manual diagnostico de las enfermedades psiquiatricas
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FICHA DE DERIVACIÓN A O.P.D. O.P.D.
I.
IDENTIFICACION DEL NIÑO, NIÑA Y/O ADOLESCENTE Nombre Completo RUN Fecha de Nacimiento Edad Escolaridad Domicilio Teléfono Nombre de adulto responsable (con quién vive) RUN de adulto responsable
II.
IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE DERIVA Nombre de la !nstituci"n Nombre # Car$o del %rofesional
Ne$li$encia (Descuido parental o &bandono) 'altrato Fsico 'altrato %sicol"$ico ctima de &buso *e+ual ctima de iolaci"n Ni,o-a o &dolescente con conductas se+uali.adas hacia otro ni,o-a Testi$o de iolencia !ntrafamiliar Ni,o-a en circuito de calle Desa/ustes Conductuales (d"nde0 Cole$io1 2o$ar1 otros) Relaci"n conflictiva con la familia Consumo de Dro$as #-o alcohol 3tro (Especificar)
V.
ESPECIFICAR QUIEN VULNERA EL DERECHO
Tipo 'altrato
ulnerador de
Derechos %adre
'adre
3tro Familiar
Conocido
Desconocido
Ne$li$encia (Descuido parental o &bandono) 'altrato Fsico 'altrato %sicol"$ico ctima de &buso *e+ual ctima de iolaci"n Ni,o-a o &dolescente con conductas se+uali.adas hacia otro ni,o-a Testi$o de iolencia !ntrafamiliar Ni,o-a en circuito de calle Desa/ustes Conductuales Relaci"n conflictiva con la familia Consumo de Dro$as 3tro (Especificar)
