Form Kp4 Form Model c Form Keluarga

SURAT KETERANGAN Form KP4

NAMA INSTANSI

:

ALAMAT LENGKAP

: JL. SIMPAN RUM!IO" KOTA SOLOK 

INSTANSI INSTANSI INDUK 

:

P#M#RIN TA$ PRO%INS I SUMAT#RA !ARAT

BENDAHARA

:

#NDRI &#NITA" S$

RSUD SOLOK 

DAFTAR PEGAWAI '. (. ). 4.

Nama Lengka0

: $AFI;A$" SKM

NIP

: ',,'/( (////) ( //(

NP1 P

:

4.)/(.-/.+.(/).///

*.

Pangkat 2 o3ongan

:

P#NATA 2 III9

+.

ruang5 T ruang5 T.M.T .M.T o3ongan

: /'
,.

ruang5 Tem0at2Tg3.La6ir

: PADAN" (/ OKTO!#R ',,

-.

 Jeni7 Ke3amin

.

Ke8ang7aan A3amat

:

P#R#MPUAN

:

INDON#SIA

:

Lengka0

Ja3an : RT2R1

:

//,2//4 ANTIN PARAK ADAN

Ke3ura6an5 PADAN TIMUR : Ke=amatan : PADAN /-*)+)/(-/+ Kota : 6a>?a6akma3@gmai3.=om N o. o. Te 30 30 2 $P : #
De7a

ISLAM

: '/.

Pendidikan : Agama :

 T.M.T  T.M.T 9PNS  PNS

: /'
 Jeni7 Ke0egaaian

:

P#A1AI P#A1AI N##RI SIPIL DA#RA$ P#A1AI P#A1AI N##RI SIPIL DA#RA$

Statu7

:

Ke0egaaian aBi

:

Menurut PP2SK5 a.

:

aBi Pokok

:

'4. 8. !e7ar Peng6a7i3an '*.  Ja8atan

R0. (.*,.-//"<

:  JA!ATAN  JA!ATAN STRUKT STRUKTURAL URAL :

< orang

'+. Struktura32Fung7iona3 ',.  Jum3a6 Ke3uarga

:

-().)2'+((28kd<(/'(

:

'/ Ta6un ' !u3an

terta tertangg nggung ung S.K Terak6ir

:

'/ Ta6un ' !u3an

Cang dimi3iki a. Ma7a KerBa o3ongan 8. Ma7a KerBa Ke7e3uru6an

No.

Nama Istri / Suami / Anak 

Tm!at La"ir

'.

-

(.

-

Tan##a$ La"ir

Prka*inan

Pkr%aan/NIP /Sko$a"/Su&a"/B$um

-

-

-

Kt 'AK(AT(AA)

-

). 4. *. d7t Keterangan ini 7aCa 8uat dengan 7e7umggu6nCa dan a0a8i3a keterangan ini tidak 8enar 0a37u5" 7aCa 8er7edia dituntut di muka 0engadi3an 8erda7arkan Undang
Mengeta6ui"  DIR#KTUR RSUD SOLOK  DR. Keterangan AK  AT A

: Anak Kandung : Anak Tiri Anak Tiri

SURAT #RNO%IANA" M.K#S NIP. '+/'''- '-,/' ( //'

KETERANGAN SOLOK " '* Maret (/'+ Pegaai Cang !er7angkutan

$AFI;A$" SKM NIP. ',,'/( (////) ( //(

Keterangan AK  AT A

: Anak Kandung : Anak Tiri

SURAT KETERANGAN Form KP4

NAMA INSTANSI

:

ALAMAT LENGKAP

:

INSTANSI INSTANSI INDUK 

:

BENDAHARA

:

DAFTAR PEGAWAI '. (. ). 4.

Nama Lengka0

:

NIP

:

NP1

:

P

:

*.

Pangkat 2 o3ongan

:

+.

ruang5 T.M.T o3ongan

:

,.

ruang5 Tem0at2Tg3.La6ir

:

-.

 Jeni7 Ke3amin

:

.

Ke8ang7aan

:

Ja3an

A3amat

: RT2R1

Lengka0

De7a

: Ke3ura6an5

: Ke=amatan

:

Kota N o.

: Te 30

2

: #
$P :

Rekening

: Pendidikan :

'/.

''. '(.

Agama :  T.M.T 9PNS  PNS

:

 Jeni7 Ke0egaaian

:

P#A1AI N##RI SIPIL DA#RA$

:

P#A1AI N##RI SIPIL DA#RA$

Statu7

'). Ke0egaaian aBi



:

Menurut PP2SK5 a.

:

aBi Pokok '4. 8. !e7ar Peng6a7i3an '*.  Ja8atan

R0. .................

:  R0. ................. :

<2<

:

...... orang

'+. Struktura32Fung7iona3 ',.  Jum3a6 Ke3uarga

:

.........

:

..... Ta6un .... !u3an

tertanggung S.K Terak6ir

:

..... Ta6un ... !u3an

Cang dimi3iki a. Ma7a KerBa o3ongan 8. Ma7a KerBa Ke7e3uru6an

No. '.

Nama Istri / Suami / Anak  <

Tm!at La"ir

Tan##a$ La"ir

Prka*inan

Pkr%aan/NIP /Sko$a"/Su&a"/B$um

<

(. ). 4. *. d7t Keterangan ini 7aCa 8uat dengan 7e7umggu6nCa dan a0a8i3a keterangan ini tidak 8enar 0a37u5" 7aCa 8er7edia dituntut di muka 0engadi3an 8erda7arkan Undang
Keterangan AK  AT A

: Anak Kandung : Anak Tiri

Mengeta6ui" Ke0a3a SKPD

 TanBung0inang"

....................

Pegaai Cang !er7angkutan

...........................................

...........................

Kt 'AK(AT(AA)

SURAT < 2 NIP.

Keterangan AK  AT A

: Anak Kandung : Anak Tiri

KETERANGAN ............ 2NIP. .......................