Kartu Pasien (Form C)

Form C

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KARTU DETEKSI DINI

KARTU DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas/Polindes/Pusu!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !

Puskesmas/Polindes/Pusu!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !

No Register Nama Umur Alamat  Tanggal  Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan

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No Register Nama Umur Alamat  Tanggal  Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan

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Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker payudara Kelainan Kelainan Payudara lain ................................

Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker payudara Kelainan Kelainan Payudara lain ................................

Hasil Penapisan Leer Raim Normal !"A #$% Lesi luas Curiga Kanker Leer raim Kelainan Kelainan ginekologi ginekologi Lain..............................

Hasil Penapisan Leer Raim Normal !"A #$% Lesi luas Curiga Kanker Leer raim Kelainan Kelainan ginekologi ginekologi Lain..............................

 Tindak  Tindak lanjut Kontrol ulang

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 Tindak  Tindak lanjut Kontrol ulang

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 Terapi  Terapi

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 Terapi  Terapi

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&iru &iruju juk k ke

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Nama petugas petugas : ......... ................ .............. ............ ..... No.Kontak No.Kontak petugas : .............................

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Nama petugas petugas : ............ ................... .............. ......... .. No.Kontak No.Kontak petugas : .............................

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KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

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Puskesmas/Polindes/Pusu!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !

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No Register Nama Umur Alamat  Tanggal  Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan

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Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Curiga Kanker payudara Kelainan Kelainan Payudara lain ........ ........................

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 Tindak  Tindak lanjut Kontrol ulang

 Terapi  Terapi &iru &iruju juk k ke

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 Tindak  Tindak lanjut Kontrol ulang

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 Terapi  Terapi

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Nama petug petugas as : .......... ................ ............ ............ ...... No.Kontak No.Kontak petugas : .............................

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Nama petugas petugas : ......... ............... ............ ............. ....... No.Kontak No.Kontak petugas : .............................