!! !! B1 : …………!! !! Dara: ……… Dara: ……… !! !! Lainlain : ……… Lainlain : ……… !! !! Total : ……… Total : ……… !! !!
"eterangan Nadi %u-u %istoli Diastoli Mulai Anestesi
Mulai Operasi %elesai Operasi
Propo?ol "etamin 8> Bpidural +at-eter □ Ligno!ain …F sp….!!/' 6> □ Ropia!ain….F sp….!!/' □ …………..F sp…….!!/' > □ □
B" +1P MAP AP %pO6 Bt+O6 0% %u-u Perdara-an Urine Torniuet On/O %or %edasi Masala- Pen#ulit : …………………………………………………………........ ……………………………………………………………… a#i La-ir ,am: K0 ,enis "elamin : □ Lailai □ Perempuan 0DT : A% Menit 5 : : g A% Menit 9 : P : !m
+airan PreOperati? +airan Durante Operati? +airan Masu +airan "eluar +airan Masu +airan "eluar "ristaloid : ……… Urin : …………!! "ristaloid : ……… Urin : ………!! !! % Q 0 : …………!! !! % Q 0 : ………!! : ……… Dara- : …………!! : ……… Dara- : ………!! !! M% : …………!! !! M% : ………!! "oloid : ……... Total : …………!! "oloid : ……... Total : ………!! !! B1 : …………!! !! Dara: ……… Dara: ……… !! !! Lainlain : ……… Lainlain : ……… !! !! Total : ……… Total : ……… !! !!
MONITORIN% PAS#A SEDASI/ANESTESI Pera$at *ang Men#era-an : O&ato&atan 5 6 7 8 0n?us/Dara85 7 66> 8> 6>> 7 7= 6 5<> 7<
6 <
7; 7 79
6 8 6 >
5> 5<>
58>
5>
56>
58>
5>>
Pera$at *ang Menerima :
,am Masu :
K0
"eterangan Nadi %u-u %istoli Diastoli Mulai Anestesi
Mulai Operasi %elesai Operasi
MONITORIN% PAS#A SEDASI/ANESTESI Pera$at *ang Men#era-an : O&ato&atan 5 6 7 8 0n?us/Dara85 7 66> 8> 6>> 7 7= 6 5<> 7<
6 <
7; 7 79
6 8 6 >
78 77 76
5 5 6
75
Pera$at *ang Menerima :
,am Masu :
K0
5> 5<>
58>
5>
56>
58>
5>>
56>
<>
5>>
>
<>
8>
>
6>
8> Nadi
> TD
< 7> Temp
R R %pO6 %or N#eri +% Pupil/R+ +1P Urine Munta-/NT Perdara-an Drainase Terapi Osigen Tinggi Cundus Uteri "ontrasi Uterus %or romage %or Aldrette/%te$ard PAD%% ,am
"eadaan Penderita %aat "em&ali "e Ruangan Nadi : 3/mnt %u-u : 4+ Tensi : mm g %pO6 : F Respirasi : 3/mnt +% :
"eistime$aan
%or Aldrette : %or %te$ard : %or romage :
Nama
,am "eluar : K0 Pera$at *ang Men#era-an : Pera$at *ang Menerima
:
78 77 76
5 5 6
75
56>
<>
5>>
>
<>
8>
>
6>
8> Nadi
> TD
< 7> Temp
R R %pO6 %or N#eri +% Pupil/R+ +1P Urine Munta-/NT Perdara-an Drainase Terapi Osigen Tinggi Cundus Uteri "ontrasi Uterus %or romage %or Aldrette/%te$ard PAD%% ,am
"eistime$aan
"eadaan Penderita %aat "em&ali "e Ruangan Nadi : 3/mnt %u-u : 4+ Tensi : mm g %pO6 : F Respirasi : 3/mnt +% :
%or N#eri
: 5 6 7 8 9 ; < = 5>
Nama
%or Aldrette : %or %te$ard : %or romage :
,am "eluar : K0 Pera$at *ang Men#era-an : Pera$at *ang Menerima
PAD%%
Pinda- "e
:
Pulang
:
Ruangan
0+U / N0+U
%or N#eri
: 5 6 7 8 9 ; < = 5>
PAD%%
:
Pinda- "e
Pulang
Ruangan
0+U / N0+U
