BAB I PENDAHULUAN
Menstruasi atau yang kita kenal dengan haid adalah perdarahan secara periodik dan siklik pada uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi disertai dengan deskuamasi (pelepasan) dari endometrium. Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan wanita dengan siklus
mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita
dewasa, sedangkan pada usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche dan menopause) lebih banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium. 1,2
Pada siklus menstruasi normal, terdapat produksi hormon-hormon yang paralel dengan pertumbuhan lapisan rahim untuk mempersiapkan implantasi (perlekatan) dari janin (proses kehamilan). Gangguan dari siklus menstruasi tersebut dapat berakibat gangguan kesuburan, abortus berulang, atau keganasan.
Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama masa hidupnya. Gangguan ini dapat berupa kelainan siklus atau perdarahan. Masalah ini dihadapi oleh wanita usia remaja, reproduksi dan klimakterik.3
1
Haid yang tidak teratur pada masa 3-5 tahun setelah menars dan pramenopause (3-5 tahun menjelang menopause) merupakan keadaan yang lazim dijumpai.Berdasarkan gejala klinis perdarahan uterus dibedakan dalam bentuk akut dan kronis. Sedangkan secara kausal perdarahan uterus mempunyai dasar ovulatorik (10%)k dan anovulatorik (70%).1
Dalam kesempatan kali ini akan dijabarkan mengenai fisiologi haid beserta gangguan gangguan dari fisiologi haid tersebut.
2
BAB II ISI
2.1.
Pengertian Menstruasi atau yang kita kenal dengan haid adalah perdarahan secara periodik dan siklik pada uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi disertai dengan deskuamasi (pelepasan) dari endometrium.1,2
Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid yang baru. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus haid yang normal atau siklus dianggap sebagai siklus yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya selalu tidak sama. Lebih dari 90% wanita mempunyai siklus menstruasi antara 24 sampai 35 hari.2
Lama haid biasanya antara 3 – 6 hari, ada yang 1 – 2 hari dan diikuti darah sedikit sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7 – 8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap. Kurang lebih 50% darah menstruasi dikeluarkan dalam 24 jam pertama. Cairan menstruasi terdiri dari autolisis fungsional, exudat inflamasi, sel darah merah,
3
dan enzym proteolitik dan dengan banyaknya darah haid 20-80 ml. Jumlah darah haid lebih dari 80 cc dianggap patologik. Darah haid tidak membeku; ini mungkin disebabkan fibrinolisin.2
2.2 Anatomi dan Fisiologi Organ yang Terlibat dalam Menstruasi
Uterus Dinding uterus relatif tebal dan dibentuk oleh 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Yang berperan dalam menstruasi adalah lapisan terdalam yaitu endometrium. 4
Endometrium terdiri atas lapisan epitel dan lamina propria yang mengandung banyak kelenjar-kelenjar tubuler sederhana yang kadang-kadang bercabang-cabang. Sel-sel epitelnya adalah sel epitel selapis kolumnar, bercampur dengan sel-sel bersilia dan sel-sel sekretoris. Lamina propria mengandung jaringan ikat longgar. Banyak arteriarteri berspiral dalam lamina propria yang berperan untuk mensuplai makanan bagi sel-sel pada endometrium.
Lapisan endometrium dibagi menjadi 2 zona yaitu 1. Zona fungsionalis, yang merupakan bagian yang dibuang pada saat menstruasi dan diganti kembali selama siklus menstruasi, dan 2. Zona basalis yang merupakan bagian endometrium yang tersisa setelah menstruasi dan selanjutnya menyediakan sel-sel epitel dan lamina propria baru untuk
4
pembaharuan endometrium.
Dasar kelenjar uterus yang terletak di zona basal
merupakan sel stem yang membelah dan membentuk sel-sel epitel baru.4
Ovarium
Ovarium merupakan badan berbentuk amandel dengan diameter hingga 5 cm, lebar 1,5-3 cm dan tebal 0,6 – 1,5 cm. Ovarium meliputi bagian korteks dan medulla. Bagian korteks
mengandung jaringan ikat longgar dan folikel-folikel yang
berkembang. Bagian medulla mengandung jaringan ikat padat, pembuluh darah. Jaringan ikatnya berhubungan dengan jaringan ikat pada mesovarium.4
Pada masa reproduksi dimulai dari masa pubertas pada umur kira kira 12 – 16 tahun dan berlangsung kurang lebih 35 tahun. Pada ovarium terjadi perubahan perubahan, kortek relatif lebih tipis dan mengandung banyak follikel follikel primordial. Follikel primordial tumbuh menjadi besar serta banyak mengalami atresia, biasanya hanya sebuah follikel yang tumbuh terus membentuk ovum dan pecah pada waktu ovulasi. Pada awal pubertas germ cell berkurang dari 300.000 sampai 500.000 unit. Selama usia reproduksi yang berkisar antara 35 – 40 tahun, 400 sampai 500 akan mengalami ovulasi. Follikel akan berkurang sampai menjelang menopause dan tinggal beberapa ratus pada saat menopause. Kira kira 10 – 15 tahun sebelum menopause sudah terjadi peningkatan jumlah follikel yang hilang.1,4
Pemasakan follikel primordial terjadi sebagai berikut : Mula mula sel sel sekeliling ovum berlipat ganda, kemudian diantara sel sel ini timbul sebuah rongga yang berisi cairan ialah, liquor folliculi. Ovum sendiri terdesak ke pinggir dan terdapat di tengah tumpukan sel yang menonjol ke dalam rongga follikel. Tumpukan sel dengan sel telur didalamnya disebut cumulus oophorus. Antara sel telur 5
dan sel sekitarnya terdapat zona pelluzida. Sel sel granulosa lainnya yang membatasi ruang follikel disebut membrane granulosa. Dengan tumbuhnya follikel jaringan ovarium sekitar follikel tersebut terdesak keluar dan membentuk 2 lapisan ialah theca interna yang banyak mengandung pembuluh darah dan theca externa yang terdiri dari jaringan ikat yang padat. Follikel yang masak ini disebut follikel de Graaf . Follikel de Graaf menghasilkan estrogen dimana tempat pembuatannya terdapat di theca interna. Sebelum pubertas follikel de Graaf hanya terdapat pada lapisan dalam dari kortek ovarium dan tetap tinggal dilapisan tersebut. Setelah pubertas juga terbentuk dilapisan luar dari kortek. Karena liquor follikuli terbentuk terus maka tekanan didalam follikel makin tinggi, tetapi untuk terjadinya ovulasi bukan hanya tergantung pada tekanan tinggi tersebut melainkan juga harus mengalami perubahan perubahan nekrobiotik pada permukaan follikel follikel.
Pada permukaan ovarium sel sel menjadi tipis hingga pada suatu waktu follikel akan pecah dan mengakibatkan keluarnya liquor follikuli bersama dengan ovumnya yang dikelilingi oleh sel sel cumulus oophorus. Keluarnya sel telur dari folikel de Graaf disebut ovulasi. Setelah ovulasi maka sel sel granulosa dari dinding folikel mengalami perubahan dan mengandung zat warna yang kuning disebut corpus luteum. Corpus luteum mengeluarkan hormon yang disebut progesterone disamping estrogen. Tergantung apakah terjadi konsepsi (pembuahan) atau tidak, corpus luteum dapat menjadi corpus luteum graviditatum atau corpus luteum menstruationum. Jika terjadi konsepsi, corpus luteum dipelihara oleh hormon Chorion Gonadotropin yang dihasilkan oleh sinsiotrofoblas dari korion.1,2,4
6
Gambar 1. Ovarium dan perkembanganya5
2.3 Endokrinologi dalam Masa Haid Siklus menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen : siklus ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi phase follikular dan phase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai phase proliferasi dan sekresi.
Siklus ovarium digolongkan seperti :
Phase follikuler, umpan balik hormonal menyebabkan matang follikel pada tengah siklus dan mempersiapkan untuk ovulasi sebagaimana dijelaskan di atas. Kurang lebih panjang phase folikuller antara 10 sampai 14 hari.
Phase luteal, waktu dari ovulasi sampai awal menstruasi, dengan waktu kurang lebih 14 hari.2
Siklus endometrium dibagi menjadi 4 fase : Fase menstruasi atau deskuamasi Pada masa ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan perdarahan. Hanya lapisan tipis yang tinggal yang disebut dengan stratum basale, 7
stadium ini berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan endometrium dan lendir dari cervik. Darah tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa. Hanya kalau banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga timbul bekuan bekuan darah dalam darah haid.1,2
Fase post menstruasi atau stadium regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara berangsur angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel sel epitel kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium ± 0,5 mm, stadium sudah mulai waktu stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.1,2
Fase intermenstruum atau stadium proliferasi Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi dalam 2 subfase yaitu : a. Fase proliferasi dini Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke 4 sampai hari ke 7. Fase ini dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel selnya berbentuk bintang dan lonjong dengan tonjolan tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar karena sitoplasma relatif sedikit.1,2
8
b. fase proliferasi madya Fase ini berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10. Fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. Kelenjar-kelenjar keluk dan bervariasi. Sejumlah stroma mengalami edema. Tampak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (nake nucleus).2
c. Fase proliferasi akhir Fase ini berlangsung pada hari ke 11 sampai hari 14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat.
Fase pramenstruum atau stadium sekresi Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke 28. Pada fase ini endometrium kira kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi. Fase ini dibagi atas:
Fase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan cairan, tebalnya ± 4 – 5 mm. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yaitu : a. stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium. Lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar.
9
b. stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti spons. Ini disebabkan oleh banyak kelenjar yang melebar dan berkeluk keluk dan hanya sedikit stroma di antaranya. c. stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran saluran kelenjar sempit, lumennya berisi sekret dan stromanya edema.
Fase sekresi lanjut Endometrium dalam fase ini tebalnya 5 – 6 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini , dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berkeluk keluk dan kaya dengan glikogen. Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel sel stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan.1,2
gambar 2. siklus ovarium dan endometrium 6
Dalam proses terjadinya ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium (hyopothalamic-pituitary-ovarian axis).
10
Kelenjar hipofisis tidak dapat membentuk dan mengeluarkan hormon gonadotropin sendiri, tetapi harus dipengaruhi oleh hipotalamus. Hipotalamus sendiri juga dipengaruhi oleh korteks serebri. Hipotalamus dan bagian posterior hipofisis atau neurohipofisis dihubungkan secara neural, sedang hipotalamus dan bagian anterior hipofisis atau adenohipofisis secara neurohumoral dengan sistem vaskuler yang khas yang disebut sirkulasi portalhipofisis. Hipotalamus mempengaruhi adenohipofisis dengan mengeluarkan zat yang disebut dengan releasing factor (RF) atau releasing hormon (RH) yang dalam hal ini adalah LH dan FSH. Disamping itu hipotalamus juga mengeluarkan zat yang menghambat adenohipofisis yang disebut dengan inhibiting factor (IF) atau inhibing hormon (IH).
Hipotalamus menghasilkan faktor yang telah dapat diisolasi dan disebut gonadotropin releasing hormone (Gn RH) yang dapat merangsang pelepasan FSH dan LH. Tidak lama sesudah haid mulai, pada fase follikuler dini, beberapa follikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya follikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH. Pada saat ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam follikel. Perkembangan follikel berahir setelah kadar estrogen dalam plasma meninggi. Pada awalnya estrogen meninggi secara berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapi puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan mendadak terjadi puncak pelepasan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus yang mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah
11
LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menurun. Menurunnya estrogen mungkin disebabkan perubahan morfologik pada follikel atau mungkin juga akibat umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. LH-surge yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi; follikel hendaknya pada tingkat yang matang agar dapat dirangsang untuk brovulasi. Pecahnya folikel terjadi antara 16 – 24 jam setelah LH-surge.
Pada fase luteal, setelah ovulasi sel sel granulasa membesar membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein), follikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulose juga bertambah dan mencapi puncaknya pada hari 8 – 9 setelah ovulasi . Luteinized granulose cells dalam korpus luteum membuat progesterone banyak, dan luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak sehingga kedua hormon itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10 – 12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur angsur disertai dengan berkurangnya kapiler kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesterone dan estrogen.
Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin. Pada kehamilan hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang dibuat oleh sinsiotrofoblast. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pasca ovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. HCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9 – 10 minggu kehamilan. Kemudian fungsi ini diambil alih oleh plasenta.1,2,7
12
Gambar 3. Siklus hormonal dalam menstruasi8
Dimana fungsi esterogen secara garis besar adalah : 1. Mempengaruhi hormone lain. a. menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi LH b. merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium, sekalipun tidak ada FSH. 3. Menimbulkan proliferasi dari endometrium baik kelenjarnya maupun stromanya. 4. Mengubah uterus yang yang infantile menjadi matur. 5. Merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot otot tuba fallopi. 6. Servik uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka disertai lendir yang bertambah banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah dilalui spermatozoa.
13
Dan fungsi progesteron secara garis besar adalah :
1. Menyiapkan endometrium untuk implantasi blastokist. Endometrium yang sudah dipengaruhi estrogen karena pengaruh progesterone berubah menjadi desidua dengan timbunan glikogen yang makin bertambah yang sangat penting sebagai bahan makanan dan menunjang ovum. 2. Mencegah kontraksi otot otot polos terutama uterus dan mencegah kontraktilitas uterus secara spontan karena pengaruh oksitosin.
14
G a m b a r 4 . P e r u ba Perubahan endometrium dan ovarium selama mestruasi.8
15
2.4.Gangguan Haid dan siklusnya Gangguan haid dan siklusnya dapat digolongkan menjadi : a. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid
Hipermenorea atau menoragia Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 80 cc atau lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. Bila perdarahannya terjadi > 12 hari harus dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan ireguler.9 Penderita menoragia dapat mengalami beberapa gejala seperti:
pasien perlu mengganti pembalut hampir setiap jam selama beberapa hari berturut-turut
perlunya mengganti pembalut di malam hari atau pembalut ganda di malam hari
menstruasi berlangsung lebih dari 7 hari
darah menstruasi dapat berupa gumpalan-gumpalan darah
terdapat tanda-tanda anemia, seperti napas lebih pendek, mudah lelah, pucat, kurang konsentrasi. 9
Etiologi : Timbulnya
perdarahan
yang
berlebihan
saat
terjadinya
menstruasi
(menorragia) dapat terjadi akibat beberapa hal, diantaranya: a. adanya kelainan organik :
infeksi saluran reporduksi
kelainan koagulasi, misal : akibat von willebrand disease, kekurangan protrombin, idiopatik trombositopenia purpura (ITP), dll
16
Disfungsi organ yang menyebabkan terjadinya menoragia seperti gagal hepar atau gagal ginjal. Penyakit hati kronik dapat menyebabkan gangguan dalam menghasilkan faktor pembekuan darah dan menurunkan hormon estrogen. b. Kelainan hormon endokrin misal akibat kelainan kelenjar tiroid dan kelenjar adrenal, tumor pituitari, siklus anovulasi, Sindrome Polikistik Ovarium (PCOS), kegemukan, dll c. Kelainan anatomi rahim seperti adanya mioma uteri, polip endometrium, hiperplasia endometrium, kanker dinding rahim dan lain sebagainya. d. Iatrogenik : misal akibat pemakaian IUD, hormon steroid, obat-obatan kemoterapi, obat-obatan anti-inflamasidan obat-obatan antikoagulan.
1,9
17
Gambar 5. Pengobatan menoragia. 10 Kontraindikasi PKK 1. Tromboplebitis atau tromboemboli. 2. Sebelumnya dengan tromboplebitis atau tromboemboli 3.
Kelainan serebrovaskuler atau penyakit jantung koroner.
4. Diketahui atau diduga karsinoma mammae. 5. Diketahui atau diduga karsinoma endometrium. 6. Diketahui atau diduga neoplasma yang tergantung estrogen. 7. Perdarahan abnormal genitalia yang tidak diketahui penyebabnya. 8. Adenoma hepar, karsinoma atau tumor-tumor jinak hepar.
18
9. Diketahui atau diduga hamil. 10. Gangguan fungsi hati. 11. Tumor hati yang ada sebelum pemakaian pil kontrasepsi atau produk lain yang mengandung estrogen.11
Hipomenorea Hipomenore adalah perdarahan haid dalam jumlah sedikit, ganti pembalut 1-2 kali/hari dengan jangka waktu < 3 hari. Etiologi kekurangan estrogen maupun progesterone, stenosis hymen, stenosis serviks uteri, sinekia uteri ( sindrom asherman).9
b. Kelainan siklus 1. Polimenorea adalah siklus haid lebih pendek dari biasanya (kurang dari 21 hari) dengan perdarahan yang kurang lebih sama atau lebih banyak dari haid biasanya. Siklus seperti ini akan menyebabkan menstruasi yang lebih sering dan siklus yang lebih banyak dalam setiap tahunnya. Dengan kata lain waktu antara ovulasi dan siklus menstruasi berikutnya lebih pendek (pemendekan fase luteal).
Polimenorea dapat disebabkan oleh gangguan hormonal yang menyebabkan gangguan ovulasi atau menyebabkan pemendekan fase luteal (sarwono,1982). Selain itu dapat disebabkan : 19
Stress Satu dari penyebab paling sering adalah stress. Dalam hal ini stress baik emosi maupun lingkungan serta physical dapat menyebabkan imbalance normal hormonal di tubuh yang menyebabkan iregulernya menstruasi.
Menopause Fase mendekati menopause dapat kita sebut perimenopause yang akan mulai terjadi adanya ketidakseimbangan hormonal.
Endometriosis
Sexual transmitted disease
Treatment Tidak ada treatment secara langsung untuk menangani polimenorea. Terapi ditujukan setelah diketahui penyebab terjadinya polimenorea. Beberapa terapi spesifik seperti penggunaan PKK, management stress. Dan terapi terbaik bagi orang dengan polimenorea dengan atau tidak disertai dengan penyakit lainnya adalah relax, modifikasi gaya hidup dan exercise secara teratur.9
i.
Oligomenorea
Haid jarang, siklus panjang.Oligomenorrhoe terjadi kalau siklus lebih dari 35 hari. Sering terdapat pada wanita yang asthenis. Oligomenore yang menetap dapat terjadi akibat dari perpanjangan stadium follikuler, perpanjangan stadium luteal, kedua stadium di atas menjadi panjang. Kalau siklus sekonyong-konyong menjadi panjang maka dapat disebabkan oleh : pengaruh psikis, pengaruh penyakit : tbc. Pada umumnya oligomenore yang ovulatoar
20
tidak memerlukan terapi. Kalau mendekati amenore maka dapat diusahakan mengadakan ovulasi.9,12
Pada oligomenorea dasar dari terjadinya perdarahan ini adalah fase proliferasi yang memanjang atau fase sekresi yang memanjang. Pada fase proliferasi yang memanjang diberikan progesterone selama 10 hari, mulai hari ke 15 hingga hari ke 25 siklus haid. Sedangkan pada fase sekresi yang memanjang progesterone diberikan mulai hari ke 17 sampai hari ke 25.12,1
ii.
Amenorea
Amenorea adalah keadaaan tidak terjadinya menstruasi pada seorang wanita. Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan setelah menopause. Amenorea dapat dibagi dalam dua bentuk, yaitu: 1. Amenorea fisiologik Amenorea yang terdapat pada masa sebelum pubertas, masa kehamilan, masa laktasi dan sesudah menopause. 2. Amenorea patologik Lazimnya diadakan pembagian antara amenorea primer dan amenorea sekunder. Amenorea primer, apabila seorang wanita berumur 16 tahun ke atas belum pernah dapat haid; sedang pada amenorea sekunder penderita pernah mendapat haid, tetapi kemudian tidak dapat lagi. Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak terjadi menstruasi pada wanita yang berusia 16 tahun ke atas dengan karaktersitik seksual
21
sekunder normal, atau umur 14 tahun ke atas tanpa adanya perkembangan karakteristik seksual sekunder. Amenorea primer terjadi pada 0.1 – 2.5% wanita usia reproduksi. Sedangkan Amenorea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 siklus padaoligomenorea atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan siklus menstruasi biasa. Angka kejadian berkisar antara 1 – 5%.14
Gambar 6. Pembagian amenorea berdasarkan kompartemen.15
penyebab amenorea dalam 4 kompartemen, yaitu: - Kompartemen I : kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus). - Kompartemen II : kelainan pada pituitri anterior - Kompartemen III : kelainan pada ovarium. - Kompartemen IV : kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract. 15
22
i. Gangguan pada kompartemen I
Kehilangan berat badan, anoreksia, bulimia Obesitas dapat diasosiasikan dengan amenorea, tetapi amenorea pada penderita dengan obesitas biasanya berhubungan dengan anovulasi, dan keadaan hipogonadotropin tidak dapat diketahui meskipun penderita juga didapatkan gangguan emosional yang berat. Sebaliknya pengurangan berat badan secara mendadak, dengan berbagai macam cara, dapat menyebabkan terjadinya keadaan hipogonadotropin. Diagnosis dari keadaan amenorea hipotalamus ini juga merupakan hasil dari disingkirkannya adanya tumor hipofisis. Beberapa kondisi yang bisa menegakkan diagnosis anoreksia nervosa adalah: umur berkisar antara 10-30 tahun, kehilangan berat badan 25% atau 15% di bawah berat normal, adanya episode makan berlebihan (bulimia), overaktif, baradikardi, amenorea, tidak ditemukan kelainan medis, tidak ditemukan gangguan psikiatri. perlu pemberian program diet tinggi kalori (minimal 2600 kalori) dengan memberikan kebiasaan makan yang benar. Bila perbaikannya berlangsung sangat lambat, terapi hormon perlu dipikirkan. 14
ii. Gangguan pada kompartemen II Gangguan hipofisis anterior
Amenorea galaktorea Wanita dengan hiperprolaktinemia secara khas muncul dengan galaktorea dan berbagai keadaan gangguan menstruasi mulai dari menstruasi yang normal sampai amenorea yang diikuti dengan infertilitas. Dasar dari sindrom ini adalah 23
gangguan endokrin berupa gangguan produksi releasing factor yang mengakibatkan terjadinya penurunan FSHdan LH, dan gangguan produksi Prolaktin Inhibiting Factor dengan akibat meningkatnya pengeluaran prolaktin. Karena hal tersebut terjadilah amenorea dan galactorea. Penderita biasanya gemuk dan ditemukan atrofi alat alat genital. Bromokriptin diketahui dapat digunakan untuk mengembalikan siklus ovulasi dan fertilitas pada beberapa penderita dengan anovulasi hipotalamus, termasuk bila mereka memiliki prolaktin darah yang normal. Di lain pihak, bromokriptin dan klomifen sitrat dapat secara sinergi sebagai induksi ovulasi, kemungkinan karena memiliki tempat kerja yang berlainan.1,14
iii. Gangguan pada kompartemen III
Sindroma Turner Pada tahun 1938 Turner mengemukakan 7 kasus yang dijumpai dengan sindroma yang terdiri atas trias yang klasik, yaitu infantilisme, webbed neck, dan kubitus valgus. Penderita-penderita ini memiliki genitalia eksterna wanita dengan klitoris agak membesar pada beberapa kasus, sehingga mereka dibesarkan sebagai wanita. Fenotipe pada umumnya ialah sebagai wanita, sedang kromatin seks negatif. Pola kromosom pada kebanyakan mereka adalah 45-XO; pada sebagian dalam bentuk mosaik 45-XO/46-XX. Angka kejadian adalah satu di antara 10.000 kelahiran bayi wanita. Kelenjar kelamin tidak ada, atau hanya berupa jaringan parut mesenkhim (streak gonads), dan saluran Muller berkembang dengan adanya uterus, tuba, dan vagina, akan tetapi lebih kecil dari biasa, berhubung tidak adanya pengaruh dari estrogen.
24
Selain tanda-tanda trias yang tersebut diatas, pada sindroma Turner dapat dijumpai tubuh yang pendek tidak lebih dari 150 cm, dada berbentuk perisai dengan puting susu jauh ke lateral, payudara tidak berkembang, rambut ketiak dan pubis sedikit atau tidak ada, amenorea, koarktasi atau stenosis aortae, batas rambut belakang yang rendah, ruas tulang tangan dan kaki pendek, osteoporosis, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, anomali ginjal (hanya satu ginjal), dan sebagainya. Pada pemeriksaan hormonal ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH) meninggi, estrogen hampir tidak ada, sedang 17kortikosteroid terdapat dalam batas-batas normal atau rendah.1,14
Gambar 7. Sindrom turner. 16 iv. Gangguan pada kompartemen IV
Anomali duktus Mulleri Pada keadaan amenorea primer, diskontinuitas oleh gangguan/kelainan segmental dari tubulus Mulleri harus disingkirkan. Observasi langsung dapat menentukan ada tidaknya himen imperforata, obliterasi orifisium vaginae dan adanya diskontinuitas kanalis vaginalis.
25
Merupakan suatu keuntungan bila mengetahui jenis kelainan sebelum koreksi bedah dilakukan. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat dilakukan untuk mengetahui abnormalitas anatomik yang akurat.
Agenesis duktus Mulleri Terhambatnya perkembangan duktus Mulleri (Mayer-Rokitansky-KusterHauser syndrome) merupakan diagnosis pada individu dengan keluhan amenorea primer dan tidak terbentuknya vagina. Kelainan ini relatif sering sebagai penyebab amenorea primer, lebih sering dari pada insensitifitas androgen kongenital dan lebih jarang dibandingkan disgenesis gonad. Pada penderita sindroma ini tidak ada vagina atau adanya vagina yang hipoplasi. Uterus dapat saja normal, tetapi tidak mempunyai saluran penghubung dengan introitus, atau dapat juga uterusnya rudimenter, bikornu. Speroff dkk lebih memilih alternatif untuk melakukan konstruksi bedah dengan membuat vagina artifisial. Sebaliknya, Speroff menganjurkan penggunaan dilatasi Mula-mula ke arah posterior vagina, dan kemudian setelah 2 minggu diubah ke arah atas dari aksis vagina, tekanan dengan dilator vagina dilakukan selama 20 menit setiap hari.
Insensitifitas androgen (Feminisasi testikuler) Insensitifitas androgen komplit (sindroma feminisasi testikuler) merupakan diagnosis yang paling mungkin bilamana terjadi kanalis vaginalis yang buntu dan uterus tidak ada. Kelainan ini merupakan penyebab amenorea primer yang ketiga setelah disgenesis gonad dan agenesis mullerian. Penderita dengan feminisasi testikuler merupakan pseudohermafrodit pria. Kata pria disini,
26
didasarkan pada gonad yang dimiliki penderita; jadi individu ini memiliki testes dan kariotipe XY. Pseudohermafrodit artinya bahwa alat genitalnya berlawanan dengan jenis gonad-nya; jadi, individu tersebut secara fenotif wanita tetapi dengan tidak ada atau sangat kurangnya rambut kemaluan dan ketiak. Diagnosis klinik harus dipertimbangkan pada keadaan berikut: - anak perempuan dengan hernia inguinal karena testes seringkali mengalami parsial descensus - penderita dengan amenorea primer dan tidak ada uterus - penderita tanpa bulu-bulu di tubuh. 1,14
2. Perdarahan diluar haid (perdarahan bukan haid) Adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 haid. Perdarahan ini tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid (menoragia) atau 2 jenis perdarahan ini menjadi satu (menometroragia). Etiologi :
Sebab sebab organik Perdarahan dari uterus, tuba dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada : i.
Serviks uteribseperti erosi portio, ulkus pada portio, dan karsinoma servisis uteri.
ii.
Korpus uteri seperti polip endometrium, ab imminens, ab inkomplit, mola hidatidosa dll
iii.
Tuba faloopii seperti KET, sarkoma uteri dan mioma uteri
iv.
Ovarium sperti radang pada ovarium, tumor ovarium.
Sebab fungsional
27
Sebabnya tidak berkaitan dengan hal hal organik.
Patofisiologi Sebagian besar disebabkan oleh persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasia endometrium karena stmulasi esterogen terus menerus.
Gambaran Klinik
Perdarahan ovulatoar Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus diperhatikan sebagai etiologinya : i.
Korpus luteum persisten dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang kadang bersamaan dengan ovarium membesar.
ii.
Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea.
iii.
Apopleksia uteri pada wanita hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus
iv.
Kelainan darah sperti anemia, gangguan mekanisme pembekuan darah.
Perdarahan anovulatoar Stimulasi dengan esterogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Fluktuasi kadar esterogen ada sangkut pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel folikel ini mengeluarkan esterogen sebelum mengalami atresia. Endometrium dibawah pengaruh esterogen tumbuh terus dan dari endometrium yang proliferatif kadang bisa tumbuh endometrium yang
28
hiperplasia kistik. Jika gambaran ini diperoleh dari sediaan kerokan maka dapat disimpulkan adalah perdarahn anovulatoar.
Penatalaksanaan
Perdarahan
uterus
ovulatorik.
Bentuk
klinis
perdarahan
uterus
disfungsional ovulatorik adalah oligomenorea dan polimenorea. Pada oligomenorea dasar dari terjadinya perdarahan ini adalah fase proliferasi yang memanjang atau fase sekresi yang memanjang. Pada fase proliferasi yang memanjang diberikan progesterone selama 10 hari, mulai hari ke 15 hingga hari ke 25 siklus haid. Sedangkan pada fase sekresi yang memanjang progesterone diberikan mulai hari ke 17 sampai hari ke 25. Kelainan korpus luteum dapat berupa insufisiensi korpus luteum atau korpus luteum persisten (memanjang).Bentuk klinis pada insufisiensi korpus luteum adalah bercak prahaid dan polimenorea. Kedua kelainan ini diobati dengan progestron mulai hari ke 17 hingga hari ke 26. Korpus luteum persisten akan menimbulkan bentuk klinik oligomenorea, seperti juga pada oligomenorea yang lain, disini juga diberikan progesterone mulai hari ke 15 hingga hari ke 25.
Perdarahan uterus anovulatorik. Perdarahan uterus disfungsional kronik anovulatorik menampilkan gejala oligomenorea dan metroragia. Disini oligomenorea diatasi dengan pemberian progesterone mulai hari ke 15 sampai hari ke 25. Metroragia diatasi dengan progesterone mulai hari ke 16 sampai hari ke 25.
29
Semua pengobatan tersebut diatas diberikan dalam 3 siklus. Perdarahan lucut akan terjadi sekitar 2-3 hari paska penghentian obat.1
3. Gangguan lain dalam hubunganya dengan haid
Dismenorea Dismenorea adalah salah satu kreluhan ginekologi yang paling umum yang biasanya disertai dengan kram pada bawah perut nyeri yang mungkin menyebar ke paha dan punggung bawah yang merupakan gejala paling umum, juga disertai Sakit kepala, mual, sembelit atau diare, dan frekuensi kencing yang sering hadir, dan muntah
Ada tiga jenis dismenore yaitu
primer, sekunder,dan membranous
dismenorea. Dismenore primer ditandai oleh adanya etiologi organik, sementara dismenore sekunder adalah terkait dengan penyakit tertentu atau gangguan, seperti endometriosis,kista ovarium, penyakit radang panggul, adenomiosis, serviksstenosis, polip fibroid. Dismenore membranous jarang dan menyebabkan nyeri kram hebat.
Prostaglandin sebagai penyebab primer dari dismenorea Prostaglandin berfungsi
(PG)
sebagai
adalah mediator
hormon dari
seperti berbagai
senyawa respon
yang
fisiologis
seperti peradangan, kontraksi otot, pelebaran pembuluh darah, dan agregasi trombosit. Hubungan antara symptom dismenorea dan produksi prostaglandin intrauterine kembali pada laporan dari Pickles 40 tahun lalu, yang melaporkan bahwa ada
30
subsatansi pada cairan menstruasi yang mempengaruhi kontraksi dari otot polos uterus, dimana ditemukan PGF2α dan PGE2 dengan rasio PGF/PGE tinggi pada endometrium dan cairan menstruasi pada wanita dengan dismenorea primer. PGF2α dan PGE2 memiliki efek berlawanan pada vaskular yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi. subtansi PGF2α menstimulasi kontraktilitas uterus selama siklus menstruasi. PGE2 akan menghambat
kontraktilitas
miometrium
selama
mesntruasi
dan
menstimulasinya pada fase proliferative dan fase luteal. Beberapa penelitian juga menyebutkan bahwa wanita dengan dismenorea primer memiliki peninggian konsentrasi PGF2α dan hal ini menyebabkan timbulnya hipotesis bahwa nyeri saat menstruasi karna hipertonic dari miometrium yang menyertai iskemik uterus disebabkan oleh pengeluaran sejumlah besar prostaglandin secara lokal.
Treatment convensional untuk dismenorea primer Inhibitor syntesis PG (NSAID) sperti ibuprofen, asam mefenamat, naproxdn dan indometachin mash digunakan sebagai tatalaksana dismenorea sejak 1970. Terkadang penggunaan NSAID tidak mempan untuk mengatasi dismenorea, hal ini kemungkinan disebabkan adanya dismenorea sekunder.
Management tatalaksana dismenorea dengan Essential Fatty Acid Esential Fatty Acid (EFAs) seperti Linoleic Acid (LA) dan Gamma Linoleic Acid ( GLA) adalah suatu prekursor vital dari prostaglandin. Antiinfalamtory dari PG dibentuk dari LA yang dikonversi menjadi GLA oleh enzim delta 6 desaturase (D6D) dan kemudian menjadi dihomo gamma linoleic acid
31
(DGLA). Nutrients yang dapat meningkatkan conversi EFAs menjadi anti inflamatory PG termasuk magnesium, B6, zinc, Niasin dan vitamin C. 16
32
BAB III KESIMPULAN
Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik pada uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi disertai dengan deskuamasi (pelepasan) dari endometrium
Ovarium dan uterus adalah organ organ yang berperan dalam siklus menstruasi
Dalam siklus menstruasi ada dua siklus yaitu siklus ovarium (fase folikuler dan fase luteal) serta siklus ovarium(fase menstruasi, fase post menstruasi, fase proliferasi dan fase sekresi) yang dipengaruhi oleh hormon hormon dari siklus hipotalamus-hipofisis- ovarium
Gangguan haid dapat dibagi kedalam 4 golongan besar yaitu Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid, gangguan siklus haid, perdarahan diluar haid serta gangguan lain yang berhubungan dengan haid
Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid dapat dibagi menjadi hipermenorea dan hipomenorea
Gangguan siklus haid dapat dibagi menjadi oligomenorea,polimenorea dan amenorea
Amenorea dapat dibagi berdasarkan etiologi pada organ yang terlibat yaitu ovarium,hipotalamus, hipofisis dan uterus
Perdarahan diluar haid dikenal juga dengan istilah metroragia dan menometroragia
33
Gangguan lain yang berhubungan dengan haid dapat termasuk didalamnya dismenorea yang dapat dibagi menjadi dismenorea primer, sekunder dan membranous dismenorea.
34
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka UNSRI.2006. Perubahan Endometrium dalam Siklus Menstruasi. www.digilib.unsri.ac.id Eurasiahealth. Disorders of Menstruation. Artikel. www.eurasiahealth.org Suhargo, Listijani.2007. Histologi Reproduksi Wanita. Handout. www. biologi.fst.unair.ac.id Carrol University. 2006. Demos Uteroplacenta. Gambar . http://www.biog11051106.org/demos/105/unit8/ovaryplacenta. Anonim. 2009. Obat Haid Tidak teratur. Gambar. http://femona.wordpress.com/category/4-tentang-menstruasi/ California State University. 1998. Mentsrual Cycle. Jurnal. www.csun.edu/studenthealthcenter Anonim. 2011. Gametogenesis, Mentsruasi dan Ovulasi. Blog. http://elearningreproduksimanusia.blogspot.com/2011/07/gametogenesis-menstruasiovulasi.html Hestoantoro,Andon.2010. Kelainan Haid. Artikel. www.scribd.com POGI. 2006. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : POGI Universitas Indonesia. Bentuk Sediaan Obat Hormonal Kontarsepsi. Artikel. www.repository.ui.ac.id/dokumen/lihat/3039 Universitas Sumatera Utara. 2005. Menstruasi. Artikel. www.repository.usu.ac.id Universitas Sriwijaya. 2009. Penggunaan progesterone dalam Pengobatan Kelainan Haid. Artikel. www.digilib.unsri.ac.id Universitas Sriwijaya. 2007. Amenorea primer. Artikel. www.digilib.unsri.ac.id Chardonenns. 2001. Menstrual Cycle Disorders. Artiekl Clinique de la source www.lasource.ch. Mayo,Josep L. 1998. A Healthy Menstrual Cycle. Artikel CLINICAL NUTRITION INSIGHTS. http://acudoc.com/Healthy%20Cycle.PDF
35
