BORANG PORTOFOLIO Nama Peserta :
dr. Fajar Mutmainah
Nama Wahana :
RS Bhayangkara Indramayu
Topik :
PEB
Tanggal (kasus) :
29 Januari 2017
Nama Pasien :
Ny. A
Tanggal Presentasi :
4 Mei 2017
Tempat Presentasi :
RS Bhayangkara Indramayu
No RM : 059*** Nama Pendamping : dr. H.M. Suaidi
Objektif Presentasi : Penanganan pada kasus plasenta previa Keilmuan
Keterampilan
Diagnostik
Manajemen
Neonatus
Bayi
Anak
Penyegaran
Tinjauan
Masalah
Istimewa
Remaja
Dewasa
Lansia
Pustaka
Bumil
Deskripsi
Wanita 17 tahun, datang dengan keluhan perdarahan dari vagina
Tujuan
Mengetahui penegakan diagnosis awal pada pasien dengan perdarahan pervaginam dan penanganannya
Bahan bahasan
Tinjauan
Cara membahas
Diskusi
Pustaka
Riset Presentasi
dan
Kasus
Audit
Email
Pos
diskusi Data pasien
Nama : Ny. A
Nama klinik :
IGD RS Bhayangkara
Telp : (0234)
Indramayu
507878
Data utama untuk bahan diskusi :
No registrasi : 059*** Terdaftar sejak :
BAB I PENDAHULUAN
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan selain oleh etiologi masih belum jelas, juga oleh perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh tenaga non medis dan system rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami oleh semua lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medic baik di pusat maupun di daerah. Terdapat banyak faktor risiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan yang dapat dikelompokkan dalam faktor risiko sebagai berikut: 1. Primigravida, primipaternitas, 2. Hiperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes milliteus, hidrops fetalis, dan bayi besar, 3. Umur yang ekstrem, 4. Riwayat keluarga pernah preeklamsi atau eklamsi, 5. Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan, 6. Obesitas. Faktor yang harus dipertimangkan dalam penatalaksanaan hipertensi dalam kehamilan keadaan maternal dan janin, untuk dapat dilahirkan dengan tindakan operasi maupun non operasi. Berikut adalah laporan kasus mengenai Preeklamsi Berat di bagian / SMF Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara Indramayu.
BAB II LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. K
Usia
: 29 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Muntur
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Nama suami
: Tn. B
Masuk RS
: 14 Oktober 2017 ± pukul 09.00 diantar oleh BPS
ANAMNESIS Keluhan Utama: rasa ingin meneran dan nyeri perut ingin melahirkan,
Riwayat Penyakit Sekarang : -
Mulas - mulas sejak jam subuh pagi hari ini yang semakin lama semakin kuat dan sering, Keluhan tidak disertai dengan keluarnya lendir (-), darah (-), air-air dari jalan lahir (-),
tekanan darah tinggi (+) sejak tadi pagi pergi ke BPS.
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Peyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal penderita.
Riwayat penyakit keluarga:
-
Peyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal penderita.
Anamnesis Kebidanan Singkat:
-
Riwayat kehamilan Sekarang: Riwayat mual muntah dirasakan hanya sampai usia kehamilan dua bulan, keluhan demam, batuk, pilek, tekanan darah tinggi disangkal penderita.
-
Antenatal Care ( ANC): Penderita cukup rutin untuk memeriksakan kehamilan ke BPS dan puskesmas terdekat. TT: 2x. USG: 1x saat awal memasuki trimester ke tiga.
-
Riwayat Haid: HPHT: 20 Januari 2017. Taksiran persalinan: 27 Oktober 2017
-
Riwayat keluarga: Pasien menikah satu kali, dan sudha berlangsung selama 6 tahun, kehamilan saat ini merupakan kehamilan kedua.
-
Riwayat Keluarga Berencana: Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan selama dua tahun.
-
Riwayat Kehamilan Terdahulu: Kehamilan pertama tahun 2014, persalinan di BPS, BBL 4200gram, persalinan cukup bulan dan pervaginam.
-
Riwayat Penyakit atau Operasi yang Pernah Dialami saat sedang Hamil: Riwayat kurang darah, penyakit menular seksual, kencing manis, alergi, penyakit ginjal, batuk lama atau pengobatan paru selama 6 bulan disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan Darah
: 150/100 mmHg
Nadi
: 88x/m
Respirasi
: 20x/m
Suhu
:36,70C
Mata
: Conjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Dada
: Simetris kanan dan kiri
Paru
: VBS +/+
Jnatung
: BJ I-II + Reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Ekstremitas
: Akral hangat Sup +/+ inferior +/+ edema sup-/- inf +/+
Ronkhi -/- Wheezing -/-
Pemeriksaan Obstetri
Wajah
: Cloasma Gravidarum (-)
Mammae
: Cembung, papilla eversi, kolostrum (-)
Abdomen
: Cembung, gravidarum, striae gravid (-), hiperpigmentasi Linea alba (+), his 2x10’x15” Leopold I: TFU 30 cm Leopold II: PUKA DJJ 140x/m Leopold III: preskep Leopold IV: konvergen
Genitalia
: v/v tak, portio tebal lunak, Ø 9 cm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb
: 10.8 gr%
Leukosit
: 9.8000 /mm3
Trombosit
: 201.000 /mm3
Eritrosit
: 2.7
Hematokrit
: 24
Protein Urin
:++
DIAGNOSIS
G2P1A0 Gravida 38 minggu, inpartu kala I fase aktif dengan PEB
TATA LAKSANA
Protap PEB IVFD 2 jalur (Protap PEB dan RL isi Oxytocin 5ui) 20 tpm Metildopa 3x250 mg po Cek darah rutin Observasi TTV, DJJ, HIS, dan pantau kemajuan persalinan Co. dr. Sp. OG
LAPORAN PERSALINAN
Pasien diposisikan litotomi, dengan dipandu meneran, pasien juga dibantu dengan dorongan fundus karena his pasien yang tidak adekuat, dan dilakukan episiotomy. Pukul 11.20
: Bayi lahir spontan, segera menangis. Jenis kelamin : perempuan BBL
: 3800 gram
PB
: 50 cm
LK
: 32 cm
Anus
: (+)
Setelah bayi lahir cek uterus untuk menyingkirkan kemungkinan bayi kedua, dilakukan injeksi oxytocin 10ui pada 1/3 paha bagian luar pasien, tunggu hingga ada tanda-tanda pelepasan placenta dengan menjepit placenta 5 cm dari vagina, lalu memajukan kocher jika sudah bertambah panjang dengan dilakukan peregangan tali pusat terkendali.
Pukul 11.35
: Lahir placenta spontan, kesan lengkap dengan selaputnya. Dilakukan massage, stole cell (+), perdarahan cukup banyak, Pemberian Gastrul 4 tab pervaginam dan drip Oxytocin.
(Partograf terlampir)
Diagnosis Post Partum
P2A0 Partus Maturus Spontan
Follow Up
15 Oktober 2017 S
: (-)
0
: KU/Kes: sedang/CM TD : 110/70 mmHg Nadi : 76x/m S: 36.40C Mammae: laktasi +/+ Abdomen: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik Genitalia: lochia rubra (+), tidak tampak tampak pemben gkakan, Perdarahan tidak aktif.
A : P2A0 Partus Maturus Spontan P
: konseling post partum Cespan 2x1 tab PO Fendex 3x1 tab PO Glisodin 1x1 tab PO BLPL control 19/10/2017 di Medissina dr. Lidzikri Sp OG
BAB III PEMBAHASAN
3.1 Hipertensi Dalam Kehamilan
-
Preeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.
-
Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat).
-
Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.
-
Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik.
-
Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.
3.2 Kriteria Diagnosis 1. Preeklamsi ringan
Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara 140 - <160 mmHg dan diastolik antara 90-<110 mmHg) disertai proteinuri (> 300 mg/24 jam, atau >1 + dipstick).
2. Preeklamsi berat
Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat: 1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg. 2. Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick) 3. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam) 4. Trombosit < 100.000/mm3 5. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH) 6. Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT) 7. Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral 8. Nyeri epigastrium yang menetap 9. Pertumbuhan janin terhambat 10. Edema paru disertai sianosis 11. Adanya “the HELLP Syndrome” (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes; LP : low platelet count)
3.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : - Hb, hematokrit - Urin lengkap - Asam urat darah - Trombosit - Fungsi hati - Fungsi ginjal.
3.4 Terapi
-
Preeklamsi ringan 1. Rawat inap. Istirahat (tirah baring/ tidur miring kekiri).
2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan proteinuri setiap hari. 3. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit 4. Roboransia 5. Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat. Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan diastolik naik lagi, dirawat kembali. 6. Jika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, dikelola sebagai preeklamsi berat. 7. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan. 8. Persalinan dapat dilakukan secara spontan.
-
Preeklamsi Berat Rawat bersama dengan Bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata, Anestesi,dll).
-
Perawatan aktif
I ndikasi Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini : a. Ibu : 1. kehamilan > 37 minggu 2. adanya gejala impending eklamsi b. Janin : 1. adanya tanda-tanda gawat janin 2. adanya tanda-tanda IUGR c. Laboratorium: adanya HELLP syndrome
3.5 Tata Laksana (Protap) 1. Infus larutan ringer laktat 2. Pemberian obat : MgSO4
Cara pemberian MgSO4 : 1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump ): a. Dosis awal : 4 gram (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit. b. Dosis pemeliharaan: 10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam ( 20-30 tetes per menit)
2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala: a. Dosis awal 4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara i.v. dengan kecepatan 1 gram/menit. b. Dosis pemeliharaan Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) i.m setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.
Syarat-syarat pemberian MgSO4 1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v dalam waktu 3-5 menit. 2. Refleks patella (+) kuat 3. Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit 4. Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)
Sulfas magnesikus dihentikan bila 1. Ada tanda-tanda intoksikasi 2. Setelah 24 jam pasca salin 3. Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif).
Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada 1. Edem paru 2. Gagal jantung kongestif 3. Edem anasarka
Antihipertensi diberi kan bila 1. Tekanan darah : - Sistolik > 180 mmHg - Diastolik > 110 mmHg 2. Obat-obat antihipertensi yang diberikan : - Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg i.v. pelan-pelan selama 5 menit. Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan. - Apabila hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan :
Nifedipin : 10 mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24 jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah.
Labetalol 10 mg i.v. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulangi pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pada 10 menit berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan sampai 80 mg pada 10 menit berikutnya.
Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan : Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikan mulamula 5cc i.v. perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya 5 cc i.v. selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau Martos 10. Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20% dari awal. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil.
Daftar Pustaka : 1. Chalik, T.M.A., Perdarahan pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan; dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: 2010. 2. Cunningham F. Gary, dkk. Obstetrical Hemorrhage; in: William Obstetric 24th edition chapter 41 page 780-828. US: 2014. Hasil Pembelajaran 1.
Diagnosis dini plasenta previa
2.
Faktor resiko dan resiko plasenta previa
3.
Tatalaksana plasenta previa
4.
Perlunya pemeriksaan penunjang lain dalam penentuan diagnosis
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio : 1. Subyektif
Wanita, 17 tahun dengan perdarahan pervaginam saat usia kehamilan 27-28 minggu. 2. Obyektif
Pasien tampak memegangi perut bagian bawah, keluar darah terus menerus dari daerah jalan lahir. Dari pemeriksaan fisik pasien tampak lemah, pucat, konjungtiva anemis, dari pemeriksaan obstetric didapatkan pasien hamil dan perut membesar sesuai usia kehamilan. Tinggi fundus uteri 20 cm (setinggi pusat) dan letak bagian terbesar janin disebelah kanan ibu (puka). DJJ masih terdengar. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium anemia, hasil USG plasenta terletak dibagian bawah menutupi jalan lahir. 3. Assessment
Dari pemeriksaan subjektif didapatkan keluhan perdarahan dari jalan lahir saat usia kehamilan 27-28 minggu. Maka dapat digolongkan dalam perdarahan antepartum yaitu perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Pada keadaan seperti ini, kecurigaan pertama adalah terjadinya plasenta previa karena darah yang keluar berwarna merah segar, terus menerus tanpa sebab, dan tidak nyeri, serta dari usia kehamilannya.
Plasenta previa dapat digolongkan menjadi 3, yaitu totalis (menutupi total), parsialis (menutupi sebagian), dan marginalis (letaknya dekat OUE). Karena pada kasus plasenta previa tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam vagina, maka tindakan USG yang dapat menentukan diagnosis. Diagnosis banding pada perdarahan antepartum ini adalah dengan solusio plasenta, namun pada kasus solusio plasenta, biasanya darah yang keluar berwarna merah kecoklatan dan tidak terus menerus (klinis tidak sesuai dengan jumlah keluarnya darah). Pada anamnesis pun biasanya didapatkan keluhan nyeri yang hebat pada pasien karena lepasnya plasenta sebelum waktunya dan umumnya terjadi saat usia kandungan sudah mendekati cukup bulan. Sehingga pada pasien ini diagnosis banding tersebut dapat disingkirkan. 4. Plan Diagnosis
Untuk menunjang penegakkan diagnosis lebih lanjut dikarenakan adanya kontra indikasi dilakukannya pemeriksaan dalam vagina, untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan USG. Pada pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil G1P0A0 27-28 minggu, hamil tunggal, hidup, letak sungsang, taksiran persalinan 26 April 2017, jenis kelamin perempuan, taksiran berat janin 1000 gram, letak plasenta segmen bawah, ketuban cukup, keadaan janin tidak sehat. Untuk itu harus segera dirujuk ke RS untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
Pengobatan
Pengobatan pada kasus obsgyn dengan keadaan perdarahan antepartum dan dengan kasus plasenta previa maka satu-satunya pilihan adalah terminasi kehamilan untuk menyelamatkan ibu dan janin sambil dilakukan transfusi darah segera. Pada keadaan seperti ini, ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu dengan partus spontan ataupun section caesar. Adapun dilakukannya spontan ataupun caesar melalui beberapa pertimbangan yaitu:
Apakah terjadi perdarahan atau tidak
Tingkat keparahan perdarahan.
Apakah perdarahan berhenti atau tidak
Kondisi kesehatan sang ibu dan bayi
Usia kandungan
Posisi plasenta dan bayi
Pada keadaan pasien ini sudah terjadi perdarahan yang banyak dan terus menerus, kondisi ibu lemah dan kondisi janin lemah, usia kandungan baru mau memasuki trimester tiga dan posisi bayi sungsang serta letak plasenta di segmen bawah rahim. Untuk itu, lebih baik segera dilakukan sectio caesar dibandingkan dilakukan partus spontan. Dan sebelum itu, dilakukan pematangan paru dengan kortikosteroid.
Pendidikan
Factor resiko pada diagnosis plasenta previa ini a dalah:
Pernah menjalani operasi pada rahim, misalnya kuret atau pengangkatan mioma.
Pernah mengalami plasenta previa
Pernah menjalani operasi caesar
Pernah mengalami keguguran
Merokok
Berusia 35 tahun atau lebih
Pernah melahirkan
Pernah menjalani operasi pada rahim
Menggunakan kokain
Pada pasien ini tidak ditemukan salah satu factor resiko yang menyebabkan terjadinya plasenta previa.
Sudah dijelaskan semua resiko yang terjadi sebelum dan setelah melahirkan, diantaranya adalah:
Syok hipovolemik
Tromboemboli vena, biasanya disebabkan oleh durasi rawat inap yang terlalu lama dan efek samping dari penggunaan obat antikoagulan (obat anti pembekuan darah)
Kelahiran prematur, biasanya terjadi pada ibu hamil dengan perdarahan yang tidak kunjung berhenti. Dokter mungkin akan menganjurkan prosedur caesar meski usia kandungan belum cukup
Asfiksia janin dalam kandungan
Cedera pada bayi saat lahir
Pada kasus ini, resiko yang terjadi adalah kelahiran bayi premature dengan berat bayi hanya 1000 gram, namun bayi tersebut dapat bertahan hidup selama di RS dan seharusnya dilakukan terapi dalam incubator sampai berat badannya cukup, namun karena keterbatasan biaya maka bayi dibawa pulang bersama keluarganya dan tetap disarankan untuk diberikan ASI dan dipantau terus pertumbuhan dan perkembangannya.
Konsultasi
Diberitahukan pada pasien dan keluarganya mengenai perlunya konsultasi dengan dokter spesialis kebidanan dan kandungan apabila setelah pulang terus terjadi perdarahan dari jalan lahir. Dan untuk anaknya, disarankan untuk rutin control ke spesialis anak karena kondisinya yang premature dan masih lemah.
