PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KESAMBEN Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484 Telp. 085606444288 Fax - Email :
[email protected] Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL
Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
:
Umur
:
No. RM
:
Alamat
:
Jenis Kasus
:
No.
Nama Obat yang digunakan
1
Dosis
Waktu Tensi
Tanda vital Nadi RR
Suhu
Sebelu m anestesi Setelah anestesi
2
3
Sebelu m pulang Perawat
(
Dokter
)
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KESAMBEN Jl Raya Kesamben No. 3A KecamatanKesambenKodePos : 61484 Telp. 085606444288 Fax - Email :
[email protected] Website : puskesmaskesamben.blogspot.com
