BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
SEPTEMBER 2011
UNIVERSITAS HASANUDDIN
FISIOLOGI PLASENTA
Oleh: Noor Widyani bt Ahmad Shahaime
C 111 06 227
Pembimbing: dr. Steven Ridwan
Supervisor dr. Hj. Nur Rakhmah, SpOG
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2011
1
FISIOLOGI PLASENTA
PENDAHULUAN
Plasentasi adalah proses pembentukan stuktur dan jenis plasenta. Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai. Pada manusia, plasentasi berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi.
1
Pada dasarnya, plasenta berasal dari sel trofoblas yang mulai terbentuk pada stadium morula dan akhirnya berdifferensiasi sehingga membentuk satu lapisan sel trofoblas yang mengelilingi blastosis. Sehingga kehamilan menjadi matang, trofoblas memainkan peranan penting dalam hubungan antara feto-maternal. Trofoblas memamerkan pelbagai struktur, fungsi, dan bentuk pertumbuhan pada semua komponen plasenta.
2
Pada hari ke-8 setelah fertilisasi, setelah aposisi, sel trofoblas berdiferensiasi menghasilkan dua lapis trofoblas. Lapisan dalam disebut sitotrofoblas, merupakan sel mononuklear dengan batas sel yang tegas, disebut juga dengan sel Langhan. Lapisan luar disebut sinsitiotrofoblas, berupa sel multinuklear dengan batas sel yang tidak tegas, berasal dari lapisan sitotrofoblas.
2
Setelah implantasi selesai, trofoblas akan berdiferensiasi mengikuti dua jalur utama, yang membentuk vili dan ekstravili. Trofoblas vili akan menjadi vili korion
GAMBAR 1:
Trofoblas yang berdiferensiasi menjadi
sinsiotrofoblas dan sito trofoblas.
dimana berfungsi untuk membawa oksigen
Dikutip dari kepustakaan 2
dan nutrisi diantara fetus dan ibu. Manakala trofoblas ektravili akan bermigrasi ke dalamdesidua dan miometrium dan juga berfungsi untuk menginvasi pembuluh darah ibu. Oleh itu, trofoblas ekstravili dapat diklasifikasikan lagi sebagai trofoblas interstisial dan trofoblas endovaskular. Trofoblas interstisial akan menginvasi desidua dan
akhirnya tembus ke miometrium untuk
2
membentuk sel giant pada placental bed . Selain itu, trofoblas ini juga akan bertanggungjawab untuk menginvasi arteri spiralis.
2
GAMBAR 2:
Ekstravili ditemukan di luar vili dan dapat di
bedakan lagi kepada tipe endovaskular dan interstisial. Dikutip dari kepustakaan 2
Setelah aposisi, sel trofoblas akan menginvasi epitel endometrium lebih dalam, sehingga sekitar hari ke-10, blastosis akan tertanam di dalam endometrium seluruhnya. Pada hari ke-9 perkembangan, bagian blastosis yang tertempel pada dinding endometrium terdiri daripada satu lapis sel yang telah gepeng sedangkan pada arah yang bertentangan, ketebalan dinding terdiri daripada dua zona- trofoblas dan inner cell mass atau diskus embrio yang akan
berdiferensiasi menjadi plat ektoderm primitif dan
lapisan
endoderm.
bawahnya
sebagai
lapisan
2
Korion adalah lapisan membran yang Ekstravili ditemukan di luar vili dan
terdiri daripada sel trofoblas dan mesenkim
dapat di bedakan lagi kepada tipe endovaskular
yang melapisi rongga kavitas pada blastosis.
GAMBAR 3:
dan interstisial. Dikutip dari kepustakaan 2
Sel mesenkim di dalam kavitas sangat banyak 2
dan akan menjadi semakin mampat sehingga membentuk body stalk .
3
Dengan invasi
blastosis ke dalam desidua yang semakin mendalam, sitotrofoblas
ekstravili akan membentuk vili pimer yang terdiri daripada sitotrofoblas yang diselubungi oleh sinsitium sebelum hari ke-12 setelah fertilisasi. Vili ini awalnya tersebar pada seluruh permukaan blastosis, tetapi kemudian mulai menghilang kecuali bagian yang tertanam , yang akan menjadi plasenta. Setelah itu, tepat pada awal hari ke-12 setelah fertilisasi, vili korion mulai terbentuk. Tali mesenkim yang terbentuk dari mesoderem ekstraembrio akan menginvasi kolum trofoblas yang solid, membentuk vili sekunder. Setelah angiogenesis bermula, vili tertier akan terbentuk. Walaupun pada awal implantasi, pembuluh darah ibu di penetrasi, darah dari ibu tidak akan masuk ke dalam rongga intervili sehingga hari ke-15. Dan pada hari ke-17, pembuluh darah fetus mulai berfungsi dan sirkulasi plasenta terbentuk.
2
Bagian luar vili dilapisi oleh sinsitium manakala di dalam merupakan lapisan sitotrofoblas. Sitotrofoblas pada puncak vili akan berproliferasi menghasilkan sel kolumnar trofoblas yang akan membentuk anchoring villi. Vili ini tidak diinvasi oleh mesenkim fetus dan akan tertanam pada lapisan desidua di plat basalis. Oleh itu, dasar rongga intervili merupakan sisi maternal plasenta yang terdiri daripada sitotrofoblas dari sel kolumnar, sinsiotrofoblas, dan lapisan desidua pada plat basal. Sedangkan dasar untuk plat krion yang membentuk atap rongga intervili terdiri daripada 2 lapisan- luar dilapisi oleh trofoblas dan dalam dilapisi oleh mesoderem. Plat korion yang definit terbentuk pada minggu ke-8-10 bersamaan dengan amnion dan plat korion bagian mesenkim bergabung. Pembentukan ini di lengkapi dengan pembesaran kantung amnion , dimana pada saat yang sama, akan membentuk tali pusat. I.
2
ANATOMI PLASENTA
Istilah plasenta mulai diperkenalkan pada zaman Renaissance oleh Realdus Columbus pada tahun 1559. Plasenta diambil dari istilah Latin yang memberi arti flat “cake”. Plasenta adalah struktur yang berfungsi sebagai media penyambung/penghubung antara organ fetus dan jaringan maternal agar pertukaran fisiologi dapat terjadi.
3,4
Pada persalinan aterm, plasenta yang dilahirkan berbentuk cakram dengan ukurannya dapat mencapai diameter 22 cm, tebal 2,5 cm, dan berat sekitar 450-500 gram
3,5
Plasenta mempunyai dua permukaan, yaitu bagian maternal dan fetal. Pada bagian maternal, permukaan plasenta lebih kasar dan agak lunak, dan mempunyai struktur poligonal yang disebut sebagai kotiledon. Setiap kotiledon terbentuk berdasarkan penyebaran cabang dari pembuluh darah fetal yang akan menvaskularisasi stem vili dan cabang-cabangnya. Permukaan 4
plasenta bagian maternal berwarna merah tua dan terdapat sisa dari desidua basalis yang ikut tertempel keluar.
5
BAGIAN FETAL
BAGIAN MATERNAL
GAMBAR 4:
Skema potongan melintang sirkulasi
plasenta yang aterm. Dikutip dari kepustakaan 3
Selaput korion akan tersebar menjadi lapisan luar untuk 2 membran, yaitu yang menutupi plat korion pada plasenta bagian fetal dan cairan amnion. Amnion merupakan lapisan membran yang tipis dan avaskuler yang membungkus fetus, dapat dipisahkan dari korion setelah lahir. . Di bawah lapisan amnion, pembuluh darah korion bersambungan dengan pembuluh darah fetus membentuk struktur yang dinamakan tali pusat. Biasanya panjang tali pusat dapat mencapai 30 – 90 sentimeter dan berinsersi pada tengah permukaan plasenta, tetapi ada juga yang berinsersi di pinggir plasenta. Tali pusat berisi 2 arteri, 1 vena umbilikalis dan massa mukopolisakarida yang disebut jeli Wharton. Vena berisi darah penuh oksigen sedangkan arteri yang kembali dari janin berisi darah kotor. Pembuluh darah tali pusat berkembang dan berbentuk seperti heliks agar terdapat fleksibilitas.
1,5
5
Struktur plasenta hampir keseluruhannya dibentuk oleh vili korion yang memanjang dan menyebar didalam rongga intervili yang berisi darah. Oleh itu plasenta sebagai organ yang mempunyai fungsi sebenarnya adalah rongga yang beisi darah ibu, yang pada sisi maternal tertempel pada plat desidua, dan pada sisi fetal ditutupi oleh plat korion dengan vili-vili korion yang bercabang ke dalam takungan darah ibu.
5
Rongga intervili adalah kolam yang berisi takungan darah ibu yang keluar dari pembuluh darah yang ada pada lapisan desidua. Terdapat sinus-sinus arteri dan vena yang tersebar pada plat desidua yang berfungsi untuk mensuplai dan aliran keluar darah dari rongga ini.
5
Sebelum plasenta terbentuk dengan sempurna dan sanggup untuk memelihara janin, fungsinya dilakukan oleh korpus luteum gravidarum yang dikonversi dari korpus luteum normal akibat pengaruh hormon korionik gonadotropin (hCG) yang dihasilkan setelah beberapa jam berlakunya proses implantasi.
3,4,5
GAMBAR 5:
(a) Plasenta manusia berbentuk discoidal
(b) Kapilari yang menghubungkan feto-maternal tersusun dalam bentuk
pohonan
vili
yang
terapung di dalam bendungan darah ibu. (c) Barier
feto-maternal
plasenta
tipe
pada
hemokorion
terdiri dari vili dari trofoblas yang
berkontak
langsung
dengan bendungan darah ibu. (d) Peredaran maternal
darah
feto
terdiri
dan dari
peredaran multivilus. Dikutip dari kepustakaan 3
6
II.
PERKEMBANGAN PLASENTA
a) Perkembangan Trofoblas Setelah nidasi, trofoblas terdiri atas 2 lapis, yaitu sitotrofoblas dan sinsiotrofblas. Endometrium atau sel desidua di mana terjadi nidasi menjadi pucat dan besar disebut sebagai reaksi desidua yang berfungsi sebagai pasokan makanan. Sebagian lapisan desidua mengalami fagositosis oleh sel trofoblas.
1,3
b) Stadium Pre- Lakuna Pada hari ke-7-8 setelah konsepsi, blastosis tertanam sepenuhnya di dalam endometrium. Embrio yang terbentuk telah dikelilingi oleh plasenta yang sedang berkembang, dimana pada stadium ini terdiri daripada dua subtipe asas trofoblas, yaitu sinsiotrofoblas yang berhubungan langsung dengan jaringan tisu ibu serta sitotrofoblas yang akan berkembang menjadi vili.
3
c) Stadium Lakuna Pada hari ke 8-9 pasca-konsepsi, vakuola kecil berisi cairan muncul dalam lapisan sinsitiotrofoblas, dan merupakan awal lacunar stage. Vakuola tumbuh dengan cepat dan bergabung membentuk satu lakuna, yang merupakan prekursor pembentukan ruang intervillosa. Lakuna dipisahkan oleh pita trabekula, dimana dari trabekula inilah nantinya villi berkembang. Pembentukan lakuna membagi trofoblas kedalam 3 lapisan, yaitu: (1) Plat korion primer (sebelah dalam), (2) sistim lakuna yang akan membentuk ruang intervillosa bersama trabekula yang akan menjadi anchoring villi serta perkembangan cabang yang akan membentuk floating villi, dan (3) plasenta bagian maternal yang terdiri dari trofoblas yang akan membentuk plat basal. Aktifitas invasif lapisan sinsitiotrofoblas menyebabkan disintegrasi pembuluh darah endometrium (kapiler, arteriole dan arteria spiralis). Kalau invasi terus berlanjut maka pembuluh darah – pembuluh darah ini dilubangi, sehingga lakuna segera dipenuhi oleh darah ibu. Pada perkembangan selanjutnya lakuna yang baru terbentuk bergabung dengan lakuna yang telah ada dan dengan demikian terjadi sirkulasi intervillosa primitif. Peristiwa ini menandai terbentuknya “hemochorial” placenta, dimana darah ibu secara langsung meliputi trofoblas.
3,4
7
GAMBAR 6:
Struktur plasenta Dikuti dari ke ustakaan 5
d) Stadium Villi Stadium ini bermula dari hari ke-12 setelah konsepsi dan merupakan stadium pembentukan vili yang telah diterangkan dengan jelas pada pendahuluan referat ini.
GAMBAR 7:
2,3
Diferensiasi trofoblas dan subtipe Dikuti dari ke ustakaan 3
8
e) Invasi ateri spiralis Pada awalnya, trofoblas endovaskular memasuki lumen arteri spiralis membentuk plak. Kemudian, ia merusakkan endotelium vaskular secara mekanisme apoptosis, menginvasi dan melakukan modifikasi pada media pembuluh darah. Akhirnya, menyebabkan fibrin menggantikan otot polos dan jaringan tisu melapisi vaskular. Proses invasi ini melibatkan dua fase, pertama berlaku sebelum minggu ke-12 setelah fertilisasi yang hanya melibatkan setinggi batas desidua dan miometrium, dan fase kedua berlaku diantara minggu ke 12-16 dan melibatkan invasi segmen intramiometrium arteri spiralis. Proses ini mengubah lumen ateri yang sempit, dan berotot kepada pembuluh darah uteroplasenta yang lebih berdilatasi dan kurang resistensi.
2,3
Perubahan fisiologi yang berakibat dilatasi arteri maternal 1/3 bagian dalam miometrium. Perubahan ini berakibat konversi pasokan darah uteroplasenta kedalam vaskularisasi yang bersifat “low resistance – high flow vascular bed” yang diperlukan untuk tumbuh kembang janin intra uterin. GAMBAR 8:
Dikutip dari kepustakaan 6
f) Pembentukan Sirkulasi Utero-fetoplasental Pada akhir trimester pertama, plak trofoblas menjadi lama dan darah ibu masuk ke rongga intervili membentuk aliran darah arteri pertama ke plasenta. Aliran masuk bermula pada bagian atas plasenta yaitu bagian yang lebih dekat dengan epitelium endometrium 9
(Gambar 8). Disebabkan bagian ini berkembang paling akhir berbanding bagian bawah yang mulai berkembang sejak awal setelah implantasi, maka plak yang terbentuk lebih senang untuk dipenetrasi oleh sel darah. Pada stadium ini, vili plasenta akan berdegenerasi menjadi lebih luas dan krion menjadi lebih licin. Regresi ini kemudian menyebabkan pembentukan membran fetus atau korion leave dan bagian selebihnya menjadi korion frondosum- yaitu bentuk definit cakera plasenta.
GAMBAR
9:
3
Skema yang menunjukkan embrio yang sedang
berkembang. Aliran masuk bermula pada bagian atas plasenta
yaitu bagian yang lebih dekat dengan epitelium endometrium Dikutip dari kepustakaan 6
g) Pematangan plasenta Setelah mencapai batas usia tertentu, plasenta mengalami penuaan, ditandai dengan terjadinya proses degeneratif pada plasenta. Proses ini meliputi komponen ibu maupun janin. Perubahan pada villi meliputi : 1),. Pengurangan ketebalan sinsitium dan munculnya simpul sinsitium (agregasi sinsitium pada daerah kecil pada sisi villi, 2). Hilangnya sebagian sel-sel Langhan‟s, 3). Berkurangnya jaringan stroma termasuk sel Hofbauer, 4) obliterasi beberapa pembuluh darah dan dilatasi kapiler, 5). Penebalan membrana basalis endotel janin dan sitotrofoblas, dan 6) deposit fibrin pada permukaan villi. Perubahan pada desidua berupa deposit fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch
10
pada bagian luar sinsitiotrofoblas, sehingga menghalangi invasi desidua selanjutnya oleh trofoblas . Pada ruang intervillus juga terjadi degenerasi fibrinoid dan membentuk suatu massa yang melibatkan sejumlah villi disebut dengan white infarct, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu sentimeter atau lebih. Klasifikasi atau bahkan pembentukan kista dapat terjadi daerah ini. Dapat juga terjadi deposit fibrin yang tidak 2
menetap yang disebut Rohr‟s stria pada dasar ruang intervillus dan disekitar villi.
RINGKASAN PERKEMBANGAN PLASENTA Hari setelah ovulasi
4
Korelasi antara morfologi-fungsi
6-7
Implantasi blastosis
7-8
Proliferasi dan invasi blastosis. Terbentuknya sintiotrofoblas
9-11
Periode Lakunar. Pembuluh darah endomertrium diinvasi.
13-18
Pembentukan vili pimer dan sekunder, body stalk, dan amnion
18-21
Vili tertier terbentuk. Mesoblas menginvasi vili membentuk dasar. Pembentukan sirkulasi fetoplasenta.
21-40
Korion frondosum, pembentukan plat korion
40-50
Pembentukan kotiledon
80-225
Plasenta terus berkembang sehingga matur. Kotiledon yang terbentuk sekitar 10-12 biji, dengan tekanan darah maternal pada ruang intervili mencapai 40-60mmHg. Plat basal ditaik oleh vili ankor untuk membentuk septa
225-267 (aterm)
Proliferasi seluler berkurang, tetapi hipertrofi seluler tetap lanjut.
11
III.
FUNGSI PLASENTA
GAMBAR 11:
Susunan lapisan utero-plasenta. Dikutip dari kepustakaan 6
Plasenta merupakan struktur utama yang menjadi penghubung antara fetus dan sekelilingnya. Umumnya, lapisan trofoblas dan lapisan endotel pembuluh darah fetus berfungsi sebagai membran semi permeabel. dimana molekul air dan molekul yang mempunyai berat molekul yang rendah dapat melepasi membran mengikuti hukum osmotik. Selain tu, ada juga mekanisme difusi aktif supaya proses difusi dapat dipercepatkan dan molekul besar seperti protein dapat melewati plasenta. Fungsi plasenta antara lain adalah untuk respirasi, nutrisi, obat serta sebagai organ endokrin. Secara garis besar, fungsi plasenta melibatkan proses transfer molekul dari ibu ke anak, dan proses ini adalah proses difusi, yaitu pepindahan molekul dari larutan yang berkosentrasi tinggi ke larutan yang berkosentrasi rendah melalui membran semipermeabel. Proses difusi yang telibat adalah difusi pasif, yaitu difusi sederhana dan difusi terfasilitasi, dan difusi aktif, tansfer yang menggunakan ATP sebagai sumber tenaga.
5,6
RESPIRASI
Vaskularisasi yang luas di dalam vili dan perjalanan darah ibu dalam ruang intervilus yang relatif pelan memungkinkan pertukaran oksigen dan CO 2 antara darah ibu dan janin melalui difusi pasif. Pertukaran diperkuat dengan saturasi dalam ruang intervilus sebesar 90 – 100% dan PO2 sebesar 90 – 100 mmHg. Setelah kebutuhan plasenta terpenuhi, eritrosit janin mengambil oksigen dengan saturasi 70% dan PO 2 30 – 40 mmHg, sudah memadai untuk memenuhi kebutuhan janin.
12
CO2
melewati
plasenta
dengan difusi pasif. Ion Hidrogen, bicarbonate dan asam laktat dapat menembus plasenta melalui difusi sederhana
sehingga
status
keseimbangan asam-basa antara ibu dan anak sangat berkaitan erat. Oleh karena transfer berlangsung perlahan, janin dapat melakukan “buffer” pada kejadian penurunan pH, kecuali bila asidosis maternal diperberat dengan dehidrasi
atau
ketoasidosis
sebagaimana yang terjadi pada partus lama dimana janin dapat mengalami asidosis.
Efisiensi
pertukaran
ini
tergantung pada pasokan darah ibu melalui arteri spiralis dan fungsi GAMBAR 12: Perbedaan kosentrasi
oksigen dan karbon
dioksida pada pembuluh darah ibu dan fetus. Dikutip dari kepustakaan 6
plasenta. Bila pasokan darah ibu terbatas seperti yang terjadi pada penyakit hipertensi dalam kehamilan,
penuaan plasenta sebelum saatnya, kehamilan postmatur, hiperaktivitas uterus atau tekanan talipusat, maka ketoasidosis pada janin dapat terjadi secara terpisah dari asidosis maternal.
1,2,3
TRANSFER NUTRIEN
Sebagian besar nutrien mengalami transfer dari ibu ke janin melalui metode transfer aktif yang melibatkan proses enzimatik. Nutrien yang kompleks akan dipecah menjadi komponen sederhana sebelum di transfer dan mengalami rekonstruksi ulang pada villi chorialis janin. Glukosa sebagai sumber energi utama bagi pertumbuhan janin (90%), 10% sisanya diperoleh dari asam amino. Jumlah glukosa yang mengalami transfer meningkat setelah minggu ke 30. Sampai akhir kehamilan, kebutuhan glukosa kira-kira 10 gram per kilogram berat janin, kelebihan glukosa dikonversi menjadi glikogen dan lemak. Glikogen disimpan di hepar dan
13
lemak ditimbun disekitar jantung, belakang skapula. Pada trimester akhir, terjadi sintesa lemak 2 gram perhari sehingga pada kehamilan 40 minggu 15% dari berat janin berupa lemak. Hal ini menyebabkan adanya cadangan energi sebesar 21.000 KJ dan diperlukan untuk fungsi metabolisme dalam regulasi suhu tubuh janin pada hari-hari pertama setelah lahir. Pada bayi preterm atau dismatur, cadangan energi lebih rendah sehingga akan
GAMBAR 13:
Gambaran skematik untuk transfer
menimbulkan permasalahan. Lemak dalam
nutrisi antara maternal dan fetal. Glukosa, keton,
bentuk asam lemak bebas sulit untuk di
dan beberapa asam amino melewati plasenta dari
transfer. Lemak yang mengalami proses
ibu ke fetus melalui mekanisme difusi. Trigleserida dalam darah ibu dihidrolase di dalam plasenta
transfer di resintesa kedalam bentuk fosfat
menghasilkan asam lemak yang ada di dalam
dan lemak lain dan disimpan dalam jaringan
sirkulasi fetus. Insulin dan glukagon tidak dapat
lemak sampai minggu ke 30. Setelah itu,
melewati plasenta tetapi secara tidak langsung dapat merubah kosentrasi nutrisi ibu.
hepar janin memiliki kemampuan untuk sintesa lemak dan mengambil alih fungsi metabolisme.
Dikutip dari kepustakaan 7 1,2,3,4
8
TRANSFER OBAT
Membran pada plasenta bertindak sebagai „barrier ‟ untuk transfer bahan ke fetus termasuklah tranfer obat. Bahan yang dapat melewati membran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: (1)
Kelarutan dalam Lemak: sama seperti membran yang lain, obat lipofilik mempunyai kecenderungan yang lebih besar untuk melewati sawar plasenta.
Misalnya adalah
teofental, obat yang umumnya digunakan untuk cesarean section, dapat melewati plasenta dengan cepat dan menyebabkan efek sedasi atau apnea pada fetus. (2)
Besar ukuran molekul: berat molekul juga turut menyumbang dalam transfer obat melalui plasenta. Obat dengan berat molekul 200-500 dapat menembusi sawar plasenta dengan mudah; tergantung juga kepada keterlautan dalam lemak dan tingkat ionisasi
14
obat, 500-1000 masih dapat melewati sawar plasenta tetapi agak susah, dan obat yang memiliki berat molekul lebih dari 1000 tidak dapat melewati sawar plasenta. Misalnya jelas dapat dilihat pada pemilihan antikoagulan pada wanita hamil. Heparin mempunyai berat molekul yang sangat besar (dan polar), oleh itu tidak boleh melewati plasenta berbanding warfarin yang teratogenik. (3)
Protein transpor: dalam beberapa dekade terakhir ini, jumlah transpor protein untuk obat semakin banyak diidentifikasi. Contohnya seperti P-glikoprotein yang di encode oleh gen MDR1. Inhibisi transporter ini bisa menyebabkan akumulasi obat di dalam fetus.
(4)
Pengikat protein: tingkat obat mengikat pada protein plasma (terutama albumin) juga menyumbang pada kadar serta jumlah obat yang melewati plasenta. Akan tetapi, jika obat itu sangat larut dalam lemak, ia tidak akan dipengaruhi oleh faktor pengikatan protein ini seperti gas-gas anestesi.
Antara contoh obat yang toksik pada kehamilan adalah:
GAMBAR 14:
Tabel diatas menunjukkan beberapa obat yang toksik pada kehamilan Dikutip dari kepustakaan 9
15
FUNGSI ENDOKRI N PLASENTA
Plasenta adalah tempat pembuatan hormon-hormon, khususnya korionik gonadotropin, korionik somato-mammotropin ( placental lactogen), estrogen, dan progesteron. Korionik tirotopin dan relaksin juga dapat diisolasi dari jaringan plasenta.
GAMBAR 1:
1,4
Graf diatas menunjukkan level hormon y ang dihasilkan plasenta mengikut usia
gestasi. Dikuti dari ke ustakaan 2
(a) Gonadotropin Korion Penanda pertama diferensiasi trofoblas dan produk plasenta pertama yang dapat terukur adalah gonadotropin korion (hCG). Pada minggu-minggu pertama kehamilan, memuncak pada kehamilan sepuluh minggu dan kemudian lahan-lahan menurun pada trimester ketiga hingga satu minggu post partum hCG tidak ditemukan lagi di dalam serum dan air kencing. Fungsi hCG adalah untuk mempertahankan korpus luteum yang membuat estrogen dan progesteron sampai saat plasenta terbentuk sepenuhnya dan dapat membuat sendiri cukup estrogen dan progesteron.
1,4
16
(b) Laktogen Plasenta Hormon polipeptida plasenta kedua, yang juga homolog dengan suatu protein hipofisis, disebut laktogen plasenta (hPL) atau somatomamotropin korion (hCS). hPL terdeteksi pada trofoblas muda, namun kadar serum yang dapat dideteksi belum tercapai hingga minggu kehamilan ke-4-5. hPL adalah suatu protein yang serupa dengan hormon pertumbuhan (GH) dan memiliki ciri-ciri struktural yang mirip dengan prolaktin (PRL). Meskipun tidak jelas terbukti sebagai agen mamotropik, hPL ikut berperan dalam perubahan metabolisme glukosa dan mobilisasi asam lemak bebas; menyebabkan respons hiperinsulinemik terhadap beban glukosa; dan berperan dalam insulin perifer yang khas pada kehamilan.
terjadinya resistensi
1,4
(c) HORMON-HORMON STEROID PLASENTA
Sangat berbeda dengan kemampuan sintesis yang mengagumkan dalam produksi protein plasenta, maka plasenta tidak terlihat memiliki kemampuan mensintesis steroid secara mandiri. Semua steroid yang dihasilkan plasenta berasal dari prekursor steroid ibu atau janin. Namun begitu, tidak ada jaringan yang dapat menyerupai sinsitiotrofoblas dalam kapasitasnya mengubah steroid secara efisien. Aktivitas ini dapat terlihat bahkan pada blastokista muda, dan pada minggu ketujuh kehamilan, yaitu saat korpus luteum mengalami penuaan relatif, maka plasenta menjadi sumber hormon-hormon steroid yang dominan.
1,4
i) Progesteron Plasenta bergantung pada kolesterol ibu sebagai substratnya untuk produksi progesteron.
Enzim-enzim
plasenta
memisahkan
rantai
samping
kolesterol,
menghasilkan pregnenolon yang selanjutnya mengalami isomerisasi parsial menjadi progesteron; 250-350 mg progesteron diproduksi setiap harinya sebelum trimester ketiga dan sebagian besar akan masuk ke dalam sirkulasi ibu. Kadar progesteron plasma ibu meningkat progresif selama kehamilan dan tampaknya tidak tergantung pada faktor-faktor yang normalnya mengatur sintesis dan sekresi steroid. Jika hCG eksogen meningkatkan produksi progesteron pada kehamilan, maka hipofisektomi tidak memiliki efek. Pemberian ACTH atau kortisol tidak mempengaruhi kadar progesteron, demikian juga adrenalektomi atau ooforektomi setelah minggu ketujuh. Progesteron perlu untuk pemeliharaan kehamilan. Produksi progesteron dari korpus 17
luteum yang tidak mencukupi turut berperan dalam kegagalan implantasi, dan defisiensi fase luteal telah dikaitkan dengan beberapa kasus infertilitas dan keguguran berulang. Lebih jauh, progesteron juga berperanan dalam mempertahankan keadaan miometrium yang relatif tenang. Progesteron juga dapat berperan sebagai obat imunosupresif pada beberapa sistem dan menghambat penolakan jaringan perantara sel T. Jadi kadar progesteron lokal yang tinggi dapat membantu toleransi imunologik uterus terhadap jaringan trofoblas embrio yang menginvasinya.
1,4
ii) Estrogen
Produksi estrogen oleh plasenta juga bergantung pada prekursor-prekursor dalam sirkulasi, namun pada keadaan ini baik steroid janin ataupun ibu merupakan sumbersumber yang penting. Kebanyakan estrogen berasal dari androgen janin, terutama dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA sulfat). DHEA sulfat janin terutama dihasilkan oleh
adrenal
janin,
kemudian
diubah
oleh
sulfatase
plasenta
menjadi
dehidroepiandrosteron bebas (DHEA), dan selanjutnya melalui jalur-jalur enzimatik yang lazim untuk jaringan-jaringan penghasil steroid, menjadi androstenedion dan testosteron. Androgen-androgen ini akhirnya mengalami aromatisasi dalam plasenta
GAMBAR 16:
Skema pembentukan hormon estogen oleh plasenta Dikutip dari kepustakaan 2
18
menjadi berturut-turut estron dan estradiol. Sebagian besar DHEA sulfat janin dimetabolisir membentuk suatu estrogen ketiga : estriol. Langkah kunci dalam sintesis estriol adalah reaksi 16- α-hidroksilasi molekul steroid. Bahan untuk reaksi ini terutama DHEA sulfat janin dan sebagian besar produksi 16- α-hidroksi-DHEA sulfat terjadi dalam hati dan adrenal janin, tidak pada plasenta ataupun jaringan ibu. Langkah-langkah akhir yaitu desulfasi dan aromatisasi menjadi estriol berlangsung di plasenta. Tidak seperti pengukuran kadar progesteron ataupun hPL, maka pengukuran kadar estriol serum atau kemih mencerminkan tidak saja fungsi plasenta, namun juga fungsi janin. Dengan demikian, produksi estriol normal mencerminkan keutuhan sirkulasi dan metabolisme janin serta plasenta. Kadar estriol serum atau kemih yang meninggi merupakan petunjuk biokimia terbaik dari kesejahteraan janin. Jika assay estriol dilakukan setiap hari, maka suatu penurunan bermakna (> 50%) dapat menjadi suatu petunjuk dini yang peka adanya gangguan pada janin. Terdapat keadaankeadaan di mana perubahan produksi estriol tidak menandai gangguan pada janin, tetapi merupakan akibat kecacatan kongenital ataupun intervensi iatrogenik. Estriol ibu tetap rendah pada kehamilan dengan defisiensi sulfatase dan pada kasus-kasus janin anensefali. Pada kasus pertama, DHEA sulfat tak dapat dihidrolisis; pada yang kedua, hanya sedikit DHEA yang diproduksi janin karena tidak adanya rangsang adrenal janin oleh ACTH.
1,4
19
DAFTAR PUSTAKA 1. Rachimhadji T., Wiknjosastro G.H., Ilmu Kebidanan:
Pembuahan, Nidasi dan
th
Plasentasi, Plasenta dan Cairan Amnion, 4 ed, 2008, Jakarta, PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, pg 143-155 2. John C., Hauth C., Leveno K. J., Gilstrap III L., Bloom Steven, Wenstrom KD.,Williams Obstetrics: Implantation, Embryogenesis, and Placental Development , 23
nd
ed, 2010,
USA, McGraw-Hill Companies, Inc., pg 34-46 3. Huppertz B., Kingdom J., Dewhurst‟s Textbook of Obstetrics & Gynaecology: The th
Placenta and Fetal Membranes, 7 ed, 2007, India, Blackwell Publishing, pg 19-26
4. Aghajanian P., Ainbinder SW., Akhter MW., Andrew DE., Anti D., Archie CL., eds.LANGE: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology: Maternal-Placentalth
Fetal Unit; Fetal & Early Neonatal Physiology, 10 ed, 2007, McGraw-Hill Companies,
USA, pg 1-11 5. Chamberlain G., Obstetrics by Ten Teachers: Anatomy & Physiology of The Placenta, th
cord, & membranes, 16 ed, 1995, Edward Arnold, London, pg 7-12
6. Hanretty K., Ramsden I., Callender R., Obstetrics Illustrated: Placental Development and th
Physiology, 6 ed, Churchill-Livingstone Elsevier, China, pg 9-13
7. Buchanan AT, Effects of Maternal Diabetes Mellitus on Intrauterine Development, 2004, Online, [2011, 18/10], Available at: http://www.msdlatinamerica.com/diabetes/sid1531220.html 8. Koren G., Basic & Clinical Pharmacology: Special Aspects of Perinatal & Pediatric th
Pharmacology, 9 ed, 2004, McGraw- Hill Companies,Inc., Singapore, pg 995-6
9. Foley MR., Merck Manual: Drug Use During Prenancy, 2007, Online, [2011, 18/10], Available at: http://www.merckmanuals.com/home/womens_health_issues
20
