Tomm. K. (1988) Interventive interviewing: part III. Intending to Ask Lineal, Circular, Strategic, o Reflexive Questions? Family Process, vol. 27, Num. 1, pags. 1-15
Entrevista de intervención: parte III. ¿Se propone realizar preguntas lineales, circulares, estratégicas o reflexivas? Karl Tomm. M.D. Cada una de las preguntas de un terapeuta tienen una intención y una presuposición. Muchas preguntas orientan al terapeuta hacia la situación y experiencias del cliente, otras pretenden principalmente provocar el cambio terapéutico. Algunas parten de suposiciones lineales sobre el aspecto que se está tratando, otras de suposiciones circulares. Las diferencias entre ambas no son triviales. Tienen efectos diferentes. Este artículo explora estos puntos y ofrece un marco de referencia para diferencia preguntas pertenecientes a cutro grupos. Este marco de referencia puede servir de guía a los terapeutas en la toma de decisiones sobre qué clase de preguntas hacer y a los investigadores que estudian diferentes estilos de entrevista.
Desde la perspectiva del observador, las diferentes psicoterapias son esencialmente conversaciones. Sin embargo, no son conversaciones comunes. Las conversaciones terapéuticas se organizan por el deseo de aliviar el dolor y el sufrimiento mental, para curar. Ocurren entre terapeutas y clientes en el contexto de un acuerdo común, que el terapeuta contribuirá intencionalmente a construir el cambio constructivo en las experiencias y conductas problemáticas de los clientes. Aunque otras conversaciones pueden tener efectos terapéuticos (por ejemplo, pláticas con miembros de la familia, amigos, compañeros de trabajo, conocidos y aun extraños), no se consideran “terapia” a menos que exista un acuerdo en el que un participante acepta la responsabilidad de guiar la conversación de tal forma que sea terapéutica para el otro. De esta manera, un terapeuta tiene un papel especial en una conversación, para sanar o aliviar al otro. Este papel impone un compromiso de ayudar al otro con sus problemas personales y sus dificultades interpersonales. La posición del terapeuta en una conversación terapéutica no sólo involucra responsabilidades especiales sino que le confiere privilegios también especiales. Un ejemplo de estos, es al libertad que tiene para indagar legítimamente sobre las experiencias personales y privadas de los clientes, lo que frecuentemente los hace vulnerables. Esta situación abre la posibilidad tanto para un mayor trauma como para la curación. La diferencia está en la forma en que se realiza el interrogatorio. Algunos patrones de conversación son mucho más terapéuticos que otros. La naturaleza de las preguntas que se hacen es uno de los factores que contribuye a la diferencia. Durante una conversación que se intenta sea curativa, el terapeuta hace afirmaciones y preguntas. Estas son de diferente clase. En general las afirmaciones expresan asuntos, posiciones, puntos de vista, mientras que las preguntas solicitan asuntos, posiciones y puntos de vista. En otras palabras las preguntas piden respuestas, las afirmaciones las proporcionan. Sin embargo,
estas características no son excluyentes, hay gran sobreposición entre las preguntas y las afirmaciones. Por ejemplo, las preguntas pueden enunciarse en forma de afirmaciones, “debes de haber tenido alguna razón para venir”, “la mayoría de las personas vienen porque hay algo que las perturba profundamente”. También las afirmaciones pueden hacerse en forma de preguntas “¿no es interesante que llegues tarde otra vez?”; “¿por qué no saliste más temprano si sabes que el tráfico está pesado?”1 A pesar de esta sobreposición, parece que la forma lingüística predominante pude tener un efecto importante sobre la naturaleza y dirección de la conversación. Parece conveniente que en las partes primera y media de la entrevista principalmente se pregunte. Así se asegura que el cliente se centre en la conversación. Sus percepciones, experiencias, reacciones, intereses, metas, planes, etcétera, se traen continuamente al centro de la escena. Si el terapeuta contesta a las preguntas del cliente con otras preguntas, las experiencias y creencias del terapeuta apoyarán la conversación. Cuando el balance es a favor de las preguntas sobre las afirmaciones, el “trabajo” de la sesión se centra naturalmente en el cliente y no en el terapeuta. Además, las preguntas invitan al paciente a involucrarse en la conversación más que las afirmaciones. La forma gramatical de una pregunta transmite la expectativa social de la respuesta. La cadencia, el tono y la pausa en el habla del terapeuta comunican que se espera una respuesta. Cuando los terapeutas muestran interés por escuchar las respuestas de los clientes, la expectativa se fortalece aún más. Así, mediante el cuestionamiento, se conduce a los clientes al diálogo con el terapeuta. Aun para los clientes mudos o muy alejados es difícil escaparse de entrar en un proceso de conversación silente cuando las preguntas se refieren a ellos. Una ventaja adicional de que principalmente se pregunte y se evite hacer afirmaciones, es que se estimula a los clientes a pensar por ellos mismos en sus problemas. Esto provoca la autonomía del cliente, y permite que los miembros de una familia sientan mayor satisfacción por los logros alcanzados, cuando consiguen un cambio, además, no induce dependencia de los “conocimientos especiales” del terapeuta. Sin embargo, existen condiciones que limitan el que se pregunte más de lo que se afirma. Un terapeuta se puede ocultar tras las preguntas de percepción y así evitar entrar en la relación como persona real. Esta sería la principal desventaja, ya que limita el desarrollo de la alianza terapéutica. Generalmente los clientes necesitan aumentar su confianza, experimentar al terapeuta como una persona coherente e integra. Para lograrlo, el terapeuta tiene que hacer afirmaciones de vez en cuando y tomar posición sobre ciertos asuntos (aunque la posición que tome deliberadamente sea no para tomar ninguna posición, por 1
Se podría argumentar que cada afirmación provoca ciertas preguntas y cada pregunta involucra algunas afirmaciones. Esta “realidad” sería válida desde la perspectiva de un observador que analizara profundamente las transacciones verbales, pero no es lo que sucede comúnmente con las personas cuando conversan. Sin embargo, las complejidades de lo que se sugiere o significa (en lo que dice o pide el terapeuta) lo puede descubrir el cliente si se le refleja.
ejemplo, sobre si una pareja debería separarse o permanecer unida). Además, la expectativa social de respuestas se puede experimentar como una exigencia y llegar a ser una imposición. Algunas preguntas pueden ser demasiado entrometidas o amenazantes. Una enorme serie de preguntas se puede experimentar como inquisitorias o de castigo. Estas posibilidades señalan la importancia de que el terapeuta preste atención continuamente (monitor, en inglés) a la conversación y cambie hacia las afirmaciones cuando las preguntas pudieran ser contraterapéuticas. Por otro lado, algunas de estas dificultades se pueden manejar cambiando el tipo de preguntas que se hacen. El balance en las preguntas y afirmaciones del terapeuta varía entre las diferentes escuelas psicoterapéuticas. Por ejemplo, la aproximación sistémica de Milán proporciona gran importancia a las preguntas, mientras que las aproximaciones estructurales y estratégicas se la proporcionan también a las afirmaciones. Entre las variables que influyen en el balance preguntasafirmaciones en una sesión particular están: la orientación teórica y el estilo personal del terapeuta, los tipos de problemas, creencias, expectativas y estilos de interacción de los clientes y el patón idiosincrático de interacción que se desarrolla entre ellos. Hasta donde sé, no se han explorado sistemáticamente los efectos de este balancee en las investigaciones en terapia marital y familiar, ni se ha examinado el efecto de alterar la proporción de preguntas y afirmaciones en el curso de una entrevista. Aunque este artículo se enfoca predominantemente en las preguntas y las diferencias entre ellas, esto no significa que pensemos que un terapeuta sólo debe preguntar. Cuando los clientes son inconscientes de la información básica o no tienen los conocimientos suficientes para responder coherentemente, es adecuado que el terapeuta responda por ellos. Además, las afirmaciones provisionales “si, entonces” que aclaran el proceso mental pueden contribuir enormemente a que una familia adquiera conciencia y comprensión de sucesos relevantes. Por ejemplo, si los padres exigen frecuentemente a un niño que hable con ellos sobre sus cosas íntimas, pueden enseñarlo a mentir. El niño puede aprender a inventar cualquier clase de respuesta para satisfacer las exigencias de sus padres de una respuesta inmediata. Además, las afirmaciones irónicas e improbables del terapeuta son algunas veces más efectivas para estimular preguntas en la cabeza de los clientes e incrementar sus posibilidades de descubrir por si mismos información pertinente.
Intenciones y suposiciones del terapeuta Se puede suponer que cada pregunta tiene una intención. Cuando el terapeuta pregunta tiene un propósito, ya sea consciente o inconsciente. Esta intención o propósito surge de la postura conceptual de elaborar una estrategia (4) que lo guía en la toma de decisiones que hace en cada momento de la conversación. La intención más frecuente de las preguntas del terapeuta es descubrir algo sobre el cliente o su situación. Por medio de las preguntas el
terapeuta invita a los clientes a compartir sus problemas, experiencias, historia, esperanzas, expectativas, etcétera. La intención al preguntar es desarrollar la comprensión del terapeuta. Las preguntas se diseñan para provocar respuestas de los clientes, que permitan al terapeuta acoplarse lingüísticamente con ellos, obtener información importante sobre sus experiencias, y generar explicaciones clínicas útiles sobre sus problemas. Se eligen las preguntas que apoyan la posición conceptual de circularidad e hipotetización(4) del terapeuta. Se espera que los miembros de la familia respondan de acuerdo con los conocimientos que ya tenían no que cambien como resultado de esas preguntas. En otras palabras, al principio del interrogatorio se espera que cambie el terapeuta y no el cliente o la familia. En esos momentos la meta de la entrevista es que el terapeuta se oriente hacia el problema, y las experiencias idiosincráticas del cliente y miembros de la familia. Conforme el terapeuta construye impresiones e imágenes con las respuestas verbales y no verbales, puede hacer más preguntas para llenar los huecos, aclarar ambigüedades y resolver incongruencias que surgen en su mente. De esta forma, en las primeras partes de una entrevista el terapeuta predominantemente hace preguntas de orientación.2 Sin embargo, durante la valoración de la situación del cliente, frecuentemente ocurren situaciones que parecen especialmente oportunas para intervenir terapéuticamente. El terapeuta reconoce que es “un buen momento” o una “apertura” en la conversación para influir en las percepciones o creencias de la familia. En otras palabras, la situación conduce a una acción del terapeuta que pudiera lograr un cambio en los puntos de vista y consecuentemente en la conducta de los miembros de la familia. El terapeuta podría alterar el patrón de preguntas y hacer afirmaciones. Sin embargo, si el terapeuta decide continuar con el interrogatorio, podría aprovechar la oportunidad e introducir intervenciones terapéuticas en forma de preguntas. Existen varias razones por las que el terapeuta podría preferir preguntas para influir sobre el cliente que recurrir a afirmaciones. Entonces formula preguntas que influyen, son las preguntas capaces de disparar el cambio terapéutico. En este caso, el foco principal del cambio es el cliente o la familia, no el terapeuta. Esto no quiere decir que el terapeuta no esté abierto a cambiar su concepción del problema como resultado de las respuestas del cliente. Por el contrario, el terapeuta siempre permanece dispuesto al cambio después de una pregunta que influye, de otra manera la pregunta sería meramente retórica. Sin embargo, el cambio en el terapeuta es secundario con relación a su intención predominante al formular una pregunta particular.
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En una publicación anterior (3), me referí a estas preguntas como “descriptivas” porque invitan al cliente a descubrir su situación y experiencias. Sin embargo, el adjetivo “descriptivo” podría significar que los miembros de la familia proporcionan explicaciones objetivas de los sucesos y experiencias y no es así. Ahora prefiero el término “orientadoras”, porque es más preciso y coherente con la explicación de la cibernética de segundo orden de lo que pasa durante una entrevista. Las respuestas de la familia simplemente orientan al terapeuta en sus acciones subsecuentes, las respuestas no necesariamente se toman como descripciones de la “realidad” objetiva.
Así, una dimensión básica para diferenciar las preguntas es el continuo foco que se intenta cambiar. En un extremo está una intención predominantemente orientadora, para el cambio del terapeuta y en el otro una intención predominante de influir, sobre el cambio en otros. Las preguntas de orientación están diseñadas para invitar respuestas que alteren la percepción y comprensión del terapeuta, mientras que las preguntas para influir están diseñadas para alterar las percepciones y comprensión de la familia. Desde luego que cualquier pregunta particular puede tener intenciones mixtas y caer en cualquier punto a lo largo del continuo. La distinción entre preguntas para orientar y para influir permite que el terapeuta tenga mayor conciencia de sus intenciones cuando elabora la estrategia del interrogatorio. Una segunda dimensión para diferenciar las preguntas es las diferentes suposiciones sobre la naturaleza del fenómeno mental y el proceso terapéutico. Parece razonable suponer que en la mente del terapeuta existe una red de suposiciones y presuposiciones sobre los asuntos a averiguar y que constituye el fundamento o razón de las preguntas. La mayor parte de esas suposiciones y presuposiciones permanecen inconscientes durante una entrevista. Sin embargo, pueden traerse a la conciencia y modificarse deliberadamente en una dirección u otra. En otras palabras, las suposiciones pueden colocarse también a lo largo de un continuo. En un extremo pudieran estar las suposiciones predominantemente lineales o de causa-afecto y en el otro las suposiciones predominantemente circulares o cibernéticas. La distinción entre preguntas “lineales” y “circulares” es una aportación a la terapia familiar del trabajo pionero de Bateson, que exploró la naturaleza de la mente (1,2). Desde entonces esta distinción ha dado lugar a ideas, conceptos y asociaciones interesantes a su alrededor. Ahora estas ideas se encuentran en toda la literatura de la terapia familiar. Las suposiciones lineales tienden a asociarse con el reduccionismo, principios ocultos o latentes (dormative, en inglés), determinismo causal, actitudes enjuiciadoras y aproximaciones estratégicas. Las suposiciones circulares se asocian con el holismo, principios de interacción, determinismo, actitudes neutrales y aproximaciones sistémicas. Estas asociaciones no necesariamente involucran identidad o isomorfismo entre los diferentes grupos de conceptos. Ni que las suposiciones lineales y circulares sean mutuamente excluyentes. Ya que se puede considerar que las suposiciones lineales y circulares son complementarias y no que es una o la otra. Esas suposiciones y esas asociaciones se pueden sobreponer y enriquecer entre ellas. La mayoría de los terapeutas ha internalizado en diferentes grados estos conceptos y opera con ambos conjuntos de ideas, pero de diferentes formas, con diferente congruencia y en diferentes momentos. Aunque estas suposiciones y presuposiciones tienden a ejercer sus efectos de manera encubierta y no consciente, tienen un efecto significativo sobre la naturaleza de las preguntas que se hacen. Por lo que esta segunda dimensión agrega considerable profundidad a la comprensión de las diferencias entre las preguntas que se hacen.
La intersección de estas dos dimensiones básicas (intencionalidad y suposiciones del terapeuta) produce cuatro cuadrantes en los que se puede ubicar a los cuatro tipos básicos de preguntas, como se muestra en la figura 1. El eje horizontal representa la intencionalidad del terapeuta, el grado en que las preguntas se orientan hacia el cambio de si mismo o de los otros. El eje vertical representa la linealidad o circularidad en las suposiciones del terapeuta sobre los procesos mentales importantes. Si el terapeuta supone que los sucesos a explorar ocurren predominantemente en forma lineal, es decir de causa-efecto, esto se reflejará en la orientación de las preguntas y que serán “lineales”. Si el terapeuta supone que los sucesos a explorar son circulares, recurrentes, o cibernéticos, la orientación de las preguntas se llama “circular”. Si el terapeuta supone que es posible influir directamente sobre otros, cuando se proporciona información o por interacción con instrucciones, las preguntas para influir se pueden considerar “preguntas estratégicas”. Si el terapeuta supone que la influencia solamente puede ocurrir de manera indirecta, mediante una perturbación del proceso circular preexistente en o entre miembros de una familia, las preguntas para influir se consideran “preguntas reflexivas”.
Figura 1 Debido a que las preguntas pueden reflejar diferentes grados de linealidad y circularidad así como diferentes grados de intencionalidad, se pueden localizar en cualquier parte del diagrama. Sin embargo, cierto tipo de preguntas tenderán a caer en un cuadrante particular. Por ejemplo, las preguntas para definir y explicar el problema reflejan un interrogatorio lineal. Las preguntas sobre diferencias y sobre efectos conductuales sugieren un proceso de exploración circular. Las preguntas guía y de confrontación son reguladoras y estratégicas. Las que están orientadas hacia el futuro y las de perspectiva del observador tienden a ser reflexivas. Se espera que diferentes clases de secuencias y preguntas tengan
efectos muy diferentes en el desarrollo de la conversación terapéutica. Por ejemplo, la forma en que un cliente informa sobre un suceso histórico específico está muy influido por el tono y las palabras con que pregunta el terapeuta. Una pregunta lineal sugiere una descripción lineal. Presento un esquema más amplio de estos grupos de preguntas con algunos ejemplos de cada uno antes de examinar más profundamente sus diferentes efectos.
Los cuatro principales tipos de preguntas Preguntas lineales Son las que se hacen para orientar al terapeuta sobre la situación del cliente y se fundamentan en suposiciones lineales sobre la naturaleza del fenómeno mental. La intención de estas preguntas es principalmente de investigación. El terapeuta se comporta como un investigador o detective que trata de descubrir un complicado misterio. Las preguntas básicas son: “¿quién hizo qué?, ¿dónde?, ¿cuándo? y ¿por qué?” la mayoría de las entrevistas comienza con algunas preguntas lineales. Esto es necesario frecuentemente para “unir” a los miembros de la familia alrededor de sus puntos de vista lineales sobre la situación problemática. Con esta forma de preguntar, el terapeuta tiende a adoptar una posición reduccionista que intenta determinar la causa específica del problema. Se hacen esfuerzos para analizar las cosas de tal manera que se delimite claramente el origen del problema. Por ejemplo, un terapeuta puede comenzar una sesión con una secuencia de preguntas lineales de orientación como estas: “¿qué problema los trajo a verme?” (fue principalmente la depresión); “¿quién está deprimido?” (mi esposo); “¿qué le provoca una depresión tan grande?” (no sé); “tienes dificultades para dormir?” (no); “has perdido o ganado peso?” (no); “¿tienes algún otro síntoma?” (no); “¿te has enfermado últimamente?” (no); “¿tienes muchos pensamientos malsanos?” (no); “te sientes mal contigo mismo por alguna razón?” (no); “debe de haber algo que te moleste ¿qué es?” (realmente no lo sé); “¿por qué crees que está deprimido tu esposo?” (no sé, no tiene motivación, todo el tiempo está en la cama”); “¿cuánto tiempo ha estado deprimido?” (tres meses, casi todo el tiempo ha estado acostado durante estos tres meses”); “¿sucedió algo cuando comenzó a estar deprimido?” (no recuerdo nada en particular); “¿alguien ha intentado que se levante?” (no) “¿por qué no?” (bueno, yo me cansé después de intentarlo durante un tiempo); “¿te sientes muy frustrada?” (bastante); “¿cuánto tiempo has estado frustrada por él?”; etcétera. La postura conceptual para hacer hipótesis lineales (4) contribuye a que el foco en el sujeto y el contenido de los asuntos genere esas preguntas lineales. En esta postura se incluye el hábito de pensar en términos de latencia (dormative, en inglés), esto es manteniendo la presuposición de que ciertas características, como la depresión, son intrínsecas a la persona, y no distinciones que se hacen sobre la persona. Consecuentemente las preguntas lineales acerca de los problemas tienden a ser enjuiciadoras, es decir, que algo en el individuo está mal y no
debería ocurrir. Esto frecuentemente provoca culpa, vergüenza y defensividad en el cliente o en la familia. Debido a que la culpa es un sentimiento que generalmente no les gusta a las personas, estas preguntas pueden estimular que al proporcionar las respuestas los miembros de la familia se vuelvan más críticos unos con otros. Preguntas circulares También se hacen para orientar al terapeuta sobre la situación del cliente, pero se fundamentan en suposiciones circulares sobre la naturaleza del fenómeno mental. La intención predominante de estas preguntas es exploratoria. El terapeuta se conduce más como un explorador, investigador, o científico que va a hacer un descubrimiento. Las presuposiciones que guían estas preguntas son de interacción y sistémicas. Se supone que cada cosa está conectada con otra. Las preguntas se formulan para encontrar los “patrones que conectan” en circuitos recurrentes o cibernéticos a personas, objetos, acciones, percepciones, ideas, sentimientos, sucesos, creencias, contextos, etcétera. Así, un terapeuta más sistémico puede comenzar la entrevista de otra manera: “¿cómo es que nos encontramos hoy reunidos?” (llamé porque estoy preocupada por la depresión de mi esposo); “¿quién más se preocupa?” (los muchachos); “quién cree usted que se preocupa más?” (ella); “¿quién se imagina que se preocupa menos?” (creo que yo); “¿qué hace ella cuando se preocupa?” (se queja mucho, sobre todo del dinero y de los pagos); “¿qué haces cuando demuestra que está preocupada?” (no la molesto, me lo guardo yo solo); “¿quién ve que tu esposa es la que más se preocupa?” (los muchachos, hablan mucho sobre eso); “¿los muchachos están de acuerdo?” (si); “¿usualmente qué hace tu padre cuando hablan él y tu madre?” (generalmente se va a la cama); “y cuando tu padre se acuesta ¿qué hace tu madre?” (se preocupa más); etcétera. Estas preguntas buscan descubrir patrones circulares recurrentes que conecten percepciones y sucesos. Tienden a ser más neutrales y aceptantes. Las respuestas de los miembros de la familia también son menos enjuiciadoras. Las preguntas circulares se caracterizan por una curiosidad general sobre la posible relación de sucesos que se incluyen en el problema. Cuando el terapueta ha establecido una orientación cibernética Batesoniana hacia el proceso mental, y ha desarrollado habilidades para mantener una postura conceptual de hipotetización, estas preguntas fluirán fácil y libremente. Se han asociado con los patrones de Bateson de circularidad y complementariedad dos tipos de preguntas circulares: las “preguntas de diferencia” y las “preguntas contextuales”. En un artículo anterior (3) se describieron varios subtipos que incluyen preguntas en las categorías de diferencia, de contexto y de efectos conductuales. Preguntas estratégicas Se hacen para influir sobre el cliente o la familia de una manera específica, se basan en suposiciones lineales sobre la naturaleza del proceso terapéutico. La intención de estas preguntas es predominantemente correctivo. Supone la posibilidad de una interacción que construye. El terapeuta se comporta como
maestro, instructor o juez, les dice a los miembros de la familia en qué se equivocaron y cómo deberían comportarse (casi indirectamente, en forma de preguntas). Con base en las hipótesis que sobre la dinámica de la familia hace el terapeuta, llega a la conclusión de algo está “mal”, e intenta el cambio. Es decir, mediante preguntas intenta que los miembros de la familia piensen y se comporten en formas que él piensa son más “correctas”. La directividad del terapeuta puede quedar encubierta porque la afirmación correctiva se hace en forma de pregunta, pero tiene el contenido, el contexto, la oportunidad y el tono de una afirmación. Algunas familias se ofenden con esta forma de interrogatorio pero otras lo encuentran bastante compatible con sus patrones comunes de interacción. Proporcionar ejemplos de estas preguntas es más difícil porque para formular la pregunta son necesarias las hipótesis sobre algunos de los mecanismos involucrados en la situación problemática. Pero si continuamos con la familia hipotética que entrevistamos anteriormente, el terapeuta podría intentar influir sobre la pareja preguntándole “¿por qué no le platicas a él sobre tus preocupaciones en lugar de a los muchachos?” (no me escuchará, sólo se acostará); “¿no te gustaría dejar de quejarte en lugar de estar tan preocupada por ellos?” (desde luego, pero qué voy a hacer con él); “¿qué sucedería si la próxima semana, todos los días a las 8:00 am le sugieres que tome alguna responsabilidad?” (no vale la pena el esfuerzo); “¿cómo? ¿no quieres esforzarte en intentar que él se levante?” (estoy cansada y desilusionada. Él no se moverá, lo único que pasará es que me sentiré más frustrada); “¿puede observar como su aislamiento desilusiona y frustra a su esposa?” (¿qué quiere decir?); “¿no puede ver como acostándose en lugar de hablar sobre lo que le molesta está perturbando a su familia?” (bueno, yo…) “¿este hábito de encontrar excusas es nuevo?” (no me había dado cuenta de que lo tuviera); “¿cuándo empezará a responsabilizarse por su vida y comenzará a buscar trabajo?”; etcétera. Es bastante evidente en estos ejemplos que al hacer preguntas estratégicas el terapeuta impone su punto de vista a la familia sobre lo que “debería ser”. En algunas ocasiones es necesario confrontar o ser directivo para movilizar un sistema atorado, pero demasiada directividad en el interrogatorio puede poner en riesgo la alianza terapéutica. Preguntas reflexivas Intentan influir sobre el cliente o la familia de una forma indirecta o general, se basan en suposiciones circulares sobre la naturaleza del proceso que tiene lugar en el sistema terapéutico. La intención de estas preguntas es predominantemente facilitadora. Se supone que los miembros de una familia son individuos autónomos a los que no se puede instruir directamente. El terapeuta se comporta como un guía o asesor que anima a la familia a movilizar sus propios recursos de solución de problemas. Una presuposición importante de estas preguntas es que el sistema terapéutico co-evoluciona y que el terapeuta dispara la actividad reflexiva sobre el sistema de creencias preexistente de la familia. El terapeuta dirige sus esfuerzos de interacción para abrir un espacio en el que la
familia vea nuevas posibilidades y se desenvuelva más libremente según sus posibilidades y deseos. Se proporcionaron muchos ejemplos de preguntas reflexivas en la parte II (5) de esta serie de artículos. Sin embargo, para indicar cómo sería el interrogatorio en este escenario, el terapeuta puede preguntar “si tú compartieras con él lo preocupada que estás y lo que te perturba, ¿qué crees que pensaría o haría?” (no sé); “imaginemos que él está resentido contigo por algo y que no te lo dice por temor a lastimarte ¿cómo lo podrías convencer de que eres lo suficientemente fuerte para aceptarlo?” (bueno, creo que sólo tengo que decírselo); “si hubiera algún mal entendido entre ustedes ¿quién sería el primero en disculparse?” (¡ella nunca se disculparía!); “¿se sorprendería si lo hiciera?” (por supuesto); “supongamos que por el momento le fuera imposible reconocer cualquier error, ¿cuánto tiempo te tomaría perdonarla de ser incapaz de admitir sus errores?” (humm…); “¿cómo se verían sus vidas diferentes si desapareciera esta depresión?”, etcétera. Las preguntas reflexivas se formulan para que la familia comience a reflejar las consecuencias de sus acciones y percepciones y considere nuevas opciones. Aunque las preguntas reflexivas también intentan influir sobre la familia en una dirección terapéutica, la forma de preguntar es más neutral que en el cuestionamiento estratégico ya que es más respetuosa de la autonomía de la familia. Poseer habilidades bien desarrolladas para mantener una postura neutral aumentan la probabilidad de que una pregunta para influir sea reflexiva más que estratégica. Lo que no transmiten los ejemplos es el tono emocional con el que se hacen las preguntas. La diferencia entre estos grupos de preguntas sería más evidente si los acompañara la cadencia, tono y conductas no verbales del terapeuta. Aquí es importante enfatizar que la diferencia entre estos tipos de preguntas no es su estructura sintáctica ni su contenido semántico, sino las intenciones y suposiciones del terapeuta al preguntar. La misma secuencia de palabras puede ser una pregunta lineal, circular, reflexiva o estratégica. Por ejemplo, si un terapeuta le pregunta a un niño “¿qué hace tu mamá cuando tu papá llega tarde a casa y la cena ya se enfrío?” únicamente para averiguar qué hace la madre cuando el padre la provoca, sería una pregunta lineal. Si se preguntara como parte de una secuencia de preguntas sobre efectos conductuales (a la que siguiera algo como “¿y qué hace tu papá cuando tu mamá le grita?”) para explorar la interacción circular entre los padres, sería una pregunta orientada circularmente. Si se hiciera para provocar que los padres observaran su propia conducta y movilizaran su conciencia para modificarla, sería una pregunta reflexiva. Si se hiciera porque el terapeuta puede anticipar la respuesta del niño, y desea esta información para confrontar al padre o a la madre con su conducta intolerante y desconsiderara, sería una pregunta estratégica. Las mismas palabras pueden significar cosas diferentes durante la misma entrevista. Generalmente es la postural emocional del terapeuta lo que hace que el cliente la oiga diferente.
Estas emociones se asocian a su vez con las intenciones y suposiciones del terapeuta.
Los efectos de las diferentes preguntas Antes de discutir los diferentes efectos de estas clases de preguntas, es importante reconocer la discontinuidad entre las intenciones del terapeuta al preguntar y los efectos reales sobre el cliente. Reconocer y aceptar esta diferencia entre el intento y el efecto reduce la frustración del terapeuta cuando la terapia no progresa, y abre un espacio para que el terapeuta considere otras posibilidades de acción. Desde la perspectiva de un observador del proceso terapéutico (que usualmente es el terapeuta observándose a sí mismo en su trabajo), hay dos consideraciones, una menor y otra mayor. La primera es entre lo que el terapeuta intenta hacer y lo que realmente hace. Esta diferencia puede disminuirse mejorando la integración del terapeuta y que desarrolle mejores habilidades para la implementación de sus intenciones. La segunda es la discontinuidad entre lo que el terapeuta pregunta y lo que oye la familia. Aquí existe una limitación total. Lo que escuchan y responden los clientes está determinado con su autonomía biológica. Al mismo tiempo, sin embargo, las respuestas de los miembros de una familia no son arbitrarias, se disparan y son contingentes a lo que el terapeuta dice y hace. Hay muchas cosas que puede hacer el terapeuta para mejorar las contingencias entre lo que intenta y lo que logra, como mejorar su ajuste al estilo lingüístico de los clientes a través de la postura conceptual de la circularidad(4). Pero finalmente las intenciones de un terapeuta al hacer una pregunta específica nunca garantizan ningún efecto específico sobre los clientes, ni lo harían el mayor refinamiento con las palabras y el tono de las preguntas. Lo que realmente sucede con el cliente o la familia siempre depende de la condición singular de su propia organización y estructura en cada momento. Nunca es demasiada la importancia de reconocer y aceptar esta brecha entre el intento y el efecto, entre la acción del terapeuta y las respuestas del cliente. Los efectos reales son siempre impredecibles. Sin embargo, un terapeuta puede, y de hecho, computa probabilidades. Por ejemplo, es más probable que los clientes se interesen en sus propios patrones de interacción mediante una serie de preguntas circulares que lineales, o que se sienta más culpados por preguntas estratégicas que por reflexivas. Debido a que el terapeuta no puede saber el efecto que tendrá cualquier pregunta particular debe elegir con anticipación lo que va a preguntar, estas acciones se hacen sobre la base de los efectos predichos o anticipados. El terapeuta puede vislumbrar los efectos probables, posibles, improbables e imposibles de diferentes preguntas. Este proceso de anticipación es un aspecto importante de la postura conceptual de realizar una estrategia. Las siguientes generalizaciones sobre los efectos más probables de diferentes preguntas se pueden incorporar a los hábitos no conscientes del terapeuta para hacer la estrategia y lo pueden guiar en el proceso de decir qué preguntas hacer.
Preguntas lineales Tienden a tener un efecto conservador sobre el cliente o la familia. Debido a que antes de asistir a la terapia, generalmente los miembros de una familia piensan sobre sus dificultades en términos lineales, cuando el terapeuta los invita a articular sus puntos de vista anteriores mediante preguntas lineales (¿qué sucedió?, ¿quién estuvo involucrado y cómo?) hay pocas novedades. Los miembros de la familia responden a las preguntas pero permanecen sin cambiar 3. Uno de los peligros del cuestionamiento lineal es que debido a la validación implícita de sus creencias preexistentes, la familia se adhiera inadvertidamente aún más profundamente a sus percepciones lineales. Desafortunadamente esto ocurre más frecuentemente de lo que están conscientes los clínicos cuando se hacen las entrevistas de “valoración”. Rara vez el entrevistador se da cuenta de que se afianzan las creencias y percepciones patógenas. Este proceso tiene mayor probabilidad de ocurrir cuando durante el interrogatorio el terapeuta no hace la clase de preguntas (o afirmaciones) que implícitamente (o explícitamente) desafían las creencias anteriores de la familia. Otro riesgo con las preguntas lineales consiste en que se activen actitudes de enjuiciamiento debido al pensamiento reduccionista que involucran. Cuando el terapeuta descubre la “causa” de un problema o situación indeseable, automáticamente se dirigen juicios negativos hacia ella. Así, mientras que las preguntas lineales son necesarias para localizar claramente el foco del problema, y son útiles para establecer el enganche inicial, es conveniente que los terapeutas también permanezcan atentos a sus peligros potenciales. Preguntas circulares Las preguntas circulares potencialmente tienen efectos liberadores sobre la familia. Cuando el terapeuta pregunta para identificar los patrones circulares o sistémicos de las situaciones problema, los miembros de la familia que escuchan las respuestas también hacen sus propias conexiones. Así pueden llegar a ser conscientes de la circularidad de sus propios patrones de interacción. Al aumentar su consciencia pueden “liberarse” de las limitaciones de sus puntos de vista lineales anteriores y posteriormente aproximarse a sus problemas desde esta nueva perspectiva. Por ejemplo, si mediante una serie de preguntas sobre los efectos conductuales el esposo comienza a ver que no es simplemente que las quejas de su esposa, puede liberarse y actuar de manera diferente y no únicamente reaccionar ante las quejas y preocupaciones. Tiene más espacio para reconocer que sus iniciativas constructivas pueden activar una respuesta diferente en ella. También es probable que acepte más y juzgue menos su “respuesta de preocuparse” por su conducta depresiva. El riesgo principal con las preguntas circulares es que el terapeuta puede preguntar sobre grandes áreas de interacción y el interrogatorio puede derivar en aspectos que parecieran irrelevantes para las preocupaciones actuales de la familia. Otro riesgo consiste en que los clínicos que 3
Evidentemente, cuando la respuesta incluye información de la que no eran conscientes otros miembros de la familia (quienes están escuchando) podría ser novedoso e interesante y tener efectos significativos. Sin embargo, puede ocurrir todo tipo de preguntas. Este es un efecto general del método de entrevista en conjunto de la terapia marital y familiar y no un efecto específico del tipo de pregunta que se haga.
están aprendiendo a usar las preguntas circulares lo hagan de forma estereotipada y puedan parecer repetitivas o triviales y molestar a la familia. En general es más probable que las preguntas circulares tengan beneficios inadvertidos que las lineales. Preguntas estratégicas Tienen un efecto restrictivo sobre la familia. El terapeuta intenta influir sobre el cliente (en forma lineal) para que piense o actúe de acuerdo con lo que él considera “correcto” o saludable. Estas preguntas intentan restringir las probabilidades de que los miembros de la familia continúen por el mismo camino problemático. Un efecto colateral común es que los miembros de la familia sientan vergüenza o culpa por haber tomado ese camino. Las restricciones pueden tener dos modalidades: no hagan algo que el terapeuta piensa que es “equivocado” y contribuye al problema o únicamente hagan lo que piensa que es “correcto”, y sería útil. Ambas formas reducen las opciones de la familia a lo que el terapeuta piensa que es mejor, sea o no la mejor opción para ellos en ese momento. Así estas preguntas son manipuladoras y controladoras. Llevadas al extremo se parecerían a las preguntas que un abogado hace a un testigo en un juicio. El abogado usa las preguntas estratégicas para guiar, seducir, intimidar o coercionar al testigo para que diga lo que quiere que el juez y el jurado oigan. De la misma forma un terapeuta puede “forzar” a una persona para que diga lo que quiere que él o la familia oigan, aun cuando la persona no piense de esa manera. Por su potencial, muchas veces inadvertido, coercitivo de las preguntas estratégicas tienen efectos contraterapéuticos. Por otro lado, preguntas estratégicas ocasionales pueden ser muy constructivas en el proceso terapéutico. Pueden usarse para desafiar vigorosamente los patrones inadecuados de pensamiento y conducta sin la necesidad de recurrir a afirmaciones o construcciones. Si se tiene cuidado de usar las palabras apropiadas se puede confrontar a los clientes con sus limitaciones, restricciones, o contradicciones en su sistema de creencias. También pueden usarse algunas veces para inducir a la familia directamente a reconocer y adoptar una solución obvia. Preguntas reflexivas Es más probable que estas preguntas tenga un efecto generador en la familia. La intención de influir es más moderada debido al respeto por la autonomía de los clientes y por esto son mucho más suaves. Invitan a los miembros de la familia a ver las cosas desde otra perspectiva en lugar de empujarlos o jalarlos a ésta. Las preguntas abren un espacio para que los miembros de la familia tengan nuevas percepciones, perspectivas, direcciones y opciones. También permiten la reevaluación, sin dureza, de las consecuencias negativas de las percepciones y conductas actuales de la familia. En consecuencia los miembros de la familia tienden a generar nuevas conexiones y soluciones a su manera y en su tiempo. La complicación más probable del cuestionamiento reflexivo es que puede dar lugar a desorganización, incertidumbre y confusión. Abrir una gran cantidad de posibilidades sin
proporcionar dirección puede fácilmente llegar a confundir. Sin embargo, esta confusión no necesariamente es perniciosa para el proceso terapéutico. Dependiendo del tipo de confusión, puede llegar a ser muy terapéutica. Por ejemplo, cuando algunos miembros de la familia “conocen la verdad” o “tienen todas las respuestas” de tal forma que se atoran en patrones problemáticos y son ciegos a alternativas novedosas, la confusión puede ser bastante liberadora. Finalmente, me gustaría llamar la atención acerca de los posibles efectos sobre el terapeuta de los diferentes tipos de preguntas. Las preguntas también influyen en el terapeuta. No sólo las suposiciones y presuposiciones que surgen durante la formulación de preguntas influyen sobre el pensamiento del terapeuta, sino también las respuestas de los clientes a esas preguntas. Las preguntas lineales dan lugar tanto a un pensamiento lineal en el terapeuta como en los clientes. Consecuetemente, aumentan la probabilidad de que el terapeuta se convierta en juez. Las preguntas circulares incrementan la neutralidad del terapeuta y su capacidad para aceptar a la familia tal como es. Esta aceptación tiene en si misma potencial curativo en el sistema terapéutico ya que ataca los efectos inmovilizadores de la culpa, que es un síntoma siempre presente en las familias. Las preguntas estratégicas llevan al terapeuta hacia una oposición con la familia. Por otro lado, las preguntas reflexivas guían al terapeuta hacia la creatividad en las preguntas. Si una pregunta “no sirve” en el espacio que se ha abierto para que la familia se desenvuelva más libremente, el terapeuta busca otro en el que sea más probable que se libere la capacidad de sanar de los clientes. La figura 2 resume las intenciones predominantes y los efectos más probables que se asocian con cada pregunta. El diagrama presenta los efectos sobre el terapeuta y la familia asociados con cada grupo de preguntas. Los paréntesis indican que los efectos reales siempre son impredecibles. Dependiendo de la estructura de la familia, una pregunta estratégica podría tener un efecto generador o restrictivo. Una pregunta lineal podría tener un efecto liberador y una reflexiva uno restrictor, etcétera. Todo lo que se puede decir es que es más probable que los miembros de una familia se sientan respetados, encuentren novedades y ocurran transformaciones espontáneas como resultado de cuestionamientos circulares y reflexivos y que se sientan juzgados, examinados y coersionados con los cuestionamientos estratégico y lineal. Si los miembros de una familia se sienten juzgados y manipulados, la sesión se “congela” y se vuelve tensa. Esto podría ser una señal para que el terapeuta cambie la clase de preguntas a una más neutral y aceptante (o abandone temporalmente el cuestionamiento). De manera alternativa, si los miembros de la familia se sienten cómodos y están complacientes en el proceso terapéutico, quizá algunas preguntas estratégicas bien colocadas podrían estimularlos a considerar nuevas direcciones. Lo que se propone es que estas distinciones podrían ayudar al terapeuta a elegir la clase de preguntas que tengan mayor probabilidad de guiar la entrevista para que realmente sea una conversación que sane.
Comentarios finales La imposibilidad de predecir los efectos reales del tipo de interrogatorio que se realiza, señala la importancia de que el terapeuta esté atento continuamente (monitoring, en inglés) a las reacciones inmediatas de los miembros de la familia y revise sus hipótesis a lo largo del desarrollo de la sesión. No se pueden observar los efectos de una pregunta. Es difícil “leer” los efectos reales que tiene una pregunta sobre los miembros de una familia. En algunas ocasiones los efectos pueden no materializarse en el momento de la entrevista. Es posible que los miembros de la familia caigan en la cuenta de algo después de la sesión, quizá al día siguiente, o después. Hay algunas preguntas que permanecen en la mente de los clientes durante semanas, meses y hasta años y continúan teniendo algún efecto. En gran parte un terapeuta siempre tiene que “trabajar en la oscuridad” y nunca sabe el resultado específico de sus preguntas. Esto le proporciona mayor responsabilidad sobres sus intenciones al tomar decisiones sobre qué preguntar. En otras palabras, los terapeutas son responsables por preguntas que hacen, sin saber cuál puede ser su efecto. Sin embargo, mediante el desarrollo profesional del terapeuta se puede incrementar la probabilidad de que su conducta espontánea durante una entrevista tenga más probabilidad de ser terapéutica que no terapéutica o contraterapéutica. Se debe tener en mente que la pregunta “prefigura” la respuesta y estructura una respuesta “apropiada”. Es decir, una pregunta presupone una respuesta particular, o cuando menos una respuesta en un área particular. Hacer una pregunta particular es invitar a una respuesta particular. La clase de preguntas que elige hacer el terapeuta dependen de la clase de respuestas que le gustaría oír. Si el cliente acepta o no la invitación del terapeuta para proporcionar una respuesta en el área “adecuada” es otro asunto, pero al seleccionar la pregunta se restringe el espacio de respuestas “apropiadas”.
Esta posibilidad de seleccionar le da al terapeuta una gran influencia en el establecimiento y mantenimiento de la dirección de la conversación. Las distinciones que expreso en este artículo reflejan los resultados de algunas investigaciones cualitativas que he realizado durante algunos años. Si algún investigador deseara explorar más este tema y, por ejemplo, establecer si una pregunta es lineal, circular, estratégica o reflexiva, tendría que identificar las intenciones y suposiciones del terapeuta cuando pregunta. El camino más directo sería pedirle que intentara articular sus pensamientos mientras formula las preguntas. Podría hacerlo revisando el videotape inmediatamente después de la sesión. Un observador externo también podría valorar cada pregunta en este contexto. Subsecuentemente, podrían compararse las clasificaciones de las preguntas y la medida en que encajan con la descripción momento a momento con las experiencias del cliente, quien también revisaría la cinta. Más estudios en esta dirección pueden contribuir en gran medida a una comprensión más profunda del proceso de las entrevistas de intervención.
Referencias 1. Bateson, G. Steps to an ecology of mind. New York: Ballantine Books, 1972. 2. _______. Mind and nature: A necessary unity. New York: E.P. Dutton, 1979. 3. Tomm, K. Circular interviewing: A multifaceted clinical tool. In D. Campbell & R. Draper (eds.), Applications of systemic therapy: The Milan approach. London: Grune & Stratton, 1985. 4. _______. Interventive interviewing: I. Strategizing as a fourth guideline for the therapist. Family Process 26: 3-13, 1987. 5. _______. Interventive interviewing: II. Reflexive questioning as a means to enable self healing. Family Process 26: 167-183, 1987.
