FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT Provinsi
:
Kabupaten/Kot a
:
Kecamatan
:
Desa/Kelurah an
:
N am a
T#
$"
: RT
RW
Nom or
Indikaor K!"uarga S!#a
Umur No.
NOI D
Hub. dng KK
M!ngik ui %rogra m K$ K$
$!r&a"i n di 'ank!& SALIN
Imuni&a &i "!ngka%
ASI !k&k"u& i(
P!rum bu#an ba"ia
T$ Paru
Hi%!r! n&i
S)#i*o% r!+nia
Tidak m!roko k
Air b!r&i#
Jamban k!"uarg a
IMUN
ASI
TUM$U H
T$
HIPER
S-HIO
ROKOK
AIR
JAM$AN
1. 2. 3. 4. 5. . !. ". #. 1$. 11. 12. R!ka%iu"a&i Ko%e pen'isian : () * )a+ T * Ti%a,+ N * Null/Ti%a, relevan/Ti%a, %iu,ur-
JKN,AS KES JKN
$UKU KODE N Indikaor o. 1. Keluar'a men'i,uti pro'ram K
2. bu bersalin %i asilitas ,esehatan
3. a0i men%apat imunisasi %asar len',ap
4. a0i %iberi 89 e,s,lusi selama bulan 5. Pertumbuhan balita %ipantau tiap bulan
. Pen%erita T Paru 0an' berobat sesuai stan%ar
D!/ni&i O%!ra&iona" i,a ,eluar'a merupa,an pasan'an usia subur+ suami atau isteri atau ,e%uan0a ter%atar secara resmi seba'ai peserta/a,septor K %an/atau men''una,an alat ,ontrasepsi (Ditanyakan pada anggota rumahtangga, status menikah, umur 10 – 54 tahun dan tidak hamil) i,a %i ,eluar'a ter%apat ibu pasca bersalin (usia ba0i $ 11 bulan-+ persalinan ibu tersebut %ila,u,an %i rumah sa,it atau pus,esmas atau ,lini, (lihat catatan kehamilan/buku K!) i,a %i ,eluar'a ter%apat ana, (usia 12 23 bulan-+ telah men%apat,an imunisasi $+ 6+ DP T71+ DPT72+DPT73+ Polio1+ Polio2+ Polio3+ Polio4 %an ampa, (lihat catatan kehamilan/buku K!) i,a %i ,eluar'a ter%apat balita ( 23 bulan-+ balita tersebut selama bulan pertama (usia $ bulan- han0a %iberi air susu ibu sa;a (89 e,s,lusi i,a %i ,eluar'a ter%apat balita (2 5# bulan-+ terha%ap balita tersebut bulan 0an' lalu %itimban' berat ba%ann0a untu, %icatat %i Pos0an%u i,a %i ,eluar'a ter%apat an''ota ,eluar'a usia 15 tahun men%erita batu, su%ah 2 (%ua- min''u berturut7turut belum sembuh atau %i%ia'no'sis seba'ai pen%erita
Ha&i" %!ngukuran )a Ti%a,
' T
)a Ti%a,
' T
)a Ti%a,
' T
)a Ti%a,
' T
)a Ti%a,
' T
Kod!
Tuber,ulosis (T- Paru+ pen%erita tersebut berobat sesuai %en'an petun;u, %o,ter/petu'as ,esehatan
N Indikaor o. . Pen%erita T Paru 0an' berobat sesuai stan%ar
D!/ni&i O%!ra&iona" a. Pernah %i %ia'nosis men%erita T Paru b. ?eminum obat T Paru secara stan%ar
!. Pen%erita hipertensi berobat teratur
c. 8RT pernah men%erita batu, ber%aha, @ 2 min''u %isertai satu atau lebih 'e;ala i,a %i ,eluar'a ter%apat an''ota ,eluar'a usia 15 tahun 0an' ber%asar pen'u,uran a%alah pen%erita te,anan %arah tin''i (hipertensi-+ ia berobat sesuai %en'an petun;u, %o,ter/petu'as ,esehatan ("asil pengukuran tekanan darah, normal (sistole # 140 dan diastole # $0), hipertensi (sistole % 140 dan diastole % $0) a. ?en%erita hipertensi
Ha&i" %!ngukuran )a Ti%a, )a Ti%a, )a Ti%a,
)a Ti%a, b. ?eminum obat hipertensi secara teratur )a Ti%a, ". Pen%erita 'an''uan ;iAa i,a %i ,eluar'a ter%apat an''ota ,eluar'a berat (schi&ophrenia) ti%a, 0an' men%erita 'an''uan ;iAa berat+ %itelantar,an (men%apat pen%erita tersebut %iobati / ti%a, pela0anan pen'obatan%itelantar,an %an / atau %ipasun' a. Pernah %i %ia'nosis men%erita schi&ophrenia b. ?eminum obat schi&ophrenia secara
)a Ti%a, )a
Kod! i,a (a- <)a= %an (b- <)a=> ' i,a (a- <)a= %an (b T i,a (a- T i,a (a- N
i,a (a- <)a= %an (b- <)a=> ' i,a (a- <)a= %an (b T i,a (a- N
i,a (a- (b- %an (c- <)a=> T i,a (a- (b- <)a= %an (c '
teratur c. 8%a 8RT %ipasun'
N Indikaor o. #. Ti%a, a%a an''ota ,eluar'a 0an' mero,o,
1$ Keluar'a memili,i a,ses / . mema,ai air bersih
11 Keluar'a memili,i a,ses / . men''una,an ;amban sehat
D!/ni&i O%!ra&iona" i,a ti%a, a%a seoran' pun an''ota ,eluar'a 0an' serin' atau ,a%an'7,a%an' men'hisap ro,o, atau pro%u, lain %ari temba,au+ termasu, %i sini a%alah ;i,a an''ota ,eluar'a ti%a, pernah atau su%ah berhenti %ari ,ebiasaan men'hisap ro,o, atau pro%u, lain %ari temba,au i,a ,eluar'a memili,i a,ses air le%in' PD8? atau sumur pompa+ atau sumur 'ali+ atau mata air terlin%un' untu, ,eperluan sehari7hari a. 8pa terse%ia sarana air bersih %ilin',un'an rumah b. enis sumber airn0a terlin%un' i,a ,eluar'a memili,i atau men''una,an sarana untu, membuan' air besar (,a,usberupa ,loset atau leher an'sa atau plen'sen'an a. 8pa terse%ia ;amban ,eluar'a %an saniter
Ti%a, )a Ti%a,
i,a (a- <)a= %an (b T i,a (a- T i,a (a- N
Ha&i" %!ngukuran )a Ti%a,
' T
)a Ti%a, )a Ti%a,
i,a (a- <)a= %an (b- <)a=> ' i,a (a- <)a= %an (b T i,a (a- N
)a Ti%a, Ti%a, terse%ia ;amban (Null-
i,a (a- <)a= %an (b- <)a=> ' i,a (a- ' i,a (a-
Kod!
12 9e,eluar'a su%ah men;a%i . an''ota KN/89KB9
b. 8pa biasa buan' air besar %i ;amban
)a Ti%a,
T i,a (a- T
i,a seluruh an''ota ,eluar'a memili,i ,artu ,ean''otaan a%an Pen0elen''ara aminan 9osial (P9- Kesehatan %an/atau ,artu ,epesertaan asuransi ,esehatan lainn0a
)a Ti%a,
' T
FORMULIR PENGKAJIAN KELUARGA SEHAT aAa Timur
Provinsi
:
Kabupaten/Kot a
: ?alan'
Ka% er
Ke ca ma ta n
: Dau
Desa/Kelurah an
: Can%un'sari
:
Indikaor K!"uarga S!#a No .
1. 2. 3. 4. 5.
M!ngik ui %rogra m K$
$!r&a"in di 'ank!&
Imuni&a &i "!ngka%
ASI !k&k"u&i (
RT , R0 , NO
K$
SALIN
IMUN
ASI
$514$1
)
T
N
N
NOID
P!rum bu#an ba"ia
T$ Paru
Hi%!r! n&i
S)#i*o% r!+nia
Tidak m!roko k
Air b!r&i#
Jamban k!"uarg a
JKN,ASK ES
TUM$U H
T$
HIPER
S-HIO
ROKOK
AIR
JAM$A N
JKN
)
N
N
N
)
T
)
)
. !. ". #. 1$. 11. 12. 13. 14. 15. Ko%e pen'isian : () * )a+ T * Ti%a,+ N * Null/Ti%a, relevan/Ti%a, %iu,ur-
