EL OPD Y DSM-5: UN POSIBLE RE-ENCUENTRO DEL PSICOANALISIS Y LA PSIQUIATRIA Dr. Álvaro E. Romero Pimienta Miembro de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM) Miembro de la Society for Psychotherapy Research (SPR) Guadalajara, Jal. 18 de Febrero de 2015
[email protected] RESUMEN.EL OPD Y DSM-5: UN POSIBLE RE-ENCUENTRO DEL PSICOANALISIS Y LA PSIQUIATRIA El autor hace una reseña crítica sobre el impacto que, las diferentes versiones del Manual Diagnostico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSMs), editadas por la Asociación Psiquiátrica Americana, han tenido en la práctica psiquiátrica y psicoanalítica. Sus características y modificaciones sucesivas. De sus usos y abusos. De los factores que han movido las sucesivas elaboraciones y cambios: desde motivos económicos y políticos hasta los estrictamente científicos. De manera particular enfatiza que algunos psicoanalistas y sus organizaciones han sabido responder configurando instrumentos complementarios y han aceptado el reto de someterlos a validación empírica. De manera particular destaca las características y ventajas del recién publicado Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (OPD) que parece superar en algunos aspectos los sistemas de diagnostico psicoanalíticos de este tipo; que es útil para la planificación de intervenciones psicoterapéuticas; que puede utilizarse en protocolos de investigación neurocientífica y que puede complementar armoniosamente el recién inaugurado DSM-5.
SUMMARY THE OPD AND DSM-5: A POSSIBLE RE-MATCH OF PSYCHOANALYSIS AND PSYCHIATRY The author makes a critical review about the impact from different versions of the Diagnostic and Statistical Manual of the Mental Mental Disorders, (DSMs) edited by the American Psychiatric Association, over psychiatric and psychoanalytic practice. Characteristics and subsequent amendments. Its uses and abuses. The factors that have moved the successive developments and changes: from economic and political reasons to those strictly scientific. In particular he says that some psychoanalysts and their organizations have been able to elaborate complementary instruments and have accepted the challenge of submitting them to empirical validation. In particular highlights the features and advantages of the newly released Operationalized Psychodynamic Diagnostics (OPD) that seems to overcome, in some respects, the psychoanalytic diagnostics systems of this type; which it is useful for planning the psychotherapeutic interventions; which it can be used in neuroscience research protocols and that it can be an harmonious complement to the newly opened DSM-5.
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Han pasado ya más de 60 años. En 1952 la Asociación Psiquiátrica Americana publicó el primer Manual Diagnostico para las enfermedades mentales: DSM-I. Con una fuerte influencia del “psicobiologo” Adolf Mayer (1866-1950), en este Manual, la manera de clasificar y definir las características de cada trastorno (165 categorías, en total) estuvo apoyado e influenciado por conceptos psicoanalíticos. Cada trastorno era una “Reacción (neurótica, psicótica, etc.)…”. Este sistema mejoraba y en cierta manera contradecía a Eugen Bleuler y a Emil Kraepelin (1856-1926), quien nunca aceptó las teorías de Freud. Pero el interés fundamental estaba en disponer de un sistema, un lenguaje, una nomenclatura unificada, que permitiera un conocimiento epidemiológico y estadístico (social) de los problemas de salud mental en los Estados Unidos de Norteamérica. Siguieron el DSM-II (1968), el DSM III (1980), el DSM III-R (1987), el DSM- IV (1994), el DSM IV-TR (2000) y hace un año, el DSM -5 (2013). Cada una de estas versiones implicó cambios más o menos significativos… y reacciones, también, más o menos significativas, por parte de la comunidad “psi”: psicólogos, psiquiatras, psicoanalistas. El cambio más sorprendente fue la publicación del DSM-III, en 1980, con Robert Spitzer a la cabeza: fue una modificación radical de la nosología psiquiátrica. Con el afán de que fuese utilizado por los clínicos de diferentes escuelas psicológicas y psiquiátricas (biologistas, cognitivo- conductuales, dinámicos, etc.) se eliminaron las explicaciones y términos psicoanalíticos (los síntomas “dejaban de ser ” la expresión encubierta de un conflicto inconsciente). El manual se auto-calificó de “a-teórico” respecto a las causas. Se le denominó “descriptivofenomenológico” y se tipificaron 256 categorías diagnosticas. No hubo más “neurosis – fulana o sutana”. Se introdujo un modelo multi-axial (5 ejes) que fue muy festejado por la Asociación Médica Americana, en razón de que la Psiquiatría se “re-medicalizaba” y los psiquiatras “volvían” al campo y modelo médicos (ambos sufrían al estar juntos, pero tanto más por estar separados), al tiempo que, con su eje III: la condición médica, y el eje IV: los factores de estrés psicosocial, se proponía un modelo de diagnóstico médico “integral” (bio-psico-social) que podrían o deberían seguir todos los practicantes de la medicina. El DSM-III tuvo un éxito tremendo en ventas. Se buscó deliberadamente que su nomenclatura fuera consistente con la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD) de la Organización Mundial de la Salud. Se enfatizó demasiado en que los datos que ingresasen para modificar este propuesta, y para los futuros esquemas clasificatorios, solo debían provenir de investigaciones empíricas. Estos cambios impactaron fuertemente la práctica y la enseñanza de la Psiquiatría (p.e. en los planes de estudios de los posgrados en Psiquiatría). En Guadalajara, varios años antes, el maestro Raúl López Almaraz nos hacia advertir las diferencias entre la psiquiatría clínica- fenomenológica inglesa (Mayer-Gross y Karl Jaspers, alemán, incluido) y la escuela americana (Freedman y Kaplan): “allá – en Europa- se diagnosticaba mas psicosis maniaco-depresiva (vs. esquizofrenia)… y no tanto por una razón epidemiológica, como por aplicar diferentes criterios para diagnosticarlas”. Casi al mismo tiempo, y como un trasfondo que jugó un papel determinante y transformador de la psiquiatría, en esos años (1980), se empezó a utilizar la Tomografía Axial Computarizada: ¡Wow! dejaríamos atrás la riesgosa neumo-encefalografia. Un admirable recurso tecnológico nos permitiría descartar organicidad con algo más que la simple Rx de cráneo, el EEG y/ o el estudio general de LCR. Se anunciaba el regreso de la “ Neuropsiquiatría”. Los desarrollos de la psicofarmacología fortalecían enormemente la explicación bioquímica- cerebral de los trastornos psiquiátricos. El DSM-III se estableció firmemente, pero cuando a mas de dos psiquiatras se les pedía diagnosticar a un mismo paciente, las posibilidades de que llegaran a un acuerdo apenas superaban al azar. Se empezó a replantear, entonces el problema de la confiabilidad de los diagnostico psiquiátricos … y de la validez, pues muchos resultaban “falsos positivos”.. La relación entre estos factores era casi inversamente proporcional. 2
Con la publicación y aplicación sistemática de la Entrevista Estructurada para el DSM-III-R (SCID-I y SCID-II) (“Multisite Test-Retest Reliability”), en 1992, se corrigió sustantivamente este problema. La entrevista “estructurada”, obligatoria tratándose de un protocolo de investigación clínica, pero eventualmente aplicada en los contextos de consulta privada o institucional, mejoraban la confiabilidad pero afectaban la relación con el paciente: se restringía la atención sobre la interacción misma, que sin duda aportaba una comprensión mayor sobre el paciente y sus problemas. De manera particular no se lograba la básica comprensión sobre la transferencia del paciente y la contratransferencia del clínico. Necesario entonces, era entender que, al aplicar una entrevista estructurada el clínico debería estar habilitado, al mismo tiempo para identificar el carácter de la relación que se estaba conformando entre ellos (1). Desafortunadamente, al menos en los ámbitos de atención psiquiátrica ambulatoria (p.e. en instituciones públicas con residentes de Psiquiatría), al desarrollo y adquisición de esta habilidad se le dio poca importancia. La evaluación diagnostica se volvió un tanto mecanizada. Ciertamente, el DSM se convirtió en un “check list”. Elaborar la historia clínica del paciente pasó a segundo plano y, a no ser que se tratara de un caso para presentar en una sesión clínica-académica, solo muy raras veces se diagnosticaba como el manual lo proponía: multi-axialmente. Solo se diagnosticaba el eje I o bien, podría tener las 5 “etiquetas”, pero sin comprender la interrelación patogénica que operaba entre ellas. ¿Qué pasaba mientras tanto con los psiquiatras dinámicos y los psicoanalistas? El DSM III había “cortado” bruscamente la “hegemonía” psicoanalítica en el campo psiquiátrico. Muchos se opusieron activamente. Otros, consideraron que el diagnostico descriptivo es simplemente “inútil”, pues lo fundamental, decían, es detectar aquellos mecanismos que “subyacen” a los síntomas: “El trastorno que se diagnostica es la superficie del iceberg”, “la verdad será siempre otra, no lo que diga el contenido manifiesto del paciente”. “El diagnostico clínico que haga ahora, cambiará en el transcurso de la terapia… cuando salga lo reprimido… cuando cedan las resistencias.. cuando cambie su neurosis vulgar por una Neurosis de Transferencia”. Pero no importaba. A la par del diagnostico del DSM, los psicoanalistas elaboraban una “Formulación Psicodinámica”. Solo que esta sería tan variable, como cada autor o teoría psicoanalítica se citara. Esta formulación resultaba, muchas veces contradictoria y confusa, “sin pies ni cabeza”: “Este caso, según Freud… según Melanie Klein,… según Kernberg… según Fromm… etc.” Un verdadero “mazacote”. Varios años después O. Kernberg (psiquiatra-psicoanalista) cuyo trabajo clínico y teórico se había centrado de manera particular en los Trastornos Borderline, ofreció su “Entrevista Estructural” (Severe Personality Disorders, 1984). La perspectiva psicoanalítica volvía a mostrar que, al menos en el eje II del DSM-III, los criterios diagnósticos puramente clínico-descriptivos (del DSM), no eran suficientes. Hay que evaluar la “identidad del yo” (versus difusión de identidad), la calidad de los mecanismos de defensa y la presencia o ausencia de capacidad para probar la realidad. Con esto se podría diferenciar entre Neurosis, Borders, Psicosis y Trastornos Orgánicos. Se perfilaba ya, lo que cinco años después se inauguraría como Medicina Basada en Evidencias (Clinical Epidemiology, Sackett, 1991). Y, luego, por supuesto, la “Psiquiatría Basada en Evidencias” (“Concise Guide to Evidence-Based Psychiatry”, Gray, 2004): una presión para los psiquiatras, un dolor de cabeza para los psicoanalistas alejados del modelo medico. Los cuestionamientos se centraban ahora, en el fundamento científico de cada etapa del trabajo y la práctica clínica: “¿Cómo diagnosticaste?, ¿tus instrumentos están validados empíricamente?, ¿cómo- con qué lo tratas? ¿En qué ensayos clínicos aleatorizados te apoyas? ¿Seleccionaste esta modalidad de tratamiento de un meta-análisis?, ¿en qué basas tus pronósticos? , recurre a las publicaciones actuales publicadas por internet, quema o tira tus libros de texto… son obsoletos”. 3
En el campo de la psicoterapia psicoanalítica las respuestas no se hicieron esperar. Lester Luborsky encabezó un “atrevido” movimiento haciendo investigación cuantitativa: operacionalizando (entiéndase “midiendo”) conceptos “tan” psicoanalíticos como la Transferencia. Su método denominado CCRT (Core Conflictual Relationship Theme) (1984 /1990) (2), fue una base fundamental para el desarrollo de muchas otras propuestas metodológicas de este tipo. En 1993, J. Barber y P. Crits-Cristoph (discípulos de Lester Luborky) (3) sintetizaban los esfuerzos por “medir” la formulación psicodinámica. Pero la presión tenía varias fuentes: el sistema médico norteamericano sufría una crisis financiera. El Medi-Care y otras compañías aseguradoras médicas no cubrían los gastos que implicaban atender a los pacientes con diagnóstico de “trastornos” de personalidad pues no se trataba de una “enfermedad”, aunque paradójicamente algunos fuesen socialmente más graves que un paciente esquizofrénico. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) no apoyaba con becas a los investigadores en psicoterapia que no mostraran, al detalle, los criterios e instrumentos para seleccionar a sus pacientes, las técnicas que se emplearían, los instrumentos para medir resultados, las competencias y… el apego irrestricto de los investigadores a estos protocolos (su adherencia). Esto condujo a la elaboración de Manuales de Psicoterapia… pero esa es otra historia.
El DSM-IV (1994) y su revisado (del año 2000), no ofrecieron avances significativos. Pero en 2006, la Asociación Psicoanalítica Internacional y otras organizaciones psicoanalíticas publicaron el Manual Diagnostico Psicodinámico (PDM, por sus siglas en ingles) con un declarado propósito de ser complementario al DSM-IV. Este manual se estructuró en tres ejes: S (patrón sintomático), P (Patrón y Trastorno de Personalidad) y M (Perfil de Funcionamiento mental). Una revisión desglosada y comparativa de este modelo PDM-2 puede verse ahora, en otra publicación (4). Y en 2007 nuevamente O. Kernberg y J. Clarkin, publicaron una segunda versión de su Structured Interview of Personality Organization (STIPO) (ignoro si hay una versión traducida al español) (5, 6, 7). Es bella y precisa. Merece un análisis particular que excede también los límites de este artículo. Regresémonos unos años antes para ver otros factores que incidieron en este asunto. Mario Bunge, reconocido filosofo, físico y epistemólogo declara (1989 ¿?) que el Psicoanálisis NO es una ciencia (8). Eric Kandel, Premio Novel en Medicina en 2000, declara: “Analysis is the most elaborate and nuanced view of the mind that we have….But analysis is not empirical and we need independent evidence for two points – whether it works (under what circumstances and for whom), and, if so, how it works, that is, what alteration does it produce in the brain? (1998-1999) (9,10). Entiéndase: “La única forma de validar científicamente al psicoanálisis es llevándolo al campo de las neurociencias”…”No basta con hacer
investigación operacionalizando los constructos, darles validez y confiabilidad, y luego aplicándolos en RCT con los consiguientes análisis de significancia estadística”. (“Síguele pedaleando, compadre”). ¿Reacción? Ese mismo año se publica el primer número del Journal de Neuro-Psycoanalysis (11). Congrega neurocientíficos, científicos cognitivos y psicoanalistas. ¡Bravo! Hace un año se publicó el DSM-5. Numerosas críticas ha despertado (12), en particular sobre el capítulo de los Trastornos de Personalidad (TP) que, de hecho, son las mismas que se hicieron del DSM-IV (13). Para mí, las más relevantes son: 1. – El nivel de comorbilidad de distintos TP es exageradamente alto (es habitual que haya 4 o más diagnósticos para la misma persona), lo cual pone en duda la validez discriminante del sistema. 2. – La mayoría de las personas (cerca del 60%) que califican para la categoría general de TP del DSM-V no coincide con ninguna de las categorías diagnósticas específicas. 3. – La confiabilidad test-retest es baja, lo cual indica una falta grave de confiabilidad del método, puesto que se trata de diagnosticar trastornos que, se supone, tienden a persistir en el tiempo. El resto de los desacuerdos (la eliminación de los ejes, p.e.) no me parecen importantes. Lo relevante, a mi juicio, es considerar que todos los DSMs, incluyendo el DSM-5, son un documento que SI puede ser suficiente para un psiquiatra que, paso seguido, elige y prescribe el psicofármaco que, por la sintomatología que identifica, esté indicado. Pero que NO cubre todo lo que un psicoterapeuta o psicoanalista necesita saber de su paciente para planear congruentemente el tratamiento psicológico que le corresponde. “No le pidamos peras…” 4
Por otra parte, la relación entre DSM-5 y la Medicina Basada en Evidencias está siendo analizada y hay controversias interesantes (14). Digamos que, (sin tirar el niño con todo y el agua de la bañera), la limitación más cuestionada de este modelo medico está en que los promedios que resultan de los ensayos clínicos (RCT) poco se asemejan al paciente “real” que nos pide consulta… y que la significación estadística solo tiene un beneficio marginal en la práctica clínica. La Medicina Basada en Evidencia, se dice, también está en crisis. (15) Vamos ahora al motivo principal de este artículo: presentar y promover una buena alternativa diagnostica que puede complementar con creces al DSM-5 y que puede ser muy útil para los “psi” que consideren relevante obtener una comprensión psicodinámica de sus pacientes: El OPD. El Diagnostico Psicodinámico Operacionalizado (por sus siglas en alemán/ ingles, OPD) entra en el escenario. Se publica primero en alemán OPD-1 (1996) y en inglés (2001).Como “OPD-2” se publica en español en 2008-2009 (16). Responsable: Guillermo de la Parra coordinando a un grupo de psicoanalistas chilenos. Autores: “El grupo de Trabajo OPD”, psicoanalistas alemanes con Manfred Cierpka a la cabeza, la mayoría investigadores de la Universidad de Heidelberg, Alemania. Características generales: a.-Es Multiaxial: 1.-Vivencia de la Enfermedad y prerrequisitos del tratamiento ( estrés y coping con la enfermedad, capacidad de insigth, motivación para el cambio) ; 2.- Diagnostico del Patrón Disfuncional de Relaciones Interpersonales, 3.- Diagnóstico de Conflicto Psicodinámico; 4.- Diagnostico de Estructura (funciones) Psíquica; 5.- Diagnostico Clínico (ICD/ DSM-IV). b.- Se basa en constructos psicodinámicos operacionalizados que han sido sometidos a pruebas de validez y confiabilidad con estudios empíricos. (El OPD-2, que asumió esta tarea en forma sistemática, debió hacer frente a las dificultades que plantea la irrenunciable subjetividad del entrevistador, por ejemplo, en conceptos como los de contratransferencia). Se buscó la traducción de los conceptos psicoanalíticos a términos con base fenomenológica, pero sin pretender desconocer su filiación y el marco conceptual en el que se originaron. c.- Permite la planeación terapéutica mediante la focalización y evaluación especifica, en curso, de los resultados/ progreso terapéuticos (outcome) utilizando sus escalas correspondientes (vgr. Escala de cambio Estructural de Heidelberg). c.- Se apuntala como una buena alternativa para estudios de correlación con variables neurofisiológicas (Ver, su relación con las Neurociencias (17) / “Las bases neurales del inconsciente” de Heather A. Berlin(18). d.- Una exposición mas desglosada de sus contenidos y procedimientos se puede ver en (19) Modestia aparte y sincera, la experiencia personal con este instrumento me permite compartir los siguientes comentarios: 1.- La utilización de este instrumento no invalida, al contrario, requiere del evaluador experiencia clínica y preparación psicoterapéutica. 2.- Los ítems y categorías de cada eje facilitan enormemente la identificación pronta y confiable de variables o contenidos psicoanalíticos que con la sola asociación libre (y la atención flotante) emplearía muchísimo más tiempo. 3.- Permite, de manera particular, evaluar esas funciones estructurales que (OJO) como Vulnerabilidad o “Recursos”, siempre operan con algún grado de integración, independientemente del diagnostico clínico (DSMs).(Es patético comprobar que muchos pacientes con fallas estructurales (los hemos y/o) han sido tratados con formas (técnicas) convencionales de psicoterapia psicoanalítica (a base de interpretaciones transferenciales, p.e.): son pobres los resultados, se descontinúan, hay una marcada regresión, no mejoran por mas insigth que se les dé). Creo que esta evaluación, previene de un potencial y lamentable acting out; de una peligrosa descompensación psicótica. 4.- El OPD representa el producto de un trabajo realizado desde hace mas de 45 años por investigadores de talla internacional, la mayoría miembros de la Sociedad de Investigadores en Psicoterapia (Society for Psychotherapy Research) (SPR). 5
BIBLIOGRAFIA. 1.- Norcross JC.: Psychotherapy Relationship that work. Oxford University Press, 2002. 2.-Luborsky L.: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy. Basic Books, 1984 Luborsky L. Crits-Christoph P. : Undestanding Transference. American Psychological Association, 1989. 3.-Barber JP. ,Crits-Christoph P.: Advances in Measures of Psychodynamic Formulations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993 4.- S. K. Huprich, et al: The Psychodynamic Diagnostic Manual(PDM) and the PDM-2: Opportunities to Significantly Affect the Profession. Psychoanalytic Inquiry: A Topical Journal for Mental Health Professionals, 35:sup1, 60-73, Published online: 06 Jan 2015. http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/07351690.2015.987594 https://sites.google.com/a/icdl.com/pdm/ 5.- J.F. Clarkin, E. Caligor, B. Stern & O. F. Kernberg: Structured Interview of Personality Organization (stipo) http://www.personalitystudiesinstitute.com/pdf/Structured-Interview-of-Personality-Organization.pdf 6.- Entrevista con el Dr. O Kernberg http://www.temasdepsicoanalisis.org/entrevista-con-el-dr-otto-kernberg-2/ 7.- B. Stern, et al: Structured Interview of Personality Organization (STIPO): Preliminary Psychometrics in a clinical sample. Journal of Personality Assessment, 92(1), 35 – 44, 2010 http://www.barrysternphd.com/pdf/jpa-stipo-stern.pdf 8.- Entrevista con Mario Bunge https://www.youtube.com/watch?v=EV1WsdHJh98 9.- Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155:457 – 469 10.-Kandel E.R: Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited Am J Psychiatry 1999; 156:505 – 524 // 1993, Vol. 61, No. 4,574-585 11.- http://neuropsa.org.uk/ 12.- Good E: Personality Disorders in the DSM-5: Proposed Revisions and Critiques Journal of Mental Health Counseling January 1, 2012 http://www.readperiodicals.com/201201/2574409221.html#ixzz3S9bm4vI7 13.- Shedler J., Westen D.: The Shedler – Westen Assessment Procedure (SWAP):Making Personality Diagnosis Clinically Meaningful Journal of Personality Assessment, 89(1), 41 – 55 6
14.- Sobo S: Does Evidence-Based Medicine Discourage Richer Assessment of Psychopathology and Treatment? Psychiatric Times. April 05, 2012 http://www.psychiatrictimes.com/major-depressive-disorder/does-evidence-based-medicine-discouragericher-assessment-psychopathology-and-treatment 15.- T.Greenhal et al:Evidence based medicine: a movement in crisis?. BMJ 2014;348:g372. 16.-Diagnostico Psicodinamico Operacionalizado ( OPD-2) Editorial Heder, 2008 17.- Kessler H, Stasch M, Cierpka M: Operationalized psychodynamic diagnosis as an instrument to transfer psychodynamic constructs into neuroscience. Front. Hum. Neurosci., 25 October 2013/ doi: 10.3389/fnhum.2013.00718 18.- H. A. Berlin: The Neural Basis of the Dynamic Unconscious Neuropsychoanalysis, 2011, 13 (1) 5 19.- Manfred Cierpka M, et al: El sistema Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD): Concepto, confiabilidad y validez REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2006; 44(2): 105-125 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272006000200004b ***
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