DR. FRANCISCO AYES VALLADARES 2012
La apariencia macroscópica y la constituci constitución ón química de la orina reflejan tanto la función renal como la actividad metabólica metabólica del organismo Permite en caso de alteraciones sistémicas (con función renal normal) que se acompañan con la excreción de metabolitos anormales o de cantidades anormales de metabolitos normales Detectar la presencia de enfermedad del sistema urinario
El análisis completo de orina involucra la evaluación macroscópica (física), química y microscópica de la orina Se agregan estudios especiales según sea el caso: cultivo bacteriológico, citología, estudios químicos cuantitativos
Su uso se ha generalizado. En muchos de los pacientes no hay una indicación específica más que como un método de tamizado para detectar enfermedad sub-clínica Como tal, ha exhibido una utilidad de 1% - 3% . Tiene una aplicación práctica como método de tamizado en pacientes diabéticos y en embarazadas En otros casos, sirve para confirmar o descartar hipótesis clínicas o seguimiento de una enfermedad ya conocida
TOMA DE MUESTRA DE ORINA
TOMA DE MUESTRA DE ORINA
El examen sólo implica la micción normal y no representa molestia alguna para el paciente. Se prefiere la primera orina de la mañana (es más concentrada y se obtiene mejor sedimento para los estudios microscópicos). Es imperativo el aseo del área genital. Los resultados de las pruebas de laboratorio son proporcionales a la calidad de la muestra
EVALUACIÓN DE LA MUESTRA
La orina debe evaluarse dentro de la siguiente hora de la toma de muestra Refrigerada a 4° a 8° C hasta por 4 horas Antes de analizarla debe estar a temperatura ambiente
EVALUACION DE LA MUESTRA
1.
2. 3. 4.
Si la muestra no se analiza en forma rápida o no se refrigera se deteriora: Contaminación con bacterias de rápido crecimiento Deterioro de varios de sus componentes Lisis de GR y GB Desintegración de cilindros
EXAMEN FÍSICO DE LA ORINA
La observación de la apariencia y color de la orina arroja muy poca información específica La presencia de caracteres anormales conducen a la realización de otros estudios que si son demostrativos de ciertas condiciones patológicas
EXAMEN FÍSICO DE LA ORINA
El color característico de la orina se debe a la presencia de riboflavina y otros pigmentos no muy bien determinados químicamente como el urocromo*, los productos de la degradación de la bilirrubina y la urobilina y la uroeritrina** La intensidad del color es inversamente proporcional a la cantidad de orina formada Orinas concentradas son de color más intenso
*Producto del metabolismo endógeno que en condiciones normales es producido en una tasa constante. La cantidad real producida depende del estado del metabolismo. Aumenta su producción en ayuno prolongado y enfermedades tiroideas
La presencia de pigmentos exógenos y endógenos puede alterar el color de la orina Indican: precursor de colorante índigo (glucósido. Agente oxidante) Mepacrina: anti giardiásico
ASPECTO TURBIO
Orina turbia desde el momento en que es excretada: pensar en células inflamatorias
1. 1. 2.
Leucocituria (>200/uL) Eritrocituria (>500/uL)
2.
Orina excretada clara y se vuelve turbia al estar en reposo:
Proliferación bacteriana Precipitación de sales de fosfato, oxalato, ácido úrico (en presencia de grandes cantidades en la orina por procesos patológicos o calidad
OLOR
La orina tiene un olor débil y aromático de origen indeterminado (sui generis) Los especímenes de crecimiento bacteriano se pueden reconocer por un fétido olor a amoniaco.
IMPORTANCIA CLÍNICA DEL OLOR
Alcohol: intoxicación por etanol. Amoniacal: infecciones del tracto urinario. El olor se hace más intenso al dejar la muestra en reposo
Fecaloide: fístulas entero-vesicales.
Acetona: ceto-acidosis diabética.
DENSIDAD DE LA ORINA (CONCENTRACIÓN DE SOLUTOS)
La capacidad de los riñones para producir orina con diferentes concentraciones de solutos es lo que permite al organismo mantener una homeostasia interna. La capacidad de concentración y dilución de la orina se evalúa mediante la medición de la gravedad específica de la orina (que depende de la masa [peso] de cada soluto presente en la misma) o de la osmolaridad (número total de partículas en solución).
DENSIDAD DE LA ORINA
En soluciones complejas como la orina, sólo existe una relación muy general entre la osmolaridad y la gravedad específica En sujetos sanos menores de 60 años, la gravedad específica de la orina oscila entre 1.002 en los estados de máxima diuresis y 1.035 en deshidratación severa y la osmolaridad entre 50 y 1300 mOsm/kg agua respectivamente En condiciones normales los valores son de 1.016 – 1.022 y de 500 – 850 mOsm/kg agua
DENSIDAD DE LA ORINA
La medición de la densidad urinaria se hace por tres métodos:
1.
Hidrometría (volumen dependiente e inexacta y requiere corrección)
2.
Refractrometría (volumen (volumen independiente. independ iente. Más segura)
3.
Tira impregnada con químicos
La medición de la osmolaridad se realiza con un osmómetro. No está disponible en la mayoría de los laboratorios por su precio
APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA MEDICIÓN DE LA DENSIDAD DE LA ORINA
Sospecha de disfunción tubular renal Control de pacientes con urolitiasis con régimen de ingesta abundante de agua para mantener orina diluida Diabetes insípida Secreción inadecuada de HAD Ingesta compulsiva de agua Deshidratación
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
TÉCNICA CON TIRAS REACTIVAS
Las tiras reactivas son fragmentos de papel absorbente que cambian de color al contacto con la orina; revelando así reacciones que señalan la presencia de sustancias o características característ icas de la orina.
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
pH indicadores que cambian entre pH 5-9 proteínas encontradas encontradas Proteínas el color varía a causa de las diferentes proteínas Bilirrubina ocurre reacción del complemento entre la bilirrubina y una sal = rojo Urobilinógeno Glucosa Cetonas el acido acético y la acetona forman con un reactivo que lleva nitroprusiato sódico una reacción coloreada violácea
Sangre mide actividad seudo-peroxidasica de la Hb Nitritos tira impregnada con una amina reacción de color rosa Estearasas tira capaz de detectar a partir de unos 10-25 leucocitos/ μl. de orina Densidad determina la concentración, la cantidad de iones que hay en orina
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
El procedimiento en sí, es muy sencillo, sólo consiste en: 1.
Introducir la tira en orina fresca por 1 segundo, evitando que los reactivos toquen otras áreas previamente
2.
Retirar el exceso de orina
3.
Esperar de 30-60 segundos que las reacciones sean evidentes
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA 4. 5.
Leer el resultado comparando las áreas reactivas con la escala cromática A los 60-120 segundos realizar lo mismo para determinar presencia de leucocitos
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA pH
Valores en adultos entre 4.5 y 8 Orina ácida: ayuno nocturno acidosis (excepto en la acidosis tubular renal) hiperuricemia Orina alcalina: alcalosis (excepto en caso de depleción de K+) administración de NaHCO infección crónica por Proteus ₃
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
PROTEÍNAS excreción normal: 0 – 10 mg/dL (± 100 mg/m²/día)
Valores > 1 gr/dL indican daño glomerular
Valores ≥ 3.5 gr/dL se correlaciona a edema
clínico
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA Causas no renales de proteinuria: 1. Ejercicio intenso 2. Fiebre 3. Cirugía abdominal 4. Erupciones cutáneas intensas 5. Quemaduras severas 6. Administración de adrenalina 7. Transfusión sanguínea o de plasma reciente
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
La tira química mide albúmina 5 – 10 mg/dL = trazas 15 - 30 mg/dL = + 40 – 100 mg/dL = ++ 150 – 350 mg/dL = +++ 600 – 2000 mg/dL = ++++
Las globulinas requieren otros procesos de medición
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
GLUCOSA por ser una molécula pequeña se filtra libremente en el glomérulo y se reabsorbe en el túbulo proximal por transporte activo hasta el límite máximo de absorción Si se excede este umbral hay glucosuria Su sola presencia no es diagnóstica de DM Valores ≥ 180 mg/dL en sangre (325 mg/dL en el túbulo
proximal)
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
1.
2.
La medición de glucosa en el laboratori laboratorioo se realiza por dos métodos: Capacidad reductora de la glucosa (inespecífica) (inespecífica) Método enzimático (específico) la tira química utiliza este método y mide cantidades de 100 mg/dL en adelante. La intensidad de la reacción es proporcional a la intensidad de la glucosuria pero no es mejor que la medición de la glucosa en sangre para el control de un paciente con DM falsos (-) en leucociturias intensas y uso de vitamina C
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
1.
2. 3.
CUERPOS CETÓNICOS Ácido acetoacético (único detectado por la tira química) Ácido hidroxibutírico Acetona
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
PIGMENTOS BILIARES Interesa investigar: bilirrubina ⃰
urobilinógeno ͌
falsos negativos: negativos: oxidación de la bilirrubina al exponer la orina a la luz falsos positivos: positivos: uso de fenotiazina y clorpromazina ⃰
producto de la destrucción de GR y en menor grado de mioglobina, porfirina, hem-proteína
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
SANGRE la tira química detecta la peroxidasa de la Hb es muy sensible y se muestra positiva si hay más de 10 GR en la orina (normal de 0-2) NO es exclusivo para hematuria ya que en caso de mioglobinuria o hemoglobinuria hay reacción positiva falsos positivos: positivos: contaminación del frasco con cloro, yodo povidona o proliferación bacteriana en la muestra de orina
EXAMEN QUIMICO DE LA ORINA
NITRITOS estos no son sustancias normales en la orina se producen por el desdoblamiento de nitratos por bacterias que tiene esa capacidad (Gram -, coliformes, enterococos sp) se requiere orina fresca y de por lo menos tres horas de intervalo entre micciones falsos negativos : poca cantidad de nitritos en dieta, poco tiempo de concentración en la vejiga, infección por Gram + u hongos
ESTEARASA LEUCOCITARIA muy sensible. Detecta actividad leucocitaria en forma temprana la coincidencia de estearasa (+) y cultivo (+) es mayor que el de este último con nitritos (+)
EXAMEN MICROSCOPICO DE LA ORINA
Un examen microscópico del sedimento, en campo claro o contraste de fases, permite verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria y otros
EXAMEN MICROSCOPICO DE LA ORINA
Algunos laboratorios realizan el examen del sedimento urinario solo en caso de hallazgos positivos en el examen químico. El estudio del sedimento urinario debe realizarse en toda muestra más si es de un paciente hospitalizado.
Permite ver directamente diversas células y otras estructuras que se agregan en el filtrado glomerular en su tránsito a través de las vías urinarias. El examen cuidadoso y la interpretación competente de un sedimento urinario equivale a una biopsia limitada de la vía urinaria. No examina función pero si integridad anatómica.
CÉLULAS EPITELIALES 1.
células escamosas
3.
(piel y uretra)
2.
(aumentan en casos de nefroesclerosis maligna y algunas glomerulonefritis con daño tubular)
células del epitelio tubular renal (escasas. Las cs. de túbulos contorneados proximal y distal aumentan en casos de necrosis tubular y en intoxicaciones por ciertas drogas y metales pesados)
células del epitelio de conductos colectores
4.
Fragmentos epiteliales renales (isquemia tubular y daño de la membrana basal)
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
GRASA Y PIGMENTOS 5.
Cuerpos grasos ovales ( dentro de cs. c s. Tubulares, colesterol y triglicéridos que se filtran por el glomérulo en caso de daño glomerular y nefrosis = lipiduria)
6.
6.
(hemoglobinuria)
7.
Melanina
8.
Bilirrubina
Glóbulos grasos libres ( síndrome nefrótico)
Hemosiderina
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
GLÓBULOS ROJOS 9.
Eritrocitos (normal 0-2 en CAR [320X - 450X]) HEMATURIA: proximal = cilindros hemáticos + proteinuria distal = ausencia de cilindros glomérulo nefritis nefritis intersticiales inducidas por drogas infecciones piógenas, TB infartos renales obstrucción de la vena renal urolitiasis
neoplasias trauma hidronefrosis riñón poli quístico causas extra-renales: EPI apendicitis diverticulitis tumores de áreas vecinas causas sistémicas: fiebre escalofríos ejercicio excesivo malaria
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
GLÓBULOS BLANCOS 10.
Leucocitos
11.
(♂ 1-5 GB/CAR ♀ 6-10 GB/CAR conteos > 50 GB sugieren ITU) causas no renales (intermitentes): fiebre ejercicio intenso ITU cultivos negativos: TB nefritis lúpica
Eosinófilos generalmente ausentes nefritis túbulo-intersticial hipersensibilidad a medicamentos (penicilina, etc.)
12.
Linfocitos generalmente ausentes nefritis lúpica
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
CILINDROS 13.
Cilindros
Clasificación de los cilindros:
normalmente escasos se forman en los túbulos renales en presencia de una alta concentración de proteínas (+ albúmina) se requiere proteínas de Tamm Tamm Horsfall (tubular)
a. HIALINOS: formados enteramente por proteínas en escasas cantidades en caso de fiebre ejercicio ICC
se forman con pH ácido se desintegran en orina diluida o alcalina la colonización bacteriana alcaliniza la orina y los desintegra
en grandes cantidades son patológicos
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
CILINDROS b. GRANULOSOS: proteína + GB, GR, cs. cs . Tubulares, sales minerales pielonefritis infecciones virales intoxicación con metales pesados enfermedades glomerulares y tubulares c. GRASOS glóbulos de grasa (colesterol o triglicéridos) se asocia a proteinuria intensa
d. CILINDROS DE HB comúnmente acompañan a los cilindros de GR raros en pacientes con hemoglobinuria raros en pacientes con sangrado tubular
e. CILINDROS DE MIOGLOBINA asociados a mioglobinuria (daño muscular) se asocian a IRA
síndrome nefrótico
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
CILINDROS f. CILINDROS CELULARES glóbulos rojos glóbulos blancos cs. tubulares mixtos (enfermedades túbulo-intersticiales) g. CÉREOS fase terminal de disolución de cilindros granulosos IRC oliguria obstrucción a nivel de nefrona
14.
Bacterias depende de la forma de recolección de la muestra y el tiempo tomado en el análisis de la misma normalmente se observan escasa bacterias arrastradas de la uretra bacteriuria + leucocituria = infección recomendable en casos de bacteriuria colocar una gota de orina sin centrifugar y dejar secar. hacer tinción Gram y si es + hay probabilidad de 105 bacterias/ ml de orina
EXAMEN DEL SEDIMENTO URINARIO
cristales
